Эффективность галотракции в хирургии шейного отдела позвоночника

Статья посвящена применению галоаппарата при повреждениях и заболеваниях шейного отдела позвоночника. Галоаппарат применен у 70 больных. Наиболее часто он использовался при повреждениях верхнешейного отдела позвоночника - переломах зубовидного отростка, переломах дужек С2-позвонка. Анализ клинического материала показал высокую эффективность галотракции.

Галоаппарат в последние годы широко применяется в хирургии шейного отдела позвоночника. Данное устройство, по отзывам многих авторов, зарекомендовало себя как высокоэффективное средство не только для жесткой фиксации шейного отдела позвоночника, но и позволяющее манипулировать на шейном отделе, устранять деформации и дислокации шейных позвонков, при этом больной может вставать, ходить и полностью себя обслуживать.

Впервые, по данным литературы, галоаппарат был применен в 1956 г. при паралитической нестабильности шейного отдела позвоночника в качестве наружного ортеза после операции тотального шейного спондилодеза [14]. В дальнейшем его стали успешно применять при травматических повреждениях, таких как перелом атланта типа Джефферсона, перелом дужек и зубовидного отростка С2-позвонка, и, по отзывам многих авторов, он хорошо себя зарекомендовал [2, 6, 7, 9, 12]. В России данный метод лечения до сих пор не получил широкого распространения и применялся в отдельных клиниках.

Материал и методы.

В отделении патологии позвоночника ЦИТО за период с 1990 по 2000 г. галоаппарат использован у 70 больных в возрасте от 1,5 до 68 лет при различных повреждениях и заболеваниях шейного отдела позвоночника. У 14 из 70 больных имелась различная неврологическая симптоматика (геми-, тетрапарезы). Галоаппарат монтировался из деталей аппарата Илизарова. Чаще аппарат накладывался под наркозом, хотя возможно его наложение и под местной анестезией. После наложения кольца больному накладывался гипсовый корсет типа "майки", в корсет вгипсовывались 4 телескопические штанги (2 спереди и 2 сзади), которые через шарнир фиксировались к кольцу (рис. 1). Тракция проводилась постепенно в среднем на 0,5-1 см в день. Обычно в стационаре больной находился 2-3 нед, пока шел процесс репозиции или вправления, в дальнейшем больного отпускали домой и он приходил на контроль один раз в 2 нед. В 4 случаях, когда у больных наблюдалось резко выраженное вынужденное положение головы, применялись два кольца, одно фиксировалось к голове, а второе - к телескопическим штангам. Кольца соединялись между собой при помощи деротационных устройств, которые позволяли ротировать голову вправо или влево. У 4 больных мы практиковали дополнительное проведение спицы через остистый отросток С2-позвонка для более точного вправления дислокации позвонков в сагиттальной плоскости. Спица проводилась под рентгенологическим контролем.

Рис. 1. Внешний вид больного в галоаппарате.

Наиболее часто галоаппарат применялся при переломах зубовидного отростка С2-позвонка - 18 больным (табл. 1). Перелом основания (3-й тип) был диагностирован у 12 больных, перелом шейки зубовидного отростка (2-й тип) - у 6 больных. Во всех случаях перелом сопровождался трансдентальным вывихом или подвывихом атланта (в 16 случаях передним и в двух - задним). В 12 случаях галоаппарат накладывался при переломе дужек С2-позвонка. В 8 случаях линия перелома проходила через корни дужек С2-позвонка, в 4 случаях - атипично, косо через дугу и тело II шейного позвонка. В 9 случаях перелом сопровождался спондилолистезом тела позвонка кпереди.

В 3 случаях аппарат применялся при вывихах С2-позвонка, в 7 - при вывихах и подвывихах ниже С2 и в 4 - при компрессионных переломах в нижнешейном отделе позвоночника. У 3 больных галоаппарат применялся при спондилитах шейного отдела позвоночника, у 5 - при аномалиях развития шейных позвонков, в 1 случае при помощи аппарата производилась коррекция кифоза шейного отдела позвоночника, развившегося после ламинэктомии С3-С4-позвонка при нейрофиброматозе. У 1 больного галоаппарат применялся при переломе дуги атланта, переломе шейки зубовидного отростка и переломе суставного отростка С3-позвонка. У 4 пациентов при застарелой ротационной дислокации атланта накладывался галоаппарат из двух колец для коррекции резко вынужденного положения головы и устранения дислокации атланта. В 3 случаях галотракция проводилась при переломе атланта типа Джефферсона, в 1 - при транслигаментозном вывихе атланта, в 2 - при сочетании перелома дуги С1- и дужек С2-позвонков, в 1 - при компрессионном переломе С4-позвонка и переломе зубовидного отростка С2, в 2 - при эозинофильной гранулеме (С5- и С2-позвонка) и в 1 случае при спастической кривошее. При повреждениях нижнешейного отдела позвоночника галоаппарат применен у 13 больных.

Результаты и обсуждение.

Во всех случаях галоаппарат показал себя как высокоэффективное стабилизирующее устройство, позволяющее не только фиксировать шейный отдел, но и устранять различные дислокации. При переломах зубовидного отростка С2-позвонка нам во всех случаях удалось репонировать смещение зубовидного отростка С2-позвонка и удержать его до прочной консолидации. Средний срок пребывания больного в аппарате 2,5 мес, при переломе основания зубовидного отростка консолидация идет быстрее, при переломе шейки аппарат рекомендуется держать до 3 мес. После снятия аппарата необходимо ношение головодержателя из вспененного полиэтилена в течение 3-4 нед и постепенное его снятие.

При переломе дужек С2-позвонка мы также во всех случаях добились удовлетворительной репозиции костных отломков. Средний срок пребывания больных в аппарате при этом виде повреждения составил 3 мес. При атипичном переломе зубовидного отростка С2-позвонка, когда линия перелома идет косо и проходит через тело II шейного позвонка, консолидация идет быстрее.

Для иллюстрации приводим два клинических наблюдения.

Больная П., 23 лет. Попала в автоаварию. Была доставлена машиной скорой помощи в Центральную районную больницу, где диагностирован ушиб головного мозга, во время выполнения первичной хирургической обработки раны на голове у больной произошли остановка дыхания и падение артериального давления. После проведения реанимационных мероприятий были проведены рентгенограммы шейного отдела позвоночника, на которых диагностирован перелом дужек С2 и спондилоптоз С2 относительно С3 (рис. 2). Больной было наложено вытяжение шейного отдела позвоночника за скуловые дуги и после стабилизации состояния больная была переведена в ЦИТО. При поступлении у больной не было выявлено спинальной симптоматики, за исключением оживления сухожильных рефлексов. На 2-е сутки после поступления больной был наложен галоаппарат, дана тракция. В аппарате достигнуто вправление позвонков.
Через 3 мес аппарат снят. Больная 4 нед носила головодержатель из вспененного полиэтилена. На контрольных рентгенограммах - достигнуто сращение. Через 4 года на рентгенограмме шейного отдела нестабильности нет (рис. 2), имеется спонтанный передний спондилодез. Больная активна, работает, болевого синдрома нет.

Рис. 2. Травматический cпондилолистез С2, вправление в галоаппарате, спонтанный передний спондилодез.

Больная Г., 25 лет. В автоаварии за 2 мес до поступления получила травму шейного отдела позвоночника - перелом основания зубовидного отростка С2-позвонка. На первичных рентгенограммах перелом был без смещения и не был диагностирован. Больная 3 нед ходила в мягком воротнике Шанца, затем в связи с сохранением болевого синдрома в травмпункте спустя почти 2 мес были выполнены повторные рентгенограммы, на которых выявлен полный трансдентальный вывих атланта (рис. 3). При поступлении в ЦИТО органической неврологической симптоматики не выявлялось. В ортопедическом статусе отмечалось выраженное ограничение движений в шее. Больной был наложен галоаппарат с дополнительной спицей, проведенной через остистый отросток С2-позвонка. Осуществлено полное вправление вывиха (рис. 3). Через 4 мес диагностирована консолидация в правильном положении.

Рис. 3. Застарелый перелом зубовидного отростка С2. вправление в галоаппарате, сращение перелома в правильном положении.

У 2 больных при помощи галоаппарата удалось устранить подвывихи С2-позвонка, срок нахождения в аппарате составил 2,5 мес. У 1 больного вывих С2-позвонка полностью вправить не удалось, ему был произведен дополнительно задний спондилодез С2-С3 аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости.

У 3 больных аппарат успешно использован при спондилитах шейных позвонков. Фиксация проводилась в среднем 3 мес. У 2 больных при спондилите С4- и С5-позвонков образовался спондилодез. У 1 больного при дисците С4-С5 дополнительно для ускорения спондилодеза проводилась закрытая фенестрация межпозвонкового диска С4-С5, после чего сформировался костный блок С4-С5.

У 4 больных галоаппарат применялся для устранения застарелого ротационного подвывиха С1. При помощи деротационного устройства голова пациента постепенно ретировалась в сторону, противоположную от подвывиха, в сочетании с дистракцией на стороне подвывиха. За счет этого у всех больных удалось устранить ротационную дислокацию и значительно уменьшить порочное положение головы. После вправления гипсовый корсет снимался и проводилась разработка движений в шейном отделе позвоночника на раме Энгельмана, при этом за кольцо проводилось вытяжение резиновым жгутом и пациент совершал ротационные движения в течение 2-3 нед по 1 ч два раза в день. При этом достаточно эффективно увеличивался объем движений. Затем кольцо снималось и проводилась лечебная физкультура для укрепления мышц шейного отдела позвоночника. У 3 больных был диагностирован растрескивающийся перелом атланта типа Джефферсона. После наложения галоаппарата во всех случаях удалось за счет продольной тракции репонировать отломки и растянуть боковые атлантоаксиальные суставы, которые до тракции не визуализировались. Во всех случаях проводилась компьютерная томография в динамике, без снятия аппарата. Средний срок пребывания в аппарате составил 3 мес. В дальнейшем фиксация проводилась головодержателем из вспененного полиэтилена с налобным фиксатором. Консолидация наступила через 8 мес после травмы.

В одном случае галоаппарат применялся при транслигаментозном вывихе С1-позвонка, фиксация проводилась 3 мес, вывих был устранен, после снятия аппарата на функциональных снимках шейного отдела позвоночника нестабильности выявлено не было.

Хорошо зарекомендовал себя галоаппарат при сочетанном повреждении верхнешейного и нижнешейного отделов позвоночника. У 1 больного был диагностирован перелом дужек С2-позвонка и компрессионный перелом С4-позвонка. Фиксация в аппарате проводилась 3 мес с хорошим клиническим результатом. У 2 больных наблюдался сочетанный перелом дуги С1-позвонка и перелом дужек С2-позвонка. Фиксация в аппарате в течение 3,5 мес позволила добиться полной консолидации переломов в правильном положении. У 1 больного после автоаварии был диагностирован перелом трех позвонков: перелом дуги С1 перелом шейки зубовидного отростка С2-позвонка и перелом суставного отростка С3-позвонка. В галоаппарате была достигнута репозиция отломков. Фиксация проводилась 4 мес. Наступила полная консолидация без признаков нестабильности.

В одном случае у мальчика 9 лет после операции ламинэктомии на уровне С3-С4 в связи с нейрофиброматозом и наличием опухоли в позвоночном канале через 3 мес сформировался грубый кифоз 45°. Ему был наложен галоаппарат, в котором произведена коррекция кифоза на 35°. Вторым этапом проведена задняя фиксация шейного отдела по технике Люке. Галоаппарат был снят через 3 мес после операции. Кифотическая деформация при динамическом наблюдении не нарастает (рис. 4, 5).

Рис. 4. Постламинэктомический кифоз, коррекция в галоаппарате.	Рис. 5. Задняя фиксация по Люке постламинэктомического кифоза сразу после операции и через 4 мес.

В двух случаях галоаппарат успешно применялся при эозинофильной гранулеме С2- и С5-позвонка. В обоих случаях фиксация галоаппаратом проводилась 3 мес с последующей фиксацией головодержателем из вспененного полиэтилена до ее окончательной репарации. Причем при эозинофильной гранулеме С2-позвонка наступил патологический перелом и передний трансдентальный подвывих атланта, за счет галотракции его удалось устранить.

В 5 случаях галоаппарат применялся при аномалиях развития шейного отдела позвоночника. В одном случае была аплазия зубовидного отростка С2-позвонка с подвывихом атланта, после вправления подвывиха атланта был произведен окципитоспондилодез системой Люке. В 3 случаях на фоне аномалии развития имелись резко выраженные транслигаментозные подвывихи С1-позвонка, в галоаппарате проводилось их устранение, один из больных был оперирован, ему произведен окципитоспондилодез проволокой и аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. В одном случае у больной 6 лет при помощи галоаппарата производилась коррекция костной кривошеи. В аппарате голова была выведена в правильное положение с небольшой гиперкоррекцией. В аппарате больная находилась 3 мес с последующим переходом на головодержатель из вспененного полиэтилена еще на 2 мес. Получен хороший косметический результат.

В одном случае галоаппарат был наложен больной 16 лет со спастической кривошеей, однако фиксация в течение 3 мес не дала эффекта.

У 13 больных галоаппарат применялся при повреждениях нижнешейного отдела позвоночника. У 4 из них были диагностированы компрессионные переломы позвонков. При этом виде повреждений при помощи аппарата производилась достаточно сильная дистракция в течение 3 мес. При этом у всех больных отмечена репарация тела позвонка. В дальнейшем при наблюдении за этими больными выявлено отсутствие кифотической деформации и нестабильности.

При вывихах в нижнешейном отделе позвоночника (9 больных) вправление дислокации было достигнуто только в свежих случаях (3 больных), при застарелых вывихах достигнуть полного вправления не удалось. Это связано с формированием мощных рубцов в области межлозвонковых суставов, в связи с чем им выполнялись дополнительно стабилизирующие операции. При анализе клинического материала мы убедились, что при вывихах в нижнешейном отделе лучше применять открытое оперативное вмешательство, использование только галоаппарата недостаточно в связи с рецидивом вывихов и формированием кифотической деформации (табл. 2).

При работе с галоаппаратом возможны различные осложнения:
1. Пролежни в местах давления гипсового корсета (2 больных), особенно в области надплечий, для их профилактики необходимо хорошо моделировать гипсовую повязку и подкладывать в эти места больше ваты.
2. Нагноения в области внедрения стержней (3 больных). Нагноения были поверхностные, в этих случаях мы переставили нагноившийся стержень в другое место, не прекращая галотракции.
3. Соскакивание кольца от галоаппарата (9 больных) наблюдалось в основном у детей и происходило при их падении, при этом проводился повторный монтаж кольца. У взрослых при длительной фиксации появлялся люфт в области контакта с костью за счет остеолизиса от давления в месте контакта металл-кость. В связи с этим необходимо контролировать стержни и при их нестабильности подкручивать или при угрозе перфорации кости переставить в другое место.
4. При сильной тракции у 3 больных были явления плексита, а также трудности при глотании, которые были купированы за счет ослабления тракции.

Необходимо отметить, что ни одно из осложнений не повлияло на конечный результат лечения и после его выявления достаточно быстро устранялось.

Лечение повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника представляет трудную задачу. Суть лечения заключается в устранении дислокации и создании условий для стабилизации данного сегмента. Наиболее распространенным методом вправления дислокации является вытяжение за голову [1]. Оно применяется в форме форсированного вытяжения значительными грузами в течение нескольких часов или длительного вытяжения небольшими грузами в течение нескольких дней или недель [3]. Вытяжение осуществляют петлей Глиссона или применяют скелетное вытяжение [4].

Вытяжение петлей Глиссона имеет ряд существенных недостатков: больной самостоятельно, подтягиваясь руками, может ослаблять вытяжение, при длительном вытяжении могут возникать пролежни в области подбородка, описаны случаи некроза суставных поверхностей в области височно-нижнечелюстного сустава, кроме этого, больные должны длительное время сохранять вынужденное положение, испытывать трудности при приеме пищи.

Скелетное вытяжение за кости черепа стало широко применяться в нашей стране и за рубежом с 30-х годов. Существует несколько методик скелетного вытяжения: вытяжение за скуловые дуги, вытяжение за свод черепа [1]. Постепенно груз увеличивают на 1-2 кг и доводят до 8-12 кг, иногда до 20 кг. После устранения дислокации, о чем судят по динамике неврологической картины и данным рентгенографии, груз уменьшают до 2-3 кг.

При наложении скелетного вытяжения возможны осложнения, в частности развитие инфекции в области наложения дуги, внутричерепные кровотечения, а также потеря эффективности вытяжения [1, 4].

После устранения дислокации при помощи той или иной методики вытяжения шейный отдел фиксируют торакокраниальной гипсовой повязкой или головодержателем [4, 5].

В работе Р. Lenarson и соавт. [13], где проводится анализ переломов шейки зубовидного отростка С2-позвонка, показано, что у молодых пациентов при галотракции перелом срастается, у лиц старше 50 лет риск образования ложного сустава выше, поэтому им рекомендуется проводить остеосинтез зубовидного отростка компремирующим винтом.

В работе R. Hart и соавт. [11] приводятся данные о 5 пожилых больных с ложными суставами на уровне шейки зубовидного отростка, оперативное лечение им не проводилось из-за высокого риска операции. При сгибании и разгибании шейного отдела позвоночника смещение отломка зубовидного отростка было в пределах 14 мм. Неврологической симптоматики у них не выявлялось. Наблюдение за этими больными показало отсутствие нарастания симптоматики и увеличения нестабильности на уровне атлантоаксиального сегмента.

В последние годы в ряде зарубежных публикаций рекомендуется при нестабильности верхнешейного отдела при травмах и заболеваниях проводить остеосинтез винтами, проводимым под контролем ЭОП. Винты могут проводиться в зубовидный отросток при его переломах и трансартикулярно через боковой атлантоаксиальный сустав с двух сторон [8, 10]. На наш взгляд, к этим оперативным вмешательствам должны быть узкие показания и они применимы только в высокоспециализированных центрах, оснащенных хорошей аппаратурой. Галоаппарат является альтернативой данным оперативным вмешательствам, поскольку он позволяет закрыто осуществить репозицию перелома или вправление вывиха и жестко фиксировать шейный отдел, сохраняя при этом подвижность больного.

Выводы.

1. Галоаппарат является высокоэффективным ортопедическим средством, которое позволяет жестко фиксировать шейный отдел позвоночника, осуществлять закрыто манипуляции на нем. При этом сохраняется мобильность больного, он может вставать, ходить и полностью себя обслуживать.
2. Галоаппарат является методом выбора при переломах зубовидного отростка С2, переломах дужек С2 и переломе Джефферсона.
3. В аппарате легко проводятся многоплоскостная репозиция, устранение деформаций шейного отдела и отломки удерживаются до сращения без вторичного смещения.
4. При вывихах нижнешейных позвонков лучше применять открытые оперативные вмешательства с использованием металлоконструкций, Галоаппарат в этих случаях может служить как вспомогательное средство перед операцией, для фиксации шейного отдела во время операции и в качестве послеоперационной иммобилизации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бабиченко Е. И. // Руководство по нейротравматологии / Под ред. А. И. Арутюнова. - М., 1979. - С. 209-217.
2. Воронович И. Р., Николаев В. Н., Долуб О. И. // Здравоохр. Белоруссии. - 1986. - № 9. - С. 58-59.
3. Казакевич И. Е. // Ортопед, травматол. - 1986. - № 1. - С. 31-34.
4. Лившиц А. В. Хирургия спинного мозга. - М., 1990.
5. Никитин М. Н. Повреждение I-II шейных позвонков: Дис. ... д-ра мед. наук. - Новокузнецк, 1980.
6. Полляк Л. И. // Актуальные вопросы вертебрологии: Сб. науч. тр. - Новосибирск, 1988. - С. 49-53.
7. Aibi M., Etter C., Coscia M. // Spine. - 1989. - Vol. 14, N 10. - P. 1065-1069.
8. Crob D., Dvorak J. et al. // Ibid. - 1991. - Vol. 16, N 3. - p 17-24.
9. Delia Tore P., Rinihapoli E. // Int. orthop. - 1992. - Vol. 16, N 3. - P. 227-231.
10. Hanson P., Montesano P., Sharkey N., Rausohning W. // Spine. - 1991.-Vol. 16, N 10.- P. 1141-1146.
11. Hart R., Saterbak A., Rapp T., Clark Ch. // Ibid. - 2000. - Vol.25, N 11. -P. 1339-1343.
12. Jaurequi N., Lincoln T., Mubarak S., Garfin S. // Ibid. - 1993. - Vol. 18. N 14. - P. 1939-1944.
13. Lenarson P., Mostafavi H., Traynelis V., Walters B. // Ibid. - 2000. - Vol. 25, N 10. - P. 1234-1237.
14. Perry /., Nickel V. // J Bone Jt Surg. - 1959. - Vol. 41-a. - P. 37-59.

Комментарий. Представленные авторами наблюдения за больными с закрытыми нестабильными повреждениями и заболеваниями шейного отдела позвоночника (преимущественно верхнешейного отдела) с применением модифицированного ими галоаппарата с динамической тракцией шейного отдела позвоночника по оси составляют определенный интерес в проблеме лечения нестабильности самого подвижного отдела позвоночного столба.
Верхнешейные повреждения атлантоаксиального комплекса выделяются в особую группу среди всех повреждений шейного отдела, где нестабильность чревата грозными осложнениями, и в силу анатомо-топографических отличий обусловливают затруднения как в оперативном доступе в этой зоне, так и в хирургической внутренней репозиции и фиксации поврежденного отдела позвоночника. Вот почему относительно консервативный, но активно применяемый в мировой медицинской практике способ галотракции за свод черепа по оси позвоночника с динамической репозицией костных фрагментов и устранением кифотической установки, обеспечением необходимой хотя и временной внешней иммобилизации поврежденного отдела позвоночника в большинстве своем, по данным авторов, оказался методом выбора.
Повреждения атлантоаксиального комплекса не сопровождаются двигательными расстройствами, поэтому вполне оправдан относительно консервативный наружный способ динамической репозиции и иммобилизации этого двигательного сегмента с помощью галоаппарата представленной конструкции.
Полученные авторами положительные результаты лечения обусловлены грамотным выполнением внешней фиксации по оси у больных с верхнешейными повреждениями без спинальных расстройств, тогда как при нестабильных повреждениях нижнешейных позвонков с частичным неврологическим дефицитом в большинстве своем эта методика не оправдалась. Авторами совершенно четко определены соответствующие показания к применению этой методики в зависимости от характера и уровня повреждения позвоночника, сроков травмы, степени кифотической деформации и нестабильности. Применение галоаппарата предлагаемой конструкции оправдалось при заболеваниях и аномалиях позвоночника, обеспечивая временную внешнюю стабилизацию (иммобилизацию) пораженного отдела с устранением кифотической установки до момента оперативной фиксации или естественной репарации патологического процесса.
Сделанные выводы достаточно конкретны и оправданы полученными результатами лечения с помощью предложенной модификации галоаппарата. Указанные осложнения в ряде случаев неизбежны, но они не повлияли на положительный исход лечения.
Все это позволяет продолжить применение предложенной методики лечения с распространением ее в практике.
В. Г. Белов (Саратов)