Глава 8. Особенности позвоночно-спинномозговой травмы в зависимости от возраста пострадавших

ВОЗРАСТНЫЕ анатомо-физиологические особенности позвоночника и спинного мозга оказывают существенное влияние на характер травмирования, клиническое проявления травмы и выбор лечебной тактики при повреждениях позвоночника и спинного мозга. У детей и лиц пожилого возраста позвоночно-спинномозговая травма бывает реже.

Травмы позвоночника и спинного мозга у детей составляют 1-10% от всех спинальных травм. Основными причинами спинальных повреждений у детей являются ДТП (около 50%), спортивные травмы (около 20%) и падение (10-12%).

В младшем детском возрасте чаще причиной травмирования позвоночника и спинною мозга являются падение и дорожно-транспортные пешеходные происшествия (М. Hamilton, T. Myles, 1992). Несколько чаще спинальные травмы встречаются у детей с тяжелыми сочетанными травмами.

Исходя из анатомо-физиологических особенностей организма целесообразно выделять три возрастные группы больных детского и подросткового возраста с позвоночно-спинальной травмой: до 9 лет; 10-14 лет; 15-17 лет.

Наши наблюдения и литературные данные (М. Hamilton, T. Myles, 1992) свидетельствуют, что наиболее часто повреждается шейный (40%), реже грудной (30%) и поясничный отделы позвоночника.

В первой возрастной группе пострадавших (до 9 лет) чаще всего травмируется верхнешейный отдел позвоночника (60-70%).

Особенности травмы позвоночника и спинного мозга в детском возрасте определяются анатомо-физиологическими особенностями строения головы и туловища: большими размерами головы; слабостью мышц и связок шеи; диспропорцией соотношения массы и размеров головы и туловища; горизонтальной ориентацией межпозвонковых суставов; недостаточностью развития унковертебральных сочленений; повышенной подвижностью суставов головы и шеи.

Травмы позвоночника и спинного мозга у детей, по данным рентгенологических исследований, разделяются на: переломы тел, дуг позвонков, переломы со смещением, смещения тел позвонков, повреждения без рентгенологических изменений (т. е. без отражения на рентгенограмме).

Клинически повреждения разделяются на повреждения с неврологическим дефицитом и без неврологического дефицита.

Особую группу среди пострадавших детского и молодого возраста составляют больные с позвоночно-спинальной травмой без рентгенологических изменений. Чем моложе пострадавшие, тем чаще у них бывают повреждения спинного мозга, которые рентгенологически не выявляются: 42% - больные в возрасте до 9 лет, 14% - в возрасте 10-14 лет и 8%- в возрасте 15-17 лет (M.Hamilton, Т. Myles, 1992). Случаи неврологических нарушений в спинном мозге без рентгенологических изменений отмечались у 50% детей до 9 лет. Это можно объяснить горизонтальной ориентацией суставных поверхностей позвонков, слабо развитым унковертебральным сочленением, повышенной подвижностью и эластичностью суставно-мышечного и связочного аппарата в этом возрасте.

МРТ-исследования показывают морфологические изменения спинного мозга на месте травмы (разрывы, кровоизлияния и др.).

Характерно, что восстановление нарушенных функций позвонков при отсутствии визуализации на рентгенограмме происходит крайне плохо.

Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга проводится по общепринятой схеме: изучается анамнез, механогенез травмы, хирургический и неврологический осмотры, спондилография, миелография, выполняются люмбальная пункция и ликвородина-мические пробы, КТ или МРТ.

Особого внимания заслуживают повреждения верхнешейных позвонков у детей. Мы располагаем данными трех собственных наблюдений. Причины таких повреждений у наших наблюдаемых были: в одном случае ДТП и в двух - кувыркание во время занятий спортом. Клиника во всех наблюдениях характеризовалась болью в шее, ограничением подвижности головы, фиксированным наклоном головы в сторону, в одном наблюдении имело место нарастание тетрапареза.

Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотра и рентгенографии позвоночника. На боковых рентгенограммах выявляются увеличение сустава Крювелье, увеличение толщины превертебральных тканей за счет кровоизлияний и отека, деформация верхнего отдела позвоночника отражает отношение перелома со спинным мозгом.

Переломы Джефферсона у детей бывают крайне редко. Типичными являются переломы зубовидного отростка на месте слияния ядер окостенения зуба и тела аксиса - переломоэпифизиолиз (А.А. Луцик с соавт., 1998). Зубовидный отросток смещается под углом кпереди.

Лечение применяется консервативное и редко - хирургическое. Проводятся репозиция переломов и иммобилизация позвоночника. Используются седативные средства, нейропротекторы, анальгетики, препараты нормализирующие дыхание и гемодинамику. Хирургическое пособие (закрытое и открытое вправление вывихов), операции декомпрессии мозга и стабилизации позвоночника проводятся с учетом особенностей растущего организма.

Спинно-мозговая травма в пожилом и старческом возрасте встречается относительно редко. Особенностью такой травмы является то, что степень повреждения позвоночника и спинного мозга часто не соответствует силе механического воздействия. Средней силы удар или падение нередко приводят к развитию тяжелого повреждения спинного мозга. При этом тяжесть повреждения определяется не только изменениями, возникающими в момент травмы, но и вторичными нарушениями, связанными прежде всего с расстройством гемодинамики, развивающейся обычно через несколько дней после травмы. Механическое воздействие, которое у молодых людей не вызывает никаких патологических изменений позвоночного столба и спинного мозга, у лиц пожилого и старческого возраста приводит к тяжелой травматизации и инвалидизации.

У людей пожилого и старческого возраста не наблюдается такое многообразие клинических формы повреждения позвоночника, которое характерно для лиц молодого и среднего возраста, что объясняется своеобразием образа и ритма жизни, а также поведением этой категории людей. Наиболее тяжёлые повреждения в пожилом и старческом возрасте бывают преимущественно при автомобильных и железнодорожных катастрофах, падении с велосипеда, ударах головой с направлением травмирующей силы в передне-задней ориентации. Следовательно, первым обстоятельством, ограничивающим возможность возникновения многообразных клинических форм повреждений позвоночника у пожилых и старых людей, являются те условия, в которых они находятся, их поведение и образ жизни. Вторым обстоятельством, не менее важным, являются возрастные изменения, которые возникают в позвоночнике пожилого человека.

Анатомические и физиологические особенности организма пожилых людей требуют особого, своеобразного подхода к концепции диагностики и ведения спинальной травмы. Наряду с изменениями, происходящими во всех системах и органах пожилого человека, весьма значительные изменения претерпевает костная ткань и суставы. Возрастные изменения в позвоночнике характеризуются старческим остеопорозом в костных элементах позвоночника, дегенеративными процессами в межпозвонковых дисках и спондилоартрозом.

Старческий остеопороз является обязательным симптомом старения костей и встречается у всех людей старше 60-70 лет. Клинически остеопороз в области позвоночника проявляется в виде различных его деформаций. У женщин - грудным кифозом, а у мужчин с выпрямлением поясничного лордоза. Анатомической основой старческого остеопороза является прогрессирующее превращение плотного вещества кости в губчатое вследствие нарушения равновесия между остеобластическими и остеокластическими процессами. Происходит истончение и количественное уменьшение костных балок в губчатой кости. Степень истончения кортикальной кости и количественное уменьшение костных балок достигают таких пределов, что появляются целые территории лишенные костных элементов, увеличивается количество ячеек губчатого вещества и ослабляются костные силовые линии. Все эти изменения приводят к снижению прочности кости.

По мере увеличения возраста неуклонно снижается прочность тел поясничных позвонков. Исследование тел позвонков на выдерживаемую нагрузку показывает изменение их прочности.

В возрасте 1 месяц выдерживаемая нагрузка составляет 135 кг/см²; в 20 лет - 80 кг/см²; в 90 лет - 20 кг/см².

Параллельно с показателями прочности меняются показатели упругости позвонков. Упругость, измеряемая в процентах, и медленно снижается в возрасте от 20 до 50 лет, а затем до 90 лет, очень быстро, до полного исчезновения.

В возрасте 1 месяц показатель упругости равняется 64%, в 20 лет - 12-13%, в 90 лет упругость исчезает.

Все эти показатели (прочности и упругости) напрямую зависят от количества минерального вещества в единице объема. Максимальная минерализация наблюдается в возрасте 22-35 лет. По мере увеличения возраста степень минерализации неуклонно снижается: в период зрелого возраста составляет 400±8 кг/м³; во второй период зрелого возраста - 361±4 кг/м³; в пожилом возрасте - 332±9 кг/м³; в старческом возрасте - 283±13кг/м³.

Для лиц старшего возраста характерно врзникновение травматических поражений мозга и корешков на фоне остеохондроза, спондилоартроза и других дегенеративных возрастных изменений позвоночника.

Травматические костные изменения позвонков могут быть выраженными не резко. Реже бывают вывихи и переломо-вывихи, кровоизлияния в спинной мозг, чаще - разрывы связок, острая протрузия межпозвонковых дисков, клинические расстройства спинального кровообращения.

Острая компрессия спинного мозга проявляется картиной полного или частичного его поражения, либо центромедуллярным синдромом Шнейдера.

Основой возникновения синдрома Шнейдера являются (Schneider, 1973) ишемические нарушения в центральном сером веществе, явления его отека и микрогеморрагий, наступающие при пролабированиии дисков, связок или костных фрагментов в просвет спинномозгового канала. Центральная локализация расстройств кровообращения связана с передне-задним направлением травмирующих сил, вызывающих деформацию, компрессию спинного мозга, в том числе и в центральной его части. Этому способствуют возрастные изменения, приводящие к стенозу позвоночного канала.

Неврологические расстройства появляются сразу после травмы или спустя некоторое время (часы, дни). Они выражаются тетрапарезом с преобладанием нарушений в верхних конечностях. Центромедуллярный синдром чаще воз-никает при резком переразгибании шейного отдела позвоночника, когда происходит сдавление спинного мозга между связками и плоскостью тел позвонков. В результате этого поражается центральная часть спинного мозга. Нарушения в центральной части спинного мозга обусловлены тем, что одна из главных корешковых артерий спинного мозга и передняя спинальная артерия повреждаются преимущественно в месте наиболее выраженного костного изгиба во время переразгибания. При этом наблюдаются прямое повреждение передних столбов и зона центральной ишемии с перифокальным отеком, клинически обусловливает центральный спинальный синдром. Перекрестный пирамидный пучок оказывается частично сохранным при таком поражени Наиболее тяжело страдают внутренний пучки пирамидного тракта (верхние конечности). В последующем может развиться тетраплегия вследствие отека спинного мозга.

У лиц старшего возраста на фоне остеохондроза и сужения спинномозгового канала при травме с переразгибанием в шейном отделе может быть повреждение вентральной части спинного мозга в бассейне передней спинальнной артерии (А. В. Лившиц, 1990). Неврологические расстройства не резко выражены, травматические изменения позвоночника, выявляемые при помощи рентгенографии, также не выражены. Данные спондилографии, КТ и МРТ свидетельствуют о возрастных изменениях позвоночника, возможных разрывах связок, повреждении межпозвонковых дисков. Лечение прводится чаще консервативное - медикаментозная терапия и фиксация шеи воротником Шанца. Вначале улучшаются движения в нижних конечностях, функция тазовых органов, затем - в верхних конечностях.

Для защиты спинного мозга необходимо в первые 4-8 часов после травмы внутривенно вводить метилпреднизолон (солюмедрол) в дозе 30 мг на 1 кг массы (см. раздел о лечении), препараты улучшающие сердечно-сосудистую деятельность, реологические свойства крови. Хороший эффект наблюдается при внутривенном введении 15-30 мл церебролизина в 200 мл физиологического раствора в ранние сроки травмы. Обязательна профилактика тромбо-эмболических расстройств: назначают (фраксипарин по 0,3x2 раза в сутки в течении 6-7 суток, затем - тиклид или аспирин. Проводится сосудистая восстановительная терапия, массаж, ЛФК. На всех этапах обеспечивается профилактика инфекционно-воспалительных осложнений (Н. Е. Полищук и соавт., 1998).