В процессе анализа некоторых биомеханических показателей поврежденного сегмента при вправлении вывихов шейных позвонков методом Рише-Гютера возникла необходимость рассмотрения манипуляций, позволяющих устранить травматические смещения без использования боковых наклонов и ротационных движений в поврежденном отделе позвоночника.

Дальнейшие биомеханические исследования мы проводили исходя из того, что и наклон головы кпереди, и вытяжение приводят к уменьшению патологического сцепления между суставными отросткам. При сгибании головы тела позвонков поврежденного сегмента упираются друг в друга своими передними отделами, и вывихнутые суставные отростки приподнимаются из верхней позвонковой вырезки подлежащего позвонка.

Использование только наклона головы вперед в физиологических пределах не приводит к выведению суставных отростков и должно сочетаться с другими манипуляциями, позволяющими добиться вправления. Подтверждением этого может служить то, что при вправлении способом по Блинова [48] за сгибанием головы следуют манипуляции, идентичные этапам вправления вывихов по методу Рише-Гютера. Если же добиваться вправления только с помощью наклона головы кпереди, то его объем будет далеко выходить за пределы физиологической подвижности шейного отдела позвоночника, что также может приводить к нежелательным последствиям. Целью начальных этапов при вправлении вывихов методами Рише-Гютера и Блинова является уменьшение патологического сцепления между суставными отростками в поврежденном сегменте, т. е. создание благоприятного фона для осуществления последующих манипуляций. Сочетание начальных этапов указанных методов было положено в основу предлагаемого способа и позволило добиться вправления вывихов без использования максимальных величин вытяжения и наклонов, объем которых больше допустимых пределов. Кроме того, нет необходимости применения таких далеко не безопасных перемещений позвонков поврежденного сегмента, как боковые наклоны и ротационные движения. При этом применение наклона головы вперед позволило исключить возможность перевода опрокидывающегося вывиха в скользящий, что также имеет положительную роль [59].

Для изучения биомеханических особенностей предлагаемого способа нами проведена серия экспериментов, аналогичных тем, которые выполнялись при рассмотрении вправлении методом Рише-Гютера.

На рис. 2.14 все параметры позиций нормы и вывиха соответствуют таковым при вправлении сцепившегося вывиха способом Рише-Гютера (рис. 2.11 и 2.13). На примере ликвидации двустороннего сцепившегося вывиха с одинаковой степенью сцепления суставных отростков особенно хорошо видно, что вправление по предлагаемой методике не сопровождается ротационными перемещениями позвонков поврежденного сегмента, кривая угловых перемещений постоянно находится в щелевом положении (рис. 2.14, кривая угловых перемещений).

 

Рис. 2.14. Некоторые биохимические характеристики поврежденного сегмента при вправлении
двустороннего сцепившегося вывиха предлагаемым способом

 

В позиции вытяжения с наклоном головы вперед сцепившийся вывих в обоих суставах переводится в вывих с высоким стоянием суставных отростков (рис. 2.14 и 2.15.1-2.15.4), хотя в позиции сверху сохраняется прежнее соотношение суставных отростков. Если же имеется скользящий вывих, то с самого начала вправления увеличивается диаметр дурального мешка за счет перевода его в опрокидывающийся.

За счет устранения боковых наклонов и ротационных перемещений позвонка максимальная величина растяжения дурального мешка и повышение давления внутри модели гораздо меньше, чем при вправлении таких вывихов по методу Рише-Гютера (рис. 2.14, кривая давления). Так, если при вправлении по методу Рише-Гютера давление внутри модели дурального мешка возрастало до 418,25±4,3 мм вод. ст., то при вправлении предлагаемым способом эта величина составила 403,25±5,4 мл вод. ст.

 

Рис. 2.15.1. Вытяжение с наклоном головы вперед. Правый сустав. Вид сбоку	Рис. 2.15.3. Вытяжение с наклоном головы вперед. Правый сустав. Вид сзади
Рис. 2.15.2. Вытяжение с наклоном головы вперед. Левый сустав. Вид сбоку	Рис. 2.15.4. Вытяжение с наклоном головы вперед. Левый сустав. Вид сзади

Выведение головы в физиологическое положение влечет за собой уменьшение расстояния между позвонками и падение давления (рис. 2.14, кривая вертикальных перемещений и давления). С этого момента вид сверху показывает нормальное соотношение между суставными отростками, т. к. они становятся один против другого. Однако физиологическая конфигурация инстинных суставов еще не восстановлена, и они зияют (рис. 2.15.5-2.15.8 и рис. 2.14, графа "установка головы в физиологическое положение" - вид сбоку и сзади).

Рис. 2.15.5. Установка головы в физиологическое положение. Правый сустав. Вид сбоку	Рис. 2.15.7. Установка головы в физиологическое положение. Правый сустав. Вид сзади
Рис. 2.15.6. Установка головы в физиологическое положение. Левый сустав. Вид сбоку	Рис. 2.15.8. Установка головы в физиологическое положение. Левый сустав. Вид сзади

Сохранение максимального вытяжения на протяжении этого этапа вправления обязательно, так как если снизить его в момент сгибания шеи, то дальнейшие манипуляции могут привести к повторной установке суставных отростков в положение вывиха. Если же этого не произойдет, то процесс восстановления нормальной конфигурации суставов будет сопряжен с воздействием на суставные отростки значительных сил за счет трения.

Как известно, широко распространенный способ Рише-Гютера называют еще рычаговым. Вправление можно осуществлять, только упираясь в суставные отростки, а это крайне нежелательно при их повреждении в момент травмы. Предлагаемый метод вправления исключает необходимость опоры на суставные отростки, в связи с чем задние опорные комплексы вывихнутого и подлежащего позвонков не испытывают каких-либо нагрузок в процессе вправления. Это обстоятельство значительно расширяет диапазон применения способа и позволяет с его помощью устранять не только вывихи, но и переломо-вывихи, сопровождающиеся повреждением дуг позвонков.

Восстановление конгруентности суставов происходит, когда хирург, снижая усилие вытяжения до 0 кг, запрокидывает голову больного назад. Кривые, соответствующие трем изучаемым параметрам, реагируют на это возвращением в свое исходное положение (рис. 2.14, кривые угловых перемещений, линейных перемещений и давления в позиции нормы).

Таким образом, при вправлении одностороннего сцепившегося вывиха предлагаемым способом устранение ротационного смещения позвонка происходит только за счет ликвидации патологического сцепления между суставными отростками и натяжения мышечно-связочного аппарата шеи.

Репозиция двустороннего сцепившегося вывиха не сопровождается боковыми наклонами и ротационными движениями в поврежденном участке позвоночника. Уже на первом этапе вправления скользящий вывих, если таковой имеется, переводится в опрокидывающийся и оба сустава вправляются одновременно. Вытяжение в ходе вправления следует снижать только при запрокидывании головы назад.

Повреждение дуги вывихнутого позвонка не является противопоказанием для применения предлагаемого способа, так как этот способ не предусматривает опору на суставные отростки позвонков поврежденного сегмента.

В результате проведения экспериментальных исследований были получены данные, позволяющие более обоснованно судить о недостатках и преимуществах способа Рише-Гютера и предлагаемого нами способа одномоментного закрытого вправления вывихов шейных позвонков.

На рис. 2.16 дана сравнительная характеристика вправления одностороннего сцепившегося вывиха по методу Рише-Гютера и предлагаемым нами способом. Положение кривых, соответствующих трем изучаемым параметрам, показывает, что в момент вывиха линейное перемещение суставных отростков больше того, которое может регистрироваться на рентгенограммах шейного отдела позвоночника. Наибольший рост давления при вправлении способом Рише-Гютера отмечается в момент наклона головы в сторону, противоположную вывиху. Устранение ротации позвонка в процессе вправления по предлагаемой нами методике происходит не за счет насильственного поворота головы в сторону вправляемого сустава (способ Рише-Гютера), а путем ликвидации патологического сцепления между суставными отростками в поврежденном суставе и натяжения мышечно-связочного аппарата шеи.

Сравнительная характеристика одномоментного закрытого вправления двустороннего сцепившегося вывиха по методу Рише-Гютера и предлагаемым способом представлена на рис. 2.17. Экспериментальным путем было выявлено, что наиболее травматичным этапом вправления способом Рише-Гютера при устранении таких смещений является первый наклон головы в сторону условно не поврежденного сустава, т. к. он осуществляется на фоне наибольшей деформации модели дурального мешка, и опора производится на вывихнутые суставные отростки.

Репозиция двусторонних сцепившихся вывихов предлагаемым способом не сопровождается боковыми наклонами и ротационными движениями поврежденного отдела позвоночника. С самого начала вправления скользящие вывихи, при наличии таковых, переводятся в опрокидывающиеся, что уменьшает сдавление модели дурального мешка. При этом максимальное увеличение роста, давления в модели меньше, чем при вправлении способом Рише-Гютера.

Предлагаемый способ не предусматривает опору на суставные отростки позвонков поврежденного сегмента. При их переломе не является противопоказанием для его применения.