Травма спинного мозга - специализированный медицинский сайт
Специалистам
Эпидемиология и статистика тpавм позвоночника и спинного мозга
Патофизиология, патоморфология, проблемы регенерации
Классификация
Клиника
Диагностика
 · Хирургическое лечение
 · Медикаментозное лечение
 · Физиотерапия
 · Лечебная физкультура
 · Санаторно-курортное лечение
Медико-социальная экспертиза
Исследования
Справочник
Литература
Медицинским сёстрам
 
Пациентам
Книги
Статьи
FAQ по спинальной травме
Консультации
Клинические, санаторно-курортные и реабилитационные центры

Ценз избирательный
Где принимает остеопат в Санкт-Петербурге по будням?
Специалистам > Лечение и реабилитация > Хирургическое лечение

 

Повреждения позвоночника и спинного мозга.
Под ред. Н. Е. Полищука, Н. А. Коржа, В. Я. Фищенко.
Киев: "КНИГА плюс", 2001.
Часть II. Повреждения позвоночника и спинного мозга

 

Глава 13. Остеопороз позвоночника: механизмы развития, факторы риска, клиника, диагностика, профилактика и лечение

В. В. ПОВОРОЗНЮК

 

ОСТЕОПОРОЗ - наиболее распространенное системное заболевание скелета. Оно характеризуется низкой костной массой и микроструктурными повреждениями костной ткани, которые приводят к повышению хрупкости кости и, соответственно, - увеличению риска переломов (В. В. Поворознюк и др., 1995; J. A. Kanis, 1994). В последние десятилетия проблема остеопороза приобрела особенное значение вследствие двух тесно связанных демографических процессов: резкого увеличения в популяции пожилых людей и, в частности, количества женщин в постменопаузальном периоде жизни (В. В. Поворознюк, 2000; Е. П. Подрушняк, 1997; В. L. Riggs, L. J. Melton, 1986). Приблизительно у каждой третьей женщины после 65 лет случается, как минимум, один перелом костей (J. A. Kanis, 1993). Остеопоротические переломы существенно влияют на заболеваемость и смертность. Переломы бедра приводят к снижению ожидаемой средней продолжительности жизни на 12-15% (В. Lees et al., 1993). После перелома бедра около 50% пациентов не могут передвигаться без посторонней помощи, а треть теряет способность к самообслуживанию. Суммарный риск остеопоротических переломов в возрасте 50 лет составляет 39,7% для женщин и 13,1% - для мужчин (L. J. Melton, 1995). При этом риск перелома бедра равен 17,5 и 6%, позвонков - 15,6 и 5,0%, дистального отдела предплечья - 16,0 и 2,5% соответственно (J. A. Kanis, F. A. Pitf, 1992). Четырем из 10 женщин предстоит один или более остеопоротических переломов в течение жизни. Эта оценка является не совсем точной, поскольку она включает лишь диагностированные переломы позвонков, поэтому настоящий риск переломов выше. Для сравнения, риск развития других распространенных заболеваний у женщин в возрасте 50 лет составляет для рака молочной железы - 9%, сердечно-сосудистой патологии - 40% (L. J. Melton, 1995). Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что количество койко-дней в год для женщин в постменопаузальном периоде с остео-поротическими переломами проксимального отдела бедра превышает данный показатель для таких заболеваний, как рак молочной железы, острый инфаркт миокарда, хронические заболевания легких, сахарный диабет и др. Приведенные данные говорят о большой распространенности остеопороза. Вместе с тем, постарение населения, увеличение количества людей пожилого и старческого возраста, изменение способа жизни указывают на то, что социально-экономические последствия остеопороза будут возрастать. Согласно предварительным оценкам, через 50 лет общее число остеопоротических переломов бедра возрастет с 1,6 млн (сейчас) до 6 млн (J. A. Kanis, F. A. Pitf, 1992).

В последние годы увеличился перечень клинических состояний, сопровождающихся потерей костной ткани и остеопорозом, что, в первую очередь, связано с разработкой и широким внедрением в практику медицинской аппаратуры для определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Многие заболевания сопровождаются остеопорозом. В настоящее время остеопороз представляет собой гетерогенную группу состояний с различными причинами и патогенетическими механизмами, которые часто взаимосвязаны. Эта ситуация обусловила некоторые сложности при клиническом определении остеопороза и, особенно, в различии между первичным и вторичным типами заболевания. Обычно термин "первичный" применяется к тем пациентам, у которых причиной остеопороза является менопауза и старение. Инволюционный остеопороз объединяет два различных типа: постменопаузальный остеопороз, при котором причиной развития заболевания является дефицит эстрогенов, и сенильный остеопороз, при котором главной причиной развития заболевания как у мужчин, так и у женщин является старение (В. L. Riggs, L. J. Melton, 1986). Однако, во-первых, различие между этими двумя типами остеопороза до конца еще не определено, и поэтому термин не является общепринятым, а, во-вторых, сам термин "инволюция" (обратное развитие), на наш взгляд, является неправильным, так как никакого обратного развития костной ткани не наблюдается (В. В. Фролькис, В. В. Поворознюк, 1999). Костная ткань у людей пожилого и старческого возраста существенно отличается от костной ткани ребенка. Термин "вторичный" применяется ко всем пациентам с остеопорозом, вызванным иными, чем менопауза и старение, факторами.

До настоящего времени вторичные формы остеопороза настолько многочисленны, что классификация их затруднена и до некоторой степени является произвольной. Обычно эти состояния классифицируются в соответствии с причиной и названием болезни, фактором или видом медикаментозной терапии, приводящими к снижению костной массы (табл. 13.1). Вместе с тем, часто эти состояния представляют собой факторы, которые ухудшают течение первичного остеопороза в большей степени, чем являются непосредственной причиной заболевания. При этом, некоторые состояния могут подходить под более чем одну классификационную рубрику. Кроме того, состояния, в которых клинические характеристики полностью различаются, могут быть включены в одну классификационную рубрику.

 

Таблица 13.1. Причины вторичного остеопороза

Вызванный приемом лекарственных препаратов

  • Глюкокортикоиды
  • Гепарин
  • Антикоагулянты для перорального приема
  • Гормоны щитовидной железы
  • Метотрексат
  • Литий
  • Алюминийсодержащие антациды

Эндокринные нарушения

  • Гипертиреоз
  • Гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко-Кушинга)
  • Сахарный диабет (инсулинзависимый I типа)
  • Гипогонадизм

Заболевания крови

  • Лейкоз
  • Лимфомы
  • Системный мастоцитоз
  • Миеломная болезнь
  • Талассемия
  • Анемии
  • Болезнь Гоше

Заболевания органов пищеварения

  • Гастрэктомия
    Воспалительные заболевания кишечника
  • Синдром мальабсорбции

Заболевания соединительной ткани

  • Несовершенный остеогенез
  • Синдром Элерса-Данлоса
  • Синдром Марфана
  • Ревматоидный артрит
  • Системная красная волчанка

Заболевания почек

  • Хроническая почечная недостаточность
  • Почечный канальцевый ацидоз

Разное

  • Беременность и лактация
  • Иммобилизация
  • Злоупотребление алкоголем
  • Анорексия
  • Гиперфосфатемия
  • Злокачественные новообразования
  • Кадмиевая интоксикация

 

Физиология костной ткани и механизмы развития инволюционного остеопороза

 

Костная ткань состоит из органического и неорганического компонентов (П. А. Ревелл, 1993). Органический компонент (остеоид) включает в себя коллагеновую матрицу и неколлагеновые белки. Коллаген I типа, основная часть остеоида, составляет более чем 95% его общего объема. Среди неколлагеновых белков наиболее часто встречаются остеокальцин, остеонектин, остеопонтин, сиалопротеин. Неорганическим компонентом является гидроксилапатит, первоначально осаждающийся на органической матрице в виде солей фосфата кальция (Са[Са3(РО4)2]3(ОН)2), преобразующихся затем в кристаллы апатита. Различные количества других ионов, таких как карбонат, магний, натрий, кальций и фтор, также обнаружены в костной ткани и, вероятно, они играют важную структурную и метаболическую роль. Минеральный компонент определяется как в компактной, так и в трабекулярной (губчатой) костной ткани. Он обеспечивает целостность костной ткани при механическом напряжении и остается метаболически устойчивым в нормальных условиях. Клеточный состав костной ткани включает в себя остеобласты, ос-теоциты и остеокласты. Остеокласты -многоядерные клетки, образующиеся из моноцитов крови, присоединяются к поверхности костной ткани гофрированной оболочкой (щеточной каймой) и принимают участие в ее резорбции путем выделения двух типов секрета (ионов Н+ и протеолитических ферментов, в основном катепсина и коллагеназы, разрушающих кость) (S. Boonen et al., 1996). Остеобласты продуцируют остеоид, который в дальнейшем минерализуется.

На резорбцию кости влияют три основных гормона - паратиреоидный гормон, 1,25(OH)2D3 - метаболит витамина D (кальцитриол) и кальцитонин; первые два - увеличивают, последний - уменьшает резорбцию (Н. Fleish, 1995). Кроме того, эстрогены у женщин и тестостерон у мужчин снижают резорбцию костной ткани путем уменьшения образования моноцитами интерлейкинов 1 и 6 (IL-1 и IL-6). Менопауза и овариоэктомия, как и орхиэктомия, увеличивают резорбцию кости, так как при этих состояниях повышается количество IL-1 и IL-6.

Костная ткань in vivo (при жизни) никогда не пребывает в метаболическом покое. Ее матрица и минеральные резервы постоянно перестраиваются по линиям механического напряжения. Структурная целостность скелета поддерживается непрерывным процессом перестройки (ремоделирования) костной ткани, происходящим в участках кости, известных под названием "единиц ремоделирования", количество которых одномоментно достигает 1 млн (D. W. Dempster, 1995). У здоровых молодых людей скорость обмена (ремоделирования) костной ткани в единицах ремоделирования остается постоянной: количество костной ткани, резорбируемой остеокластами, почти соответствует количеству костной ткани, образованной остеобластами.

Скорость ремоделирования костной ткани составляет 2-10% в год. Ее увеличивают паратиреоидный гормон, тироксин, гормон роста и кальцитриол, уменьшают кальцитонин, эстрогены (Н. Fleish, 1995). Она также стимулируется микропереломами и механическими нагрузками. Губчатая кость, составляющая приблизительно 20% скелетной массы, ремоделируется на 80%, а компактная костная ткань, составляющая 80% скелета, ремоделируется только на 20% (R. M. Buckle, 1989). В связи с этим становится очевидным, почему остеопороз, при котором наблюдается дисбаланс ремоделирования, возникает в первую очередь и преимущественно в губчатой костной ткани (М. Y. Soda et al., 1993). Позвоночник является чрезвычайно активной в метаболическом отношении составной частью скелета. Поэтому любой дисбаланс метаболических процессов в костной ткани в первую очередь будет проявляться в трабекулярной кости в целом и в позвоночнике, в частности (R. Null, G. Martini, 1993). Его позвонки содержат много губчатой костной ткани - 50% трабекулярной и 50% кортикальной. Для сравнения, проксимальная часть бедренной кости содержит лишь 30% губчатой костной ткани. Губчатая кость содержит в 20 раз больше единиц ремоделирования на единицу объема, а количество таких единиц ремоделирования, активизирующихся в ней за 1 ч, почти в 8 раз больше, чем в кортикальной (табл. 13.2).

 

Таблица 13.2. Различия в ремоделировании кортикальной и трабекулярной костных тканей
Показатель
Кортикальная кость
Губчатая кость
Количество единиц ремоделирования в 1 мм3 костной ткани
Количество единиц ремоделирования во всем скелете
Количество единиц ремоделирования, которые активизируются каждый час
Обновление костной ткани, % за год
0,2
0,3x105
100
3-4
4,0
1,4x105
760
25

 

Концентрация кальция в сыворотке крови человека держится на постоянном уровне (2,25-2,75 ммоль/л) и тщательно регулируется (дневные колебания до 4%). Внеклеточный ионизированный кальций (меньше 1% общего содержания кальция в организме) - метаболически активная фракция. Он необходим для обеспечения жизненно важных процессов, включающих ферментативные реакции, функционирование митохондрий и клеточных мембран, межклеточную связь, нейронную передачу, сократительную способность миокарда, мышечное сокращение, свертываемость крови и др. Эндокринная система удерживает концентрацию ионизированного кальция в сыворотке крови в пределах очень узкого физиологического диапазона. Уровень ионизированного кальция и, следовательно, кальция сыворотки крови, зависит от взаимодействия процессов, протекающих в кишечнике, почках и скелете, и контролируется тремя гормонами - паратиреоидным, кальцитриолом и кальцитонином (Н. Fleish, 1995; J.C.Gallagher, 1995; С. Hassager et al., 1989). Наиболее важен паратиреоидный гормон, который быстро (время действия - минуты) повышает уровень кальция, влияя на все три органа - "мишени". Таким образом, он увеличивает костную резорбцию, абсорбцию кальция в кишечнике и почечную канальцевую реабсорбцию кальция.

Кальцитриол повышает поглощение кальция в кишечнике и резорбцию кости (Н. Orimo et al., 1994). Выделение данного гормона обусловливает низкий уровень кальция в сыворотке крови, однако, в отличие от паратиреоидного гормона, кальцитриол действует более медленно (от нескольких часов до дней). Метаболиты витамина D также необходимы для нормальной минерализации кости. При увеличении уровня кальция в крови быстро активизируется выделение кальцитонина, уменьшающего активность остеокластов и предотвращающего дальнейшее разрушение костной ткани. Ввиду того, что 99% кальция находится в скелете, костная ткань является основным депо данного иона. В случае кальциевого дефицита гомеостатические механизмы будут работать в ущерб кости для нормализации уровня кальция в сыворотке крови.

На основании изучения клинических особенностей, гормональных изменений и взаимосвязи инволюционного остеопороза с возрастом и менопаузой Riggs и Melton (В. L. Riggs, L. J. Ill Melton, 1986) выделили два различных типа заболевания, что оказалось необходимым для изучения механизмов развития и дифференцированного подхода к его профилактике и лечению (табл. 13.3).

 

Таблица 13.3. Характеристика двух типов инволюционного остеопороза
Показатель
Тип I
Тип II
Возраст, (лет)
51-75
>70
Частота по полу (М : Ж)
1 :6
1 :2
Тип костной ткани Преимущественно трабекулярная Трабекулярная и кортикальная
Скорость потери костной ткани Высокая Невысокая
Типичная локализация и характер переломов Тела позвонков (компрессионные) и дистальный отдел лучевой кости Тела позвонков (множественные клиновидные) и бедро
Концентрация паратиреоидного гормона в сыворотке крови Снижена Повышена
Абсорбция кальция Снижена Снижена
Активность метаболитов витамина D Вторично снижена Первично снижена
Основные причины Факторы, обусловленные менопаузой Факторы, обусловленные старением

 

Сразу же после наступления менопаузы (естественной или хирургической) в результате снижения уровня эстрогенов и увеличения количества IL-1 и IL-6 наблюдается нарушение равновесия в процессе перестройки костной ткани (J. A. Kanis, 1994). Формирование остеокластами более глубоких резорбтивных гаушиповых лакун наряду с увеличением числа активных единиц ремоделирования приводит к потере костной ткани. Известно, что один остеокласт разрушает столько костной ткани, сколько ее образуют 100 остеобластов, а для заполнения и минерализации резорбтивных лакун, образованных остеокластами в течение 10 суток, требуется 80 суток (В. В. Поворознюк, 1996; Ю. Франке, Г. Рунге, 1995; Н. Fleish, 1995). Повышение активности остеокластов при эстрогендефицитных состояниях способствует тому, что резорбция кости идет быстрее, чем ее формирование. Быстрая потеря костной ткани (более 3% ежедневно) приводит к выраженному отрицательному костному балансу, способствует истончению и перфорации трабекулярных пластинок, нарушению их взаимосвязи, что существенно ухудшает качество костной ткани, снижает ее прочностные характеристики. Дефицит эстрогенов обусловливает снижение уровня кальцитонина, приводит к уменьшению образования кальцитриола в почках, ухудшению абсорбции кальция в кишечнике (F. Albright, P. H. Smith, A. M. Richardson, 1941).

Дополнительными факторами, способствующими развитию постменопаузаль-ного остеопороза, является увеличение количества цитокинов (IL-6, IL,-1), факторов роста (IGF-I, IGF-II, TGF-J3) и др. У женщин с постменопаузальным остео-порозом снижается интенсивность синтеза кальцитриола, так как эстрогены определяют активность 1а-гидроксилазы - фермента, превращающего в почках 25-гидроксихолекальциферол ([25(OH)D3], кальцидиол) в самую активную форму витамина D3 - 1,25-гидроксихолекальциферол (1,25(OH)2D3, кальцитриол). Таким образом, дефицит эстрогенов в постменопаузальном периоде нарушает баланс между уровнем кальция в сыворотке крови, паратиреоидным гормоном, кальцитриолом и кальцитонином, что наряду с повышением темпа резорбции костной ткани приводит к возникновению пост-менопаузального остеопороза (П. А. Ревелл, 1993; В. L. Riggs, L. J. Melton III., 1995).

Основными причинами сенильного остеопороза у мужчин и женщин являются, во-первых, снижение с возрастом активности остеобластов, что способствует ухудшению формирования костной ткани (В. L. Riggs, L. J. Melton III., 1986), во-вторых, уменьшение абсорбции кальция в кишечнике вследствие снижения употребления витамина D и последующего его превращения в коже (В. Dawson-Hughes, 1991). Снижение содержания кальция в фактическом рационе питания также способствует снижению абсорбции и его уровня в крови (R. Р. Неапеу, 1991). При остеопорозе II типа отмечается недостаточное усвоение кальция, играющее, по-видимому, наиболее важную роль в патогенезе заболевания. Мальабсорбции кальция способствует дефицит витамина D, связанный с пониженным поступлением его с пищей и уменьшением синтеза в коже.

Однако наибольшее значение в патогенезе заболевания имеет дефицит активных метаболитов витамина D в крови и костях. Концентрация кальцитриола в крови определяется скоростью его образования и снижается с возрастом из-за инволюционных изменений в почках и уменьшения активности фермента 1а-гидроксилазы (В. L. Riggs, L. J. Melton III, 1995). Данный фермент находится под влиянием многих регулирующих факторов, главный из которых - паратиреоидный гормон. В свою очередь, одной из важнейших физиологических функций кальцитриола является контроль секреции и синтеза данного гормона. Секреция паратиреоидного гормона увеличивается при низком уровне кальция в крови (вторичный сенильный гиперпаратиреоз) и снижается при повышении уровня кальцитриола, рецепторы которого расположены в клетках паращито-видных желез. Существенная роль в патогенезе сенильного остеопороза отводится дефициту рецепторов 1,25(OH)2D3 в желудочно-кишечном тракте и костной ткани, а также выраженной пролиферации паратиреоидных клеток (S. Вооnen et al., 1996). Все вышеизложенные факторы объясняют, почему сенильный гиперпаратиреоз рассматривается как стержневой механизм патогенеза данного типа остеопороза (J. A. Kanis, 1994; S. Boonen et al., 1996).

Увеличение порозности компактной кости при II типе остеопороза и уменьшение регенерации микропереломов вследствие снижения активности остеобластов приводят к повышенной склонности к переломам (В. В. Поворознюк и др., 1995; В. L. Riggs, L. J. Melton III, 1986). Дефицит эстрогенов и активных метаболитов витамина D способствует уменьшению минеральной плотности костной ткани, мышечной слабости, нарушениям нервно-мышечной координации, что может быть объяснением повышения частоты падений у пожилых и старых людей, ослабления защитных механизмов при травмах (D. Т. Felson et al., 1993; В. L. Riggs, L. J. Melton III, 1995).

 

Костная ткань у людей разного возраста и пола

 

Максимальное количество костной массы, достигаемое человеком в течение первых двух десятилетий жизни,- важная детерминанта структурно-функционального состояния костной системы у людей старших возрастных групп, развития инволюционного остеопоро-за (постменопаузального и сенильного) и его осложнений. Проведенный, по данным ультразвуковой денситометрии, анализ структурно-функционального состояния костной ткани у детей и подростков показал отсутствие половых различий в показателях широкополосного ослабления ультразвука (ШОУ), индекса плотности (ИП) костной ткани во всех возрастных группах. Девочки имели достоверно более высокую скорость распространения ультразвука (СРУ) в возрастных группах 13, 14 и 15 лет.

Основное увеличение костной массы, ее плотности и прочности наблюдалось у девочек и мальчиков в период от 10 до 14 лет, о чем свидетельствуют графики зависимости СРУ, ШОУ, ИП от возраста (рис. 13.1). За этот период показатель ШОУ увеличился на 20,4% у девочек и на 13,5% у мальчиков, ИП - на 28,9% и 24,1% соответственно. За период от 14 до 16 лет наблюдали несущественный прирост СРУ, ШОУ и ИП, после чего наступал период относительной их стабилизации. Положительная динамика показателей, которые характеризуют структурно-функциональное состояние костной системы в период полового созревания, свидетельствует о том, что основные профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития "будущего" остеопороза, необходимо проводить в возрасте от 10 до 14 лет.

Рис. 13.1. Структурно-функциональное состояние костной ткани
Рис. 13.1. Структурно-функциональное состояние костной ткани у детей и подростков в зависимости от возраста и пола.
Примечания: р < 0, 05; ** р < 0 < 01; *** р < 0,001 в сравнении с 10-летними мальчиками и девочками

Выявлена тесная взаимосвязь между показателями широкополосного ослабления ультразвука, ИП костной ткани и ростом обследованных (рис. 13.2). Изменение в росте на 36,1% определяет вариабельность показателя ШОУ и на 33,2% - вариабельность показателя ИП у детей и подростков.

Рис. 13.2. Взаимосвязь между индексом прочности костной ткани и ростом обследованных
Рис. 13.2. Взаимосвязь между индексом прочности костной ткани и ростом обследованных
(у = 0,69 х - 19,6; г = 0,58; R2= 33,2; р < 0,001)

Результаты проведенного изучения минеральной плотности костной ткани случайной выборки людей в возрасте 25-89 лет с использованием метода однофотонной абсорбционной денситометрии показали, что минеральная плотность компактной костной ткани (ККТ) у женщин начинает достоверно снижаться после 55 лет, у мужчин - после 70 (V. V. Povoroznyuk, 1997). Минеральная плотность губчатой костной ткани (ГКТ) у женщин начинает уменьшаться уже после 45 лет, что обусловлено уменьшением продукции эстрогенов яичниками в перименопаузальном и постменопаузальном периодах. У мужчин можно выделить два возрастных периода, в которых отмечается снижение минеральной плотности ГКТ: после 45 и после 70 лет.

За период от 30 до 80 лет минеральная плотность костной ткани, по данным наших исследований, снизилась у женщин на 33%, у мужчин - на 25% (V. V. Роvoroznyuk, 1997). Уменьшение этого показателя приводит к увеличению риска переломов и их количества. Исследование минеральной плотности костной ткани случайной выборки людей показало, что до 49 лет риск переломов имеют 2,2% мужчин и 6,1% женщин. У женщин после 55 лет риск переломов каждые пять лет значительно увеличивается и составляет в возрасте 70-74 года - 59%; 75-79 лет - 67%; 80-84 года - 96% (рис. 13.3). У мужчин риск переломов существенно увеличивается в возрасте 65-69 лет - до 9%. После 70 лет этот показатель достигает 11% у мужчин и 77% у женщин.

Рис. 13.3. Минеральная плотность костной ткани и риск переломов у женщин Украины в зависимости от возраста
Рис. 13.3. Минеральная плотность костной ткани и риск переломов у женщин Украины в зависимости от возраста

С использованием метода ультразвуковой денситометрии (В. В. Поворознюк, 1997, 2000; V. V. Povoroznyuk, 1997) изучено структурно-функциональное состояние костной ткани у взрослого населения Украины в зависимости от возраста и пола (рис. 13.4). Так, по данным ультразвуковой денситометрии, индекс прочности костной ткани за период от 20 до 89 лет снизился на 37% у женщин и на 26% - у мужчин. У женщин выделено три фазы потери костной ткани: доменопаузальная (до 50 лет), характеризующаяся незначительной потерей; постменопаузальная (до 69 лет) - с ускоренной потерей и сенильная (после 70 лет), для которой характерна медленная потеря костной ткани.

Рис. 13.4. Индекс прочности костной ткани у населения Украины
Рис. 13.4. Индекс прочности костной ткани у населения Украины в зависимости от возраста: > 89% - норма; 67-89% остеопения; < 67% - остеопороз.
Примечания: р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001 в сравнении с возрастной группой 35-39 лет;
# р < 0,05; # # р < 0,01; # # # р < 0,001 в сравнении с женщинами

 

Факторы риска и распространенность остеопороза

 

Известно, что некоторые люди имеют большую вероятность развития остеопороза. Факторы, увеличивающие вероятность развития остеопороза, называют "факторами риска". Определены следующие факторы риска (В. В. Поворознюк, 1998; R. Lindsay, 1992):

  • Женский пол.
  • Пожилой и старческий возраст.
  • Европеоидная или монголоидная раса.
  • Наличие остеопороза и остеопороти-ческих переломов у родителей.
  • Конституционный тип (снижение массы тела - индекс массы тела < 19 усл. ед.*).
  • Ранняя менопауза (до 44 лет).
  • Патология становления овариоменструальной функции.
  • Анорексия или булимия.
  • Низкое содержание кальция в рационе.
  • Использование некоторых лекарственных средств типа кортикостероидов, гепарина, антиконвульсантов и др.
  • Гипогонадизм у мужчин.
  • Малоактивный образ жизни.
  • Курение.
  • Чрезмерное употребление алкоголя.
    * Индекс массы тела (ИМТ) определяется по формуле: ИМТ = вес в кг/рост в м2.

С возрастом снижаются минеральная насыщенность и плотность костной ткани, ультразвуковые параметры, которые характеризуют ее эластичность и прочность; соответственно увеличивается доля больных с остеопорозом как среди мужского, так и среди женского населения (рис. 13.5, 13.6). По результатам наших исследований структурно-функционального состояния костной ткани у 1840 человек в возрасте 20-89 лет остеопороз был выявлен у 13% женщин и 3% мужчин в возрастной группе 50-59 лет, соответственно у 25% и 10% - в группе 60-69 лет, у 50% и 22% - в группе 70-79 лет, у 53% и 20% - в группе 80-89 лет.

Рис. 13.5. Частота остеопороза, остеопений в зависимости от возраста у мужского населения Украины Рис. 13.6. Частота остеопороза, остеопений в зависимости от возраста у женского населения Украины
Рис. 13.5. Частота остеопороза, остеопений в зависимости от возраста у мужского населения Украины
Рис. 13.6. Частота остеопороза, остеопений в зависимости от возраста у женского населения Украины

Выявлены возрастные особенности при проведении статистической обработки данных об остеопоротических переломах у жителей Львовской области и г. Керчь (В. В. Поворознюк, 1997). Основные остеопоротические переломы - перелом Коллиса, компрессионный перелом тел позвонков, перелом бедра (В. L. Riggs, L. J. Melton III, 1986; V. V. Povoroznyuk et al., 2000). Позвоночные переломы возникают без видимой травмы и в более поздний период жизни. Перелом бедра - наиболее серьезный тип остеопоротического перелома обычно происходит у старых людей после падения (J. A. Kanis, 1994; V. V. Povoroznyuk, Т. М. Pidlesetsky, V. V. Bezrukov, 1997).

Проанализированы статистические данные о разных переломах среди населения г. Керчь за 1993-95 гг. Для определения ежегодной частоты переломов их показатели соотносились с количественным составом населения соответствующих возрастных групп мужчин и женщин в вышеуказанные годы. С возрастом увеличивалась частота переломов Коллиса только у женщин, достигая максимальных значений в 1993-94 гг. для возрастной группы 60-69 лет, в 1995 г. - для возрастной группы 80 лет и старше. Наиболее высокая частота переломов бедра как у мужчин, так и у женщин отмечена в возрастных группах 70-79 лет, 80 лет и старше. У женщин перелом лучевой кости наблюдался чаще, чем у мужчин во всех возрастных группах. Наиболее существенные отличия указаны для возраста 60-69 лет в 1993 г. (соотношение количества переломов у женщин и у мужчин составляло 5,1:1) и для возраста 70-79 лет - в 1995 г. (9,5:1 соответственно). У женщин с возрастом увеличивалось количество переломов Коллиса (на 100 000 человек), достигая максимальных значений в возрастной группе 70-79 лет. Показатель количества переломов бедра среди женщин старших возрастных групп был значительно выше, чем для возраста 40-49 лет; для 70-79 лет - в 19 раз; для 80-89 лет -в 47 раз (данные 1995 г., Керчь), рис. 13.7.

Рис. 13.7. Частота остеопоротических переломов среди городского населения (на 100 000 жителей) в зависимости от возраста и пола
Рис. 13.7. Частота остеопоротических переломов среди городского населения (на 100 000 жителей) в зависимости от возраста и пола

В определении распространенности остеопоротических переломов тел позвонков существуют некоторые трудности, так как в большинстве случаев их симптоматика незначительна, а массовые скрининговые исследования, позволяющие выявить эти переломы, достаточно дороги и сложны в организации (В. В. Поворознюк, А. В. Макогончук, Е. В. Бондаренко, 2000). Остеопоротические переломы тел позвонков вследствие более интенсивной потери губчатой костной ткани аксиального (осевого) скелета часто возникают в работоспособном возрасте, что, вне сомнения, имеет большое социальное значение. Последние клинические исследования показали, что у женщин после 60 лет с увеличением возраста на 10 лет риск переломов тел позвонков возрастает на 94% (L. J. Melton et al, 1989).

Ежегодно в США отмечается более 500 тыс. переломов позвоночника вследствие остеопороза (J. M. Wenderlein, К. Eissfeldt, F. НеЬет, Е. Dannert, 1995). В Западной Европе регистрируется 270 тыс. клинически диагностированных переломов тел позвонков (J. P. Devogelaer et al.,1996), из которых около 70 тыс. приходятся на Великобританию. По данным Европейского исследования спинального остеопороза, общая распространенность остеопоротических деформаций тел позвонков среди жителей западноевропейских стран составляет около 12% (В. Ettinger, Н. К. Genant, С. Е. Сапп, 1987). За последние десятилетия частота переломов позвоночника возросла (G. Кгаsomski, 1995). Например, в Великобритании и странах Скандинавии она увеличилась за последние 30 лет в 3-4 раза (R. Null, G. Martini, 1993). Никаких убедительных объяснений этому не приводится. Вместе с тем ясно, что причины увеличения частоты переломов, не связанные с постарением, еще более ухудшат общую картину по сравнению с прогнозами.

До недавнего времени считалось, что соотношение мужчин и женщин, у которых наблюдались остеопоротические переломы позвоночника, составляло 1:5 (С. Ribot, J. M. Pouilles, 1993). Согласно данным последних исследований, это соотношение составляет 1:2 или даже практически одинаково; оно увеличивается с возрастом, причем с более резким подъемом у женщин (D. Felsenberg et al., 1998; Т. W. O'Neill et al., 1996).

У женщин незначительная потеря костной ткани происходит еще до наступления менопаузы, усиливается в периоде пери- и постменопаузы (С. Slemenda et al., 1996). Некоторые исследователи (J. M. Pouilles, F. Tremollieres, C. Ribol, 1993) указывают на то, что наиболее интенсивная потеря плотности костной ткани происходит в поясничном отделе позвоночника. Они же отмечают неодинаковую потерю костной ткани в различных отделах скелета у одной трети женщин в постменопаузальном периоде. Остеопороз возникает в первые 3 года (J. M. Pouilles, F. Tremollieres, С Ribol, 1993), 4-5 лет (G. Krasomski, 1995), до 10 лет (M. Y. Soda et al, 1993) постменопаузы, начинаясь в менопаузе (R. Null, G. Martini, 1993; J. M. Pouilles, F. Tremollieres, C. Ribol, 1993). Другие авторы считают, что клиническая картина ос-теопороза нарастает через 15 и более лет постменопаузального периода (J. M. Wen-derlein, К. Eissfeldt, F. НеЬет, Е. Dannert, 1995). Отмечается общее снижение толщины тел позвонков, особенно их переднего края, которое нарастает с возрастом и более выражено у "постменопаузальных" женщин по сравнению с "пременопаузальными" (D. Diacinti el al., 1995).

 

Клиника остеопороза позвоночника

 

Главное, что отличает остеопороз от других заболеваний опорно-двигательного аппарата, - почти полное отсутствие клинических проявлений, вплоть до возникновения перелома. Классическим примером является перелом шейки бедра. Клиника вертебрального остеопороза и его осложнений имеет в этом плане свои особенности, поскольку постепенно нарастающие деформации позвонков, как правило, сопровождаются определенной клинической симптоматикой. Переломы конечностей являются достоверными, независимыми предикторами будущих переломов позвонков (R. D. Wasnich, 1996). Вертебральные переломы возникают в возрасте 67±7 лет (С. Ribot, J. M. Pouilles, 1993). Обычно выделяют две формы течения остеопороза в начальной стадии: острая и медленная.

Острое начало обусловлено компрессионным переломом тела позвонка, что сопровождается резко выраженным болевым синдромом. Локализация и иррадиация боли зависит от уровня повреждения. При переломах грудных позвонков возникает необходимость в дифференциальной диагностике с инфарктом миокарда, стенокардией и острым плевритом. Деформации поясничных позвонков сопровождаются болью в месте поражения и соответствующей неврологической симптоматикой. Забрюшинная гематома, которая всегда сопровождает переломы тел позвонков, может стать причиной возникновения симптомов патологии желудочно-кишечного тракта, вплоть до признаков "острого живота" (A. R. Lyons, 1998). Очень часто остеопоротический перелом тела позвонка симулирует обострение остеохондроза, а именно острую протрузию межпозвоночного диска. В дифференциальной диагностике помогает обычная пальпация: при остеопоротическом переломе боль возникает при нажиме на остистые отростки, в то время как для обострения остеохондроза позвоночника более характерна болезненность в паравертебральных точках. Кроме того, при спинальном остеопорозе, в отличие от остеохондроза, неврологические симптомы редко наблюдаются продолжительное время. Обычно боль, возникшая в результате перелома, уменьшается и часто совсем исчезает в течение 4-6 недель, хотя деформация пораженного позвонка остается. Если интенсивность боли остается высокой и в дальнейшем, надлежит искать иную причину (метастазы, множественную миелому и т. п.) (М. Kleerekoper, L. V. Avioli, 1993). Вместе с тем, по мнению P. D. Ross и соавт. (P. D. Ross, J. W. Davis, R. S. Epstain, R. D. Wasnich, 1994), нарастание боли вдоль позвоночника при наличии переломов в телах позвонков свидетельствует о возможных переломах в дальнейшем, а не является следствием предыдущих переломов.

В анамнезе причиной резкой боли при остеопорозе может быть кашель, напряжение при подъеме относительно небольших грузов. Только 50 % остеопоротических переломов связывают с падением. Как правило, это падения с высоты собственного роста, что считается критерием так называемого низкоэнергетического перелома (М. Kleerekoper, L. V. Avioli, 1993).

Для медленного начала характерны постоянные тупые боли в спине, которые усиливаются в сидячем положении, при переходе из горизонтального положения в вертикальное, при незначительной нагрузке по оси позвоночника (постукивание по пяткам, ношение зимней одежды).

Болезни и синдромы, с которыми необходимо дифференцировать остеопоротические боли в позвоночнике, представлены в табл. 13.4.


Таблица 13.4. Возможные причины возникновения болей в спине
Хроническая неспецифическая боль Хроническое напряжение мягких тканей.
Дистрофически-деструктивные изменения межпозвонковых дисков.
Дистрофически-деструктивные изменения межпозвонковых суставов.
Структурные нарушения в костях Спондилолиз (дефект в межсуставной части дужки позвонка в виде одно- или двусторонней щели) со спондилолистезом или без него (смещение тела одного позвонка относительно тела соседнего позвонка); обычно врожденный, но может быть приобретенным в результате патологического перелома.
Метаболические болезни костей (не опухолевые) Болезнь Педжета.
Остеомаляция.
Первичный гиперпаратиреоз.
Другие (редко).
Первичные или вторичные опухоли Метастазы опухолей (в частности, молочных желез, предстательной железы, легких, щитовидной железы).
Миеломная болезнь.
Другие гематологические опухоли (лимфома, лейкемия).
Первичная костная неоплазия.
Гуморальные эффекты опухолей костей.
Инфекции кости или мягких тканей позвоночника Дисцит.
Остеомиелит.
Эпидуральный абсцесс.
Паравертебральные инфекции.
Неинфекционные воспалительные заболевания Анкилозирующий спондилоартрит, псориатический спондилит и т. д.
Ревматоидный дисцит.
Арахноидит (после перенесенного миелита или после операции).
Боль, возникающая вследствие патологии бедра Остеоартроз.
Ревматоидный артрит.
Асептический некроз.
Инфекции.
Боль, возникающая вследствие патологии органов и тканей брюшной полости или забрюшинного пространства Аневризма аорты.
Патология почек, мочеточников или мочевого пузыря.
Патология поджелудочной железы.
Патология селезенки.
Язвенная болезнь.
Гинекологическая патология.
Ретроперитонеальная опухоль.
Смешанные болезни позвоночника
Спинальный стеноз с перемежающейся хромотой.
Болезнь Шейерманна-Мау.
Спондилоэпифизарная дисплазия

 

При спинальном остеопорозе боль является ведущим симптомом, что в значительной мере нарушает трудоспособность и ухудшает качество жизни. По данным литературы, существует большая вариабельность в восприятии боли пациентами с различными количеством и степенью выраженности остеопоротических деформаций. В настоящее время большинство исследователей исключают любую связь между низкой костной массой и интенсивностью болевого ощущения.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что от 30 до 50% пациентов рассматривают усиление боли, которая является следствием перелома, как результат других заболеваний позвоночника (В. Ettinger el al., 1992). Остальные 50% переломов вообще протекают бессимптомно. Как следствие, только 35% переломов, которые выявляются на рентгенограммах, клинически диагностированы (М. G. Scholz, Н. W. Minne, 1998). Следовательно, существуют некоторые трудности в определении связи между повреждением позвоночника и выраженностью и характером болевого синдрома. Дело усложняет и тот факт, что нет четких критериев для оценки этих двух параметров. Количество диагностированных переломов или деформаций зависит от квалификации врача и метода исследования. Определение степени выраженности болевого ощущения тоже является достаточно проблематичным. Результаты анкетных опросов показывают большое расхождение данных, тогда как физические методы измерения не учитывают чувствительность и эмоциональное состояние пациента.

Несмотря на все эти трудности, все же существует определенная согласованность во взглядах ученых на связь между деформациями позвонков и болью в спине. Обследование 2992 женщин показало, что степень деформации каждого отдельного позвонка коррелирует с интенсивностью болевого синдрома лучше, чем количество переломов или деформаций. У женщин со степенью деформации тел позвонков менее -4 SD (по сравнению с молодыми женщинами с нормальными показателями костной ткани) корреляция с интенсивностью боли и степенью нетрудоспособности отсутствовала, тогда как у женщин со степенью деформации, равной или более -4 SD, риск возникновения интенсивной боли возрастал в 1,9 раза, а риск возникновения нетрудоспособности - в 2,6 раза. При множественных переломах со степенью деформации тел позвонков более -4 SD этот риск был еще выше (G. Leidig-Bruckner el al., 1997). Данные литературы свидетельствуют о том, что существует тесная корреляция между клиническими проявлениями деформации (уменьшение роста, расстояния от ребер к гребням подвздошных костей) и болевыми ощущениями. Пациенты с сутулой спиной и потерей роста более 4 см в два раза чаще жалуются на боль в области позвоночника, чем лица без данных симптомов (М. G. Scholz, Н. W. Minne, 1998), хотя у многих пациентов с тяжелым остеопорозом боль в спине может уменьшаться и беспокоит больше в ребрах, особенно усиливаясь при резком снижении роста.

Данные анамнеза, помогающие установлению диагноза при возникновении болей в позвоночнике, представлены в табл. 13.5.

 

Таблица 13.5. Данные анамнеза, на которые следует обращать внимание при болевом синдроме в позвоночнике
Показатель
Характеристика показателя
Боль Продолжительность.
Обстоятельства возникновения этого и предыдущих эпизодов боли.
Средства и факторы, способствующие наступлению обострений и ремиссий.
Неврологические симптомы Двигательные нарушения.
Нарушения чувствительности.
Контроль и чувствительность пузырного и анального сфинктеров.
Системные симптомы Утренняя скованность.
Снижение веса, анорексия и т.д.
Повышение температуры тела.
Специфические признаки нарушений функции других органов и систем.
Стрессы (в частности, эмоциональные, психологические, профессиональные).
Перенесенные заболевания Псориаз.
Ирит.
Воспалительные заболевания кишечника.
Любые злокачественные новообразования.
Наличие у близких родственников следующих заболеваний: Любое заболевание соединительной ткани.
Анкилозирующий спондилоартрит.
Псориаз.
Ирит.
Воспалительные заболевания кишечника.
Социальный статус Профессия.

 

Основными причинами боли при спинальном остеопорозе считают микро-и макропереломы тел позвонков, увеличение кривизны грудного кифоза и компенсаторное усиление поясничного лордоза, спазм паравертебральных мышц и развитие со временем их "усталости", что может обусловить изменения в межпозвонковых суставах (С. Slemenda et al., 1996). Периодическая боль в грудном и поясничном отделах позвоночника отмечается с одинаковой частотой, однако боли в грудном отделе достоверно коррелируют со степенью кифоза, количеством деформированных позвонков и суммарным уровнем изменений в грудном отделе позвоночника, тогда как корреляция между болями в поясничном отделе и его остеопоротическими изменениями отсутствует (P. J. Ryan, G. Blake, R. Herd, I. Fogelman, 1994), что может свидетельствовать о различной этиологии болей в этих отделах позвоночника.

Боли в позвоночнике, вызванные остеопоротическим переломом тела позвонка, выражены меньше по сравнению с переломами нескольких позвонков или по сравнению с переломами других локализаций. Один клиновидный перелом позвонка Th7 или соседних позвонков может приводить к возникновению деформаций в виде горба и вызывать острые боли в среднегрудном отделе позвоночника или хронические боли в пояснице. Сначала источником боли в пояснице становится механическая нагрузка на поясничный отдел в результате аномального строения грудной клетки. В дальнейшем хронический болевой синдром поддерживается часто встречающимся артритом межпозвонковых суставов. Остаточная, длящаяся длительное время боль, возникшая в результате острой или хронической деформации позвонка, подтвержденной рентгенологически, может быть следствием и самого перелома. Подобная "механическая" боль возникает в результате чрезмерного напряжения связок, межпозвонковых дисков и суставов и обусловлена изменением биомеханики позвоночника. Множественные переломы тел позвонков обычно сопровождаются вторичными артритами межпозвонковых суставов.

 

Диагностика остеопороза позвоночника

 

При объективном обследовании пациентов с остеопоротическими деформациями тел позвонков в первую очередь обращают на себя внимание нарушения осанки. Наблюдается усиление грудного кифоза вплоть до формирования "горба вдовы", компенсаторный гиперлордоз. Постепенно теряется линия талии, отмечается провисание живота и формирование кожных складок на животе и спине.

Важное место в диагностике спинального остеопороза занимает антропометрия. У данной категории пациентов она предусматривает измерение роста, выраженности грудного кифоза с помощью кифометра, расстояния от затылка пациента до стены в положении стоя, от нижнего края XII ребра к гребням подвздошных костей, а также угла наклона таза. Выраженный кифоз, при котором увеличивается расстояние от затылочного бугра до стены и уменьшается расстояние от XII ребра к гребню подвздошной кости, в сочетании с потерей роста свыше 4 см, свидетельствует о наличии перелома как минимум одного позвонка (P. J. Ryan, G. Blake, R. Herd, I. Fogelman, 1994). Для определения темпов потери роста пользуются следующей методикой: измеряют рост с помощью обычного ростомера, расстояние между кончиками III пальцев разведенных рук (величина предыдущего роста) и сравнивают обе величины. Кроме того, для точного измерения роста пользуются электронными ростомерами. Уменьшение роста в динамике на 6 мм может указывать на появление нового компрессионного перелома позвоночника. Кроме измерения роста в клинической диагностике спинального остеопороза применяют определение и сравнение между собой расстояний от верхушки темени до лонного симфиза и от симфиза до стоп. В норме они одинаковы. Уменьшение первого размера относительно второго больше чем на 5 см свидетельствует о наличии остеопороза (P. J. Ryan, G. Blake, R. Herd, I. Fogelman, 1994).

Наиболее простым, дешевым и доступным методом диагностики остеопороза является рентгенография. Трабекулярная резорбция тел позвонков на рентгенограммах проявляется в истончении поперечных трабекул вплоть до их полного исчезновения и утолщении продольных, ориентированных по линиям нагрузки. Это приводит к возникновению картины "полосатой" кости. Именно этот признак отличает рентгенологическую картину остеопороза от остеомаляции. Потеря губчатой кости вызывает также усиление контуров замыкательных пластинок, что вызывает картину "пустого юробка" или "оконной рамы" (G. Leidig-Bruckner el al, 1997). Вследствие этого гела позвонков теряют прочность, что гриводит к возникновению типичных остеопоротических деформаций:

- двояковогнутой, которая характеризуется уменьшением средней высоты тела позвонка;

- клиновидной, которая характеризуется уменьшением передней высоты тела позвонка;

- компрессионного перелома, для которого характерно снижение всех трех высот тела позвонка.

"Излюбленными" локализациями остеопоротических деформаций являются так называемые переходные зоны, то есть места перехода более подвижного отдела позвоночника в менее подвижный и наоборот. Двояковогнутые деформации зачастую наблюдаются в сегментах Th4-Th8 и L3-L4, клиновидные - в сегментах Th6-Th7, Th11-L1; компрессионные - в сегментах Th12-L1.

Однако рентгенография является достаточно неточным методом оценки потери костной ткани позвоночника (Т. W. O'Neill et al., 1996). До 50 % потери губчатой кости может быть невидимой на рентгенограммах, поскольку на обычных снимках четко визуализируется только кортикальная костная ткань (С. Ribot, J. M. Pouilles, 1993). Кроме того, интерпретация изображения на снимке зависит от киловольтажа (при большем вольтаже снижается визуальная плотность кости), положения тела больного (псевдовогнутость тел позвонков при неправильной центрации луча) и, наконец, от квалификации специалиста, который оценивает рентгенограмму.

Вот почему для определения остеопоротических деформаций лучше применять метод рентгеноморфометрии, предусматривающий измерение трех высот и длины тела позвонка, а также определение их соотношения в виде морфо-метрических индексов. Самым распространенным методом диагностики спинального стеопороза является методика McCloskey, которая предусматривает измерение передней, средней и задней высот тел позвонков от Th4 к L5 и сравнение данных величин с таковыми у молодых здоровых людей. Стандартное отклонение высот тела позвонка от 0 до -1 SD считается нормой, от -1 SD до -2,5 SD свидетельствует об остеопении и менее -2,5 SD указывает на остеопороз. Среди морфометрических индексов наиболее употребляемыми являются индекс вогнутости позвонка и индекс Barnett-Nordin. Индекс вогнутости определяется как отношение средней высоты тела позвонка к передней его высоте, выраженное в процентах. В норме его величина составляет не менее 80%. Индекс Barnett-Nordin определяется по рентгенограммам кисти. Объектом исследования является II пястная кость. Индекс вычисляется по следующей формуле:

INDEX = (TW- MW)/TW,

где TW - ширина диафиза кости, MW - ширина медуллярного канала.

Значение 0,45 и ниже свидетельствует об остеопорозе, а 0,35 и меньше - о наличии выраженного остеопороза. Доказано, что значение индекса Barnett-Nordin хорошо коррелирует с показателями рарефикации тел позвонков.

Кроме обычной рентгенографии для диагностики спинального остеопороза используются методы, которые предусматривают определение минеральной плотности костной ткани. Наиболее информативными считаются двухфотонная и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, количественная компьютерная томография.

Двухфотонная абсорбциометрия позволяет определять минеральную плотность поясничных позвонков. Исследование позвоночника проводится в передне-задней проекции. Недостатком метода является увеличение процента погрешностей при наличии остеофитов и кальциноза аорты у лиц старше 60 лет.

В отличие от двухфотонной, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия дает возможность обследовать поясничный отдел позвоночника в двух проекциях: боковая позволяет исключить из измерения дужки и остистые отростки позвонков, а также кальциноз аорты, что снижает ошибку воспроизведения (R. В. Mazess et al., 1991; С. Slemenda et al., 1996; R. D. Wasnich, 1996); латеральная позволяет измерять толщину позвонка синхронно с площадью его передне-задней поверхности, что дает возможность расчета массы минеральных веществ на единицу объема. Методика может с успехом применяться для оценки плотности костной ткани у детей.

При количественной компьютерной томографии получают изображение тонкого поперечного среза тела позвонка, что позволяет определить объемную плотность минеральных веществ кости (г/см3) по сравнению с эталоном, независимо от окружающего кортикального пласта и наличия кальциноза аорты. То есть количественная компьютерная томография позволяет определить плотность только губчатой ткани тел позвонков, что является более приемлемым и привлекает все большее внимание к данному методу (С. Е. Сапп, 1988; J. M. Pouilles, F. Tremollieres, С. Ribol, 1993).

В диагностике осложнений остеопороза позвоночника кроме рентгенографии значительную роль играет сцинтиграфия с технецием-Т99. Переломы, определяемые по данной методике, проявляются в виде "горячих костров", исчезающих через 18-24 мес, что позволяет установить давность перелома (J. G. McAfee, 1987; P. D. Ross, J. W. Davis, R. S. Epstain, R. D. Wasnich, 1994).

Значительный интерес вызывают методики диагностики остеопороза, в которых не используется источник ионизующего излучения. Прежде всего, это ультразвуковая костная денситометрия. Количественные ультразвуковые (КУЗ) методы были разработаны и предложены в последние годы для оценки состояния скелета (В. В. Поворознюк, 1999). Исследователи, изучающие остеопороз посредством КУЗ-методов, сообщили о положительных результатах, и совсем недавно фирмы-производители выпустили множество разнообразных коммерческих аппаратов для КУЗ-оценки на периферических участках измерения.

Сегодня ультразвуковая денситометрия или, как более принято, ультрасонометрия - общепринятый метод оценки костной ткани in vivo, который клинически эквивалентен аксиальной рентгенденситометрии и лучше периферической денситометрии. В настоящий момент данный метод достиг своего "совершенолетия" (Roux С, Laugier P., 1998). Во всем мире насчитывается около 5000 ультрасонометров, из которых 4000 (80%) используется для измерения трабекулярной костной ткани пяточной кости. Остальные 1000 приборов применяются для измерения скорости распространения ультразвука (СРУ) по поверхности компактной кости в большеберцовой кости, фаланге пальца и предплечье.

Основные преимущества ультразвуковой денситометрии в сравнении с другими методами оценки состояния костной ткани:

- ультразвуковая оценка может быть проведена неинвазивным путем, и при этом пациент не подвергается ионизирующему облучению, что увеличивает желание пациента пройти исследование;

- ультразвуковая технология менее дорогостоящая по сравнению с аппаратурой для рентгеновской денситометрии; разработанные устройства портативны. Поэтому ультразвуковая диагностика имеет более широкое применение, чем обычная рентгеновская денситометрия, и может использоваться в эпидемиологических исследованиях;

- отсутствие ионизирующего излучения облегчает размещение, лицензирование и использование оборудования ввиду меньшего количества требуемых инструкций для персонала и помещения для размещения аппарата. Однако соответствующее обучение персонала и необходимые меры гарантии качества должны быть обеспечены.

Вопрос, насколько плотность пяточной кости коррелирует с плотностью позвонков, по-прежнему является дискуссионным, хотя есть данные о том, что ультразвуковая денситометрия пяточной кости дает такие же результаты в отношении прогнозирования переломов тел позвонков, как и двухфотонная абсорбциометрия при обследовании больных с остеопорозом грудного отдела позвоночника (Е. V. McCloskey et al., 1990).

Показания для проведения денсито-метрического исследования представлены в табл. 13.6.

 

Таблица 13.6. Показания для проведения денситометрических исследований

1. Наличие выраженных факторов риска:
  • Дефицит эстрогенов:
    - Ранняя менопауза (< 44 лет)
    - Длительная вторичная аменорея (> 1 года)
    - Первичный гипогонадизм
  • Терапия кортикостероидами (> 7,5 мг в деньв течение 3 мес и более)
  • Перелом шейки бедра у матери
  • Низкий индекс массы тела (< 19 кг/м2)
  • Другие заболевания, которые влияют на метаболизм костной ткани:
    - Анорексия
    - Мальабсорбция
    - Первичный гиперпаратиреоз
    - Трансплантация органов
    - Хроническая почечная недостаточность
    - Гипертиреоз
    - Длительная иммобилизация
    - Синдром Иценко-Кушинга
2. Данные рентгенографического исследования с указанием на наличие остеопении и/или деформаций позвонков

3. Наличие переломов в анамнезе, особенно бедра, позвонков или запястья

4. Уменьшение роста, наличие грудного кифоза

 

Лабораторная диагностика больных с остеопорозом должна быть направлена на выявление причинных факторов вторичного остеопороза и проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями костной системы, приводящими к остеопорозу; определение активности процесса на основе метаболических и морфологических исследований; оценку методов фармакотерапии заболевания; выявление групп риска по остеопорозу (В. В. Поворознюк, Л. Д. Го-ридова, С. В. Малышкина, Л. М. Сторожук, 1999)

Методы оценки костной ткани основываются на характеристике кальций-фосфорного обмена и кальций регулирующих гормонов, определении биохимических маркеров костеобразования и резорбции, морфологических показателей состояния метаболизма в костной ткани.

К рутинным методам лабораторной диагностики относится определение кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в крови, суточной экскреции кальция и фосфора с мочой, а также оценка экскреции кальция с мочой (натощак) по отношению к концентрации креатинина, определение оксипролина в моче (Ю. Франке, Г. Рунге, 1995; Л. Ц. Беневоленская и др., 1997). Эти показатели позволяют провести первичный скрининг при дифференциальной диагностике остеопороза и других метаболических остеопатии: остеомаляции, почечной остеодистрофии и первичного гиперпаратиреоза.

Обычно при остеопорозе изменений вышеуказанных показателей не отмечается. При остеомаляции и почечной остеодистрофии содержание кальция в сыворотке крови может быть понижено или приближаться к границам нормы, а при первичном гиперпаратиреозе оно повышено. Показатели фосфора повышены при почечной остеодистрофии и первичном гиперпаратиреозе. Паратгормон, оксипролин и щелочная фосфатаза при первичном гиперпаратиреозе могут быть повышенными или приближаться к норме. Таким образом, начальной ступенью в лабораторной диагностике остеопороза и метаболических остеопатии может быть использование рутинных методов биохимического анализа.

Использование современных методов исследования, основанных на применении биохимических маркеров, значительно расширяет возможности дифференциально-диагностических подходов. По своей природе маркеры метаболизма костной ткани являются производными деятельнодти остеобластов и остеокластов. Это могут быть продукты распада зрелого или вновь синтезированного коллагена, либо ферменты. Определение их в крови или моче дает представление об интенсивности обменных процессов в костной ткани. При этом в большей мере полагаются на маркеры органического обмена, чем минерального. Межклеточное вещество костной ткани состоит из органического матрикса и минерального компонента. Основу органического матрикса (более 95%) составляет коллаген I типа - фибриллярный белок, обладающий характерным аминокислотным составом. Свыше 50% аминокислотных остатков в его полипептидной цепи представлены глицином, пролином и оксипролином. Особенности первичной структуры коллагена определяют конформацию его макромолекул - состоящую из альфа-цепей тройную спираль, имеющую свойства жесткого стержня. Карбокси- и амино-концевые участки альфа-цепей - телопептиды - по аминокислотному составу отличаются от основной части молекулы. Они не спирализованы и служат для связывания цепей в продольном направлении. Кроме коллагена, в костной ткани находятся неколлагеновые белки - гликопротеиды (сиалопротеиды), альбумин и остаточный белок, а также гликозаминогликаны. Минеральный компонент представлен оксиапатитом и аморфным кальцийфосфатом.

Резорбция кости осуществляется остеокластами, которые разрушают минеральные компоненты и расщепляют органический матрикс. Это ведет к освобождению кальция, фосфора, многих энзимов и продуктов деградации органического матрикса. Как маркеры формирования используются щелочная фосфатаза, остеокальцин и карбокси-терминальный пропептид проколлагена типа. В качестве маркеров резорбции пределяют гидроксипролин, пиридизолин и деоксипиридинолин, N-концевой телопептид коллагена I типа, компонент С-терминального телопептида коллагена I типа, карбокситерминальный телопептид коллагена I типа, галакозилгидроксилизин и тартратрезистентную кислую фосфатазу.

 

Профилактика и лечение остеопороза позвоночника

 

Несомненно, что с медицинских позиций, а также с учетом социально-экономической стороны проблемы предотвратить потерю костной массы и грозные осложнения остеопороза (переломы) легче и дешевле (В. В. Поворознюк, 1995; В. В. Поворознюк, Т. Ф. Татарчук, 1996). Вот почему особое внимание необходимо уделять профилактике. Основные задачи профилактики системного остеопороза:

1) Достижение как можно большего пика костной массы в период созреваия; формирование скелета с максимальными прочностными характеристиками.

2) Снижение и предотвращение отрицательного влияния экзогенных и эндогенных факторов на костную ткань.

3) Поддержание на прежнем уровне и, по возможности, повышение плотности костной ткани.

Профилактику и лечение остеопороза можно разделить на 3 этапа:

1) первичная профилактика, направленная на достижение пика костной массы в период созревания;

2) вторичная профилактика на стадии физиологической потери костной массы;

3) лечение остеопороза и его осложений.

До настоящего момента нет единого мнения о роли недостаточного потребления кальция в развитии остеопороза. В разных странах мира существуют различные нормы потребления кальция.Показано, что ранее принятая в ряде стран норма (800 мг/сут) недостаточна; описан отрицательный баланс кальция у 34% обследуемых при таком потреблении, способствующий развитию остеопороза и его осложнений. При увеличении поступления кальция до 1200 мг/сут баланс становится положительным, а при дальнейшем увеличении (до 2300 мг) улучшения в балансе не наступает (R. Р. Неаnеу, 1991). В настоящее время в развитых странах мира придерживаются норм суточного потребления кальция, приведенных в табл. 13.7 (R. Lindsay, 1992).

 

Таблица 13.7. Суточное потребление кальция, мг/сут
Дети и молодые люди (2-24 года)                     1200
Мужчины старше 24 лет                                     1000
Женщины от 24 лет до менопаузы                    1000
Женщины, беременные и кормящие:
  до 19 лет                                                             1600
  старше 19 лет                                                     1200
Женщины в постменопаузальном периоде:
  без терапии эстрогенами                                  1500
  при терапии эстрогенами                                 1000

Поступление данного количества кальция с пищевыми продуктами предпочтительнее, чем с фармакологическими средствами. Основными источниками кальция являются молочные (молоко, творог, твердые сыры и т. д.), рыбные продукты, лесные орехи, цветная и морская капуста. Усвоению кальция препятствуют продукты с высоким содержанием щавелевой кислоты (шпинат, крыжовник, смородина, ревень), а также заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, хронические гепатиты и др.) (табл. 13.8) (В. В. Поворознюк и др., 1995).

Продукты питания также должны включать в себя достаточное количество белков (мясо, бобовые) и, что особенно важно, витамина D, высокое содержание которого отмечено в морской рыбе, яйцах, какао, сливках.


Таблица 13.8. Содержание кальция в некоторых продуктах питания, мг/100 г
Молоко:
  3% жирности                                          100
  1% жирности                                          120
Сыры:
  твердые                                          600-1000
  плавленые                                               300
Творог                                                          95
Сметана                                                     100
Йогурт                                                        120
Мягкий сыр 0,5% жирности                    100
Пудинг                                                         85
Орехи:
  миндаль                                                    254
  арахис                                                         70
  лесные                                                      290
  грецкие                                                       83
Семена:
  подсолнечника                                         100
  тыквы                                                          60
Овощи:
  салат-латук                                                  82
  лук-порей                                                    60
  кольраби                                                      40
  фасоль                                                          40
  зеленые оливки                                           77
  сельдерей                                                   240
Рыба:
  вяленая с костями                                    3000
  сардины с костями                                     350
Яйца                                                                54
Шоколад:
  молочный                                                    200
  полугорький                                                  60

Данные по фактическому питанию свидетельствуют о том, что почти во всех экономически развитых странах люди пожилого возраста употребляют значительно меньше кальция, чем того требуют физиологические нормы. Так, совместными исследованиями с сотрудниками лаборатории гигиены питания Института геронтологии АМН Украины установлено, что в питании населения старших возрастных групп наблюдается выраженный дефицит кальция (42% относительно рекомендованного количества) (В. В. Поворознюк, Н. В. Григорьева, Ю. В. Григоров, Т. М. Семесько, 2000).

Поддержание кальциевого баланса в организме зависит не только от его количества в пище, но и от интенсивности всасывания в кишечнике, которая, в свою очередь, зависит от многих причин. К их числу можно отнести функциональное состояние органов желудочно-кишечного тракта, характер соединений кальция в пищевых продуктах и их количество, обеспеченность витамином D, соотношение кальция и других минеральных веществ (В. Dawson-Hughes etal., 1990).

Стратегия лечения системного остеопороза базируется на основе развития представлений о патофизиологическом процессе возникновения заболевания, с учетом совершенствования фармацевтических средств. Среди препаратов, которые применяются в лечении данной патологии, выделяют две большие группы: антирезорбенты и стимуляторы остеогенеза.

Механизм действия антирезорбентов базируется на угнетении активности остеокластов и, как следствие, на снижении темпов резорбции костной ткани. К данной группе препаратов относятся эстрогены, бисфосфонаты, кальцитонин, препараты кальция, витамин D, а также его активные метаболиты.

Идеальное или близкое к нему лечение должно хорошо переноситься больным, быть доступным для внутреннего применения, увеличивать костную массу, восстанавливать нормальную архитектуру кости и уменьшать число новых остеопоротических переломов. Разработанные в последнее время неинвазивные денситометрические методы измерения минеральной плотности костной ткани позволяют точно оценивать "ответ" кости на применение различных лекарственных средств, что послужило важным дополнением к совершенствованию современных видов лечения.

Кальций и витамин D. Адекватное количество кальция и витамина D в фактическом рационе питания необходимо для развития нормального скелета. При применении внутрь в течение первых пяти лет после менопаузы, кальций оказывает положительное влияние на костную ткань, когда преобладает ее потеря из-за дефицита эстрогенов (I. A. Reid et al., 1993). В лонгитудинальных исследованиях показано, что кальциевые добавки уменьшали связанную с возрастом потерю кости на 50% (В. Dawson-Hughes et al., 1990). Еще одно контролируемое исследование также показало значительное влияние кальциевых добавок на снижение риска перелома бедра (М. С. Chapuy et al., 1994). В настоящее время кальциевые добавки применяются вместе с другими агентами в комплексной терапии остеопороза.

Теория лечения остеопороза витамином D была основана на том, что последний увеличивает абсорбцию кальция в желудочно-кишечном тракте и таким образом ингибирует вызванную паратиреоидным гормоном костную резорбцию (М. С. Chapuy, M. E. Ariot, P. D. Delmas, P. J. Meunier, 1994; Н. Orimo, M. Shiraki, Y. Hayashi, et al., 1994). В настоящее время в клинической практике применяются два синтетических метаболита витамина D-кальцитриол [1,25(OH)2D3] и альфакальцидол (альфа-D3-Teвa). Альфа-кальцидол (1-альфа-гидроксихолекальциферол) - биохимический предшественник кальцитриола, быстро трансформирующийся в печени в 1,25(OH)2D3.

Преимущество альфакальцидола перед кальцитриолом состоит в том, что для проявления специфического действия в организме он нуждается лишь в гидроксилировании в печени с образованием активной формы 1,25(OH)2D3. Нарушения этой реакции с возрастом практически не встречаются. После орального применения кальцитриола отмечается немедленное повышение уровня кальция в крови с закономерным ростом кальциурии. Быстрый эффект сопровождается риском развития гиперкальциемии, что ограничивает применение препарата. Альфакальцидол слабо влияет на абсорбцию кальция до преобразования его в кальцитриол, а скорость этой реакции регулируется физиологическими потребностями организма, что обусловливает преимущество препарата перед кальцитриолом (рокальтролом) ввиду меньшего риска развития гиперкальциемии и кальциурии.

Изучена эффективность метаболитов витамина D в лечении остеопороза (Н. Orimo et al., 1994; М. W. Tilyard, G. F. S. Spears, J. Thomson, S. Dovey, 1992). Кальцитриол в дозе 0,25 мкг два раза в день в большей степени, чем кальций (1000 мг), снижал частоту новых позвоночных переломов в течение второго (9,3 против 25,0 переломов на 100 пациентов-лет) и третьего года (9,9 против 31,5 переломов на 100 пациентов-лет) изучения (М. W. Tilyard, G. F. S. Spears, J. Thomson, S. Dovey, 1992). Число периферических переломов было также ниже в группе больных, принимавших кальцитриол (11 против 24). Токсичность, связанная с аналогами витамина D, определяется гиперкальциемией и гиперкальциурией, однако частота неблагоприятных влияний, по данным литературы, низкая (5%). Она может быть сведена до минимума контролем потребления кальция, исключением кальциевых добавок, измерением экскреции кальция с мочой, увеличением потребления воды и применением метаболитов витамина D два раза в день. Обычная доза препаратов - 0,25 мкг 2 раза в день.

Препараты кальция и витамина D являются, пожалуй, самыми распространенными средствами профилактики и лечения остеопороза позвоночника. Они также относятся к антирезорбентам, способствуя повышению уровня ионизированного кальция в крови и угнетая таким образом выделение паратгормона (D. Diacinti el al., 1995). Данные, которые касаются эффективности монотерапии системного остеопороза и, в частности, остеопороза позвоночника, достаточно противоречивы. По мнению ряда авторов (В. Riis, К. Т. Homsen, С. Christiansen, 1987), употребление только препаратов кальция не предотвращает потерю костной массы. В то же время, результаты нескольких контролируемых исследований свидетельствуют о том, что регулярный продолжительный прием препаратов кальция в достаточной дозе не только тормозит костную резорбцию, но и понижает риск возникновения переломов костей (J. F. Aloia el al., 1988; Т. Chevalley et al., 1994; В. Dawson-Hughes el al., 1990; P. J. Elders el al., 1991). Предполагают, что неоднозначность результатов может быть связана с двумя обстоятельствами: подбором больных и свойствами препаратов кальция, которые использовались в исследованиях. Вследствие этого перспективным направлением в профилактике и лечении остеопороза позвоночника является применение активных метаболитов витамина D.

На данный момент в клинической практике применяются два активных аналога витамина D - кальцитриол и альфакальцидол. Согласно данным многоцентровых контролируемых исследований, лечение кальцитриолом (0,6-0,8 мкг/сут) женщин с постменопаузальным остеопорозом на протяжении двух лет ассоциируется с увеличением минеральной плотности поясничного отдела позвоночника на 0,2-1,9 % (J. F. Aloia el al., 1988) по сравнению с контролем. Интересные результаты получены в процессе проспективного обследования 622 женщин в возрасте 50-79 лет с переломами позвоночника в анамнезе (М. W. Tilyard, G. F. S. Spears, J. Thompson, S. Dovey, 1992). В группе, которая лечилась кальцитриолом, в конце третьего года терапии отмечено снижение частоты новых переломов позвоночника на 70% по сравнению с показателями лиц, которые получали только препарат кальция (1 г/сут). При этом выраженное снижение частоты переломов позвоночника было отмечено у больных с нарушением всасывания кальция. По данным A. Cannigia и соавт. (Cannigia A. et al., 1990), у женщин в постменопаузе, которые получали кальцитриол по 1 мг/сут, ежегодная частота переломов позвоночника снизилась с 12,2 до 2,9 на 100 больных. На протяжении трех последующих лет частота переломов оставалась на уровне ниже базального, а новые переломы не отмечались. Обращает на себя внимание тот факт, что кальцитриол снижает интенсивность болевого синдрома в позвоночнике вследствие способности этого препарата индуцировать синтез кальцитонина. Анализ результатов наиболее обширных клинических исследований привел к выводу о том, что кальцитриол позволяет снизить частоту переломов костей позвоночника на 54 % на протяжении трех лет (К. Dechani, К. L. Goa, 1994). Изучению альфакальцидола пока посвящено меньше исследований. Однако анализ их результатов показывает определенные преимущества альфакальцидола перед кальцитриолом, в первую очередь вследствие меньшей частоты побочных эффектов. Женщины, которые принимали альфакальцидол в постменопаузальном периоде, значительно меньше теряли костную массу позвоночника по сравнению с контрольной группой. После отмены альфакальцидола у 90% больных наблюдалось быстрое снижение минеральной плотности позвоночника, в то время как у больных, которые продлевали прием препарата, последняя оставалась неизменной (М. Pouilles, F. Tremolieres, С. Ribot, 1992). Согласно данным Н. Orimo и соавт. (Н. Orimo, M. Shiraki, T. Hayashi, T. Nakamura, 1987), у женщин, которые лечились альфакальцидолом в сочетании с препаратами кальция (1 г/сут), отмечено снижение частоты новых переломов позвоночника по сравнению с группой плацебо. При сравнительной оценке эффективности кальцитриола и альфакальцидола у женщин с остеопорозом оказалось, что оба препарата в равной степени тормозят потерю костной массы в кортикальных и трабекулярных костях, улучшают общее состояние больных и снижают интенсивность боли в костях скелета.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Исходя из центральной роли дефицита эстрогенов в развитии инволюционного остеопороза у женщин, лечебные программы, направленные на уменьшение количества переломов, базируются на ЗГТ. Хотя различные методы ЗГТ и способны предотвращать потерю костной ткани, но ни один из них полностью не может восполнить физиологическую продукцию гормонов у пременопаузальных женщин. Механизм защитного влияния эстрогенов на костную ткань обусловлен увеличением синтеза кальцитонина, снижением активности паратиреоидного гормона (в результате уменьшения его синтеза или снижения чувствительности к гормону остеокластов), увеличением активности гидроксилирования 1,25(OH)D3 в кальцитриол при непосредственном участии la-гидроксилазы, усилением всасывания кальция в кишечнике, снижением чувствительности костной ткани к резорбтивному действию метаболитов витамина D (В. И. Куликова, Е. М. Вихляева, 1996; R. Lindsay, 1992; D. Т. Felson et al., 1993).

P. Lindsay и соавт. (R. Lindsay el al., 1978) показали, что в группе женщин в постменопаузальном периоде, которые не получали заместительной гормональной терапии, минеральная плотность поясничного отдела позвоночника за 18 мес снизилась на 2%. В группе, где женщины получали эстрогены, потери костной массы позвоночника за тот же промежуток времени не наблюдалось. Кроме того, в группе обследованных женщин с ранней хирургической менопаузой, которые не получали эстроген-заместительной терапии, частота остеопоротических деформаций позвонков составляла 38%, в то время как среди женщин, которые получали эстрогены, - 4% (J. G. McAfee, 1987; Е. V. McCloskey et al., 1990). Ретроспективное исследование 245 женщин, которые получали эстрогены, показало снижение количества переломов позвоночника на 50% по сравнению с контрольной группой (В. Ettin-ger, H. К. Genant, С. Е. Сапп, 1987).

Противопоказаниями к проведению ЗГТ при остеопорозе являются опухоли матки, яичников и молочных желез, маточные кровотечения неясного генеза, острый тромбофлебит, тромбоэмболические расстройства, связанные с приемом эстрогенов, почечная и печеночная недостаточность, тяжелые формы сахарного диабета (Т. Ф. Татарчук, 1998). В ходе ЗГТ каждые три месяца необходим контроль артериального давления, онкоцитологическое исследование, проведение один раз в год ультразвукового исследования органов малого таза и маммографии. До настоящего времени наибольшее распространение получил прием внутрь таблетированных форм комбинированных препаратов на основе ежедневного приема эстрогенов, с включением прогестагенов во вторую половину каждого лечебного цикла (двухфазные препараты). К таким препаратам относятся климен (2 мг эстрадиола валерата + 1 мг ципротерона ацетата), климанорм (2 мгэстрадиола валерата + 0,15 мг левоноргестрела), циклопрогинова (1-2 мг эстрадиола валерата + 0,5 мг норгестрела), дивина (1-2 мг эстрадиола валерата + 10 мг медроксипрогесте-рона ацетата) и др.

Показано, что у женщин с остеопорозом эстрогены, принимаемые с прогестагенами (или без них), увеличивают костную массу позвоночника, предплечья и всего скелета (В. И. Куликова, Е. М. Вихляева, 1996). Значительное количество проспективных эпидемиологических исследований подтверждают снижение риска перелома бедра и предплечья (на 50-70%) у тех пациентов, которые лечились эстрогенами или которым последовательно назначали эстрогены и прогестагены. Минимальная продолжительность терапии, необходимой для профилактики переломов бедра, остается спорной. Так, показана эффективность ЗГТ в течении 5-10 лет, хотя по результатам проведенных исследований дискуссионным остается вопрос о наличии положительного влияния данного вида лечения после 75 лет. Это особенно важно в связи с тем, что частота перелома бедра высока у женщин именно этого возраста, и пролонгированная терапия необходима, чтобы защитить женщин от переломов в старости, при самом высоком их риске. Проведенные исследования показали, что 40% женщин при назначении ЗГТ отказывались от нее в течение года; во многих случаях главной причиной для прекращения лечения было возобновление менструальных кровотечений. Определенное беспокойство вызывает и тот факт, что при применении ЗГТ более 5 лет может иногда наблюдаться рак молочной железы (G. A. Colditz et al., 1995; К. К. Steinberg, S. J. Smith, S. B. Thacker, D. F. Stoup, 1994). В последнее время особый интерес проявляется к заместительным гормональным препаратам, не вызывающим маточных кровотечений (непрерывная и комбинированная ЗГТ) и антиэстрогенам (J. Rymer, M. G. Chapman, I. Fogelman, 1994).

Бисфосфонаты. Недавно был экспериментально изучен и в настоящее время находит широкое применение в клинике совершенно новый класс препаратов, обладающих мощным воздействием на костную ткань - бисфосфонаты (Н. Fleish, 1995; R. M. Francis, 1995; J. A. Kanis, В. J. Gertz, F. Singer, S. Ortolani, 1995). Бисфосфонаты характеризуются двойной углерод-фосфатной связью. Сдвоенные бисфосфонаты совместно используют один и тот же атом углерода (Р-С-Р), являются аналогами пирофосфатов (Р-О-Р) и имеют с ними ряд общих свойств. Они ингибируют вызываемую остеокластами резорбцию костной ткани, но, в отличие от пирофосфатов, устойчивы к ферментному гидролизу (Н. Fleish, 1995). Несмотря на большое количество экспериментальных данных, мало известно о том, как бисфосфонаты ингибируют функцию остеокластов. Вероятно, структура бисфосфонатов позволяет им проникать в кость, а дополнительные модификации боковой цепочки определяют их потенциал и диапазон антиостеокластического действия. Три бисфосфоната хорошо изучены и доступны для клинического применения. Это - этидронат, клодронат и памидронат, используемые для лечения болезни Педжета и злокачественной гиперкальциемии (J. A. Kanis, F. A. Pitt, 1992). Последние исследования показали, что длительное их применение приводит к уменьшению частоты переломов у пациентов с остеопорозом или злокачественными заболеваниями костей (R. M. Francis, 1995). Несколько лет назад появился ряд новых бисфосфонатов, доступных для клинического применения. Среди них алендронат, предотвращающий резорбцию кости без нарушения ее минерализации. Алендронат - один из сдвоенных аминобисфосфонатов. Двойная углерод-фосфорная структура объясняет его сродство к минеральному компоненту костной ткани и защищает от ферментного гидролиза. Нет доказательств, что побочная цепочка алендроната или любого другого бисфосфоната преобразуется в процессе обмена.

Главное действие бисфосфонатов на скелет - замедление минерализации кости и хряща и ингибирование вызываемой остеокластами резорбции костной ткани (S. Т. Harris et al., 1993). В случае этидроната ингибирование минерализации происходит в дозах, почти эквивалентных дозам, предотвращающим резорбцию костной ткани. Для алендроната доза, нарушающая минерализацию костной ткани, в 6 000 раз выше эффективной антирезорбтивной дозы (J. A. Kanis, В. J. Gertz, F. Singer, S. Ortolani, 1995).

В отличие от этидроната, бисфосфонаты второго, третьего и четвертого поколений имеют незначительное действие или вообще не имеют такового на минерализацию костной ткани в антирезорбтивных дозах, и поэтому возможен непрерывный ежедневный прием препарата. Исследование эффективности алендроната (фосамакса) в течение 3 лет у 994 женщин с постменопаузальным остеопорозом показало, что препарат вызывает значительное увеличение минеральной плотности костной ткани во всех частях скелета (от 2,2% до 8,8%) (U. A. Libermann, S. R. Weiss, J. Broil et al., 1995). Наиболее выраженный эффект отмечен в позвоночнике.
Бисфосфонаты занимают значительное место в лечении остеопороза позвоночника. Данные исследований свидетельствуют о том, что прием алендроната позволяет снизить риск возникновения переломов позвоночника на 55%. Алендронат в равной степени понижает риск возникновения как клинически выявленных переломов позвонков, так и переломов, которые диагностировали случайно на рентгенограммах. Лечение алендронатом значительно уменьшает риск возникновения множественных переломов позвонков: переломы двух и более позвонков в группе лиц, которые получали алендронат, наблюдались 9,4 раза реже по сравнению с группой плацебо (D. Black et al., 1996). После трех лет лечения алендронатом наблюдается снижение темпов развития деформаций позвонков, что проявляется в торможении прогрессивного уменьшения роста больных спинальным остеопорозом на 35 % (J. p. Devogelaer et al., 1996). Собственные результаты свидетельствуют о том, что препарат увеличивает плотность костной ткани, улучшает прочностные характеристики, что сопровождается значительным снижением выраженности болевого синдрома, причем наиболее выраженное действие препарата отмечено у больных, структурно-функциональное состояние костной ткани которых до начала лечения было хуже (В. В. Поворознюк, 1999).

Согласно данным С. Roux и соавт. (С. Roux et al., 1992), применение другого бисфосфоната - этидроната - позволяет достичь прироста костной массы позвоночника порядка 2-4 % в год. Однако при анализе результатов 3-годичного лечения этидронатом было выявлено, что прирост костной ткани наблюдался лишь на протяжении первых двух лет терапии (Т. Storm et al., 1990; N. В. Watts etal, 1990).

Кальцитонин - эндогенный пептид из 32 аминокислот, обладающий анти-остеокластической активностью. В клинической практике используются четыре вида кальцитонина: природный кальцитонин свиньи (кальцитрин, кальцитар), синтетический человеческий (сибакаль-цин), синтетический лосося (миакальцик, кальсинар) и синтетический угря (элкатонин). По биологической активности кальцитонин лосося и угря в 20-40 раз превосходят натуральный кальцитонин свиньи и синтетический человека. В настоящее время в большинстве стран мира, в том числе и в Украине, отдают предпочтение миакальцику, выпускаемому в двух лекарственных формах -ампулах по 50 или 100 ME для подкожного, внутримышечного или внутривенного введения и флаконах в виде аэрозоля для интраназального введения. Каждый флакон содержит 14-16 доз по 50 или 100 ME. Исследования показали положительное влияние парантерального введения кальцитонина на костную массу при постменопаузальном остео-порозе, наиболее выраженное в участках скелета с высоким темпом перестройки костной ткани (К. Overgard, М. A. Hansen, S. В. Jensen, С. Christiansen, 1992). Миакальцик имеет выраженный анальгезирующий эффект, что позволяет с успехом назначать его больным с переломами позвоночника в остром периоде (В. В. Поворознюк, О. А. Евтушенко, 2000; G. P. Lyrilis, S. Tsakalabos, В. Magiasis et al., 1991). Обезболивающий эффект кальцитонина обусловлен двумя механизмами: центральным - через взаимодействие с опиатными системами и местным - путем угнетения синтеза простогландина Е2 и тромбоксана. Длительное подкожное применение кальцитонина является безопасным и не вызывает побочных явлений. Положительный эффект кальцитонина снижается при длительном применении, однако механизм этого феномена не выяснен.

Результаты исследований показывают эффективность кальцитонина в лечении спинального остеопороза и его осложнений. При применении миакальцика (кальцитонин лосося) на протяжении 1 года минеральная плотность поясничного отдела позвоночника возрастает на 2,7%, на протяжении двух лет - на 2,8%, тогда как в контрольной группе наблюдалось снижение плотности на 2,8% и 7,8% соответственно (Р. N. Sambrook, J. Jones, 1995). В литературе встречаются также данные о том, что миакальцик снижает частоту возникновения новых переломов тел позвонков у больных с остепорозом (К. Overgaard, M. A. Hansen, S. В. Jensen, С. Christiansen, 1992).

Анаболические стероиды. Эти препараты особенно показаны больным с се-нильным остеопорозом, так как они обладают выраженным антирезорбтивным и стимулирующим влиянием на костную ткань, увеличивают костную массу, стимулируют синтез остеоида остеобластами. Эффективность анаболических стероидов можно также объяснить увеличением мышечной массы, что приводит к повышению мышечной силы, уменьшению числа падений и снижению вероятности переломов (С. Hassager et al., 1989). К анаболическим гормонам относят нандролон деканоат (ретаболил), нандралон фенилпропионат (феноболин, тураболил, туринабол, нероболил) и др. Фенаболин вводится 1 раз в 7-10 сут по 25-50 мг внутримышечно, на курс 3-4 инъекции. Ретаболил в той же дозе вводится 1 раз в 2-3 недели, на курс 5-6 инъекций. Противопоказаниями к назначению анаболических стероидов является рак предстательной железы, острый и хронический простатит.

Фтористые соединения. Более 30 лет назад они были первыми из лекарственных средств определены как стимуляторы формирования костной ткани. Флюорид натрия (NaF) и натрия моно-флюорофосфат (Na2PO4F) были запатентованы для лечения остеопороза во многих европейских странах. Было показано, что лечение флюоридами приводит к повышению минеральной плотности костной ткани позвоночника, хотя у 40% пациентов не было выявлено существенных изменений. Влияние флюоридов на частоту новых переломов остается спорным и зависит от дозы препаратов (D. Black, S. Ciimmings, D. Karpt et al., 1996; D. Marshall, O. Johnell, H. Wedel, 1996). При лечении фтористыми соединениями могут наблюдаться побочные явления - замедленная минерализация костной ткани, которой можно избежать путем параллельного применения кальциевых добавок, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и болевой синдром в дистальных отделах нижних конечностей (15-20% пациентов). Частота побочных влияний снижается при назначении низких доз данных препаратов и при применении натрия моно-флюорофосфата.

Иприфлавон. Флаваноиды - натуральные метаболиты растительного происхождения. Иприфлавон (остеохин) принадлежит к классу изофлавонов. Представители данного класса обладают слабыми эстрогенными свойствами. В настоящее время иприфлавон запатентован для лечения остеопороза только в нескольких странах мира. В проведенных исследованиях по изучению эффективности иприфлавона отмечено увеличение костной массы предплечья и снижение потери костной массы позвоночника, но нет убедительных данных о профилактике переломов (М. L. Brandi, 1993).

Прием остеохина должен сопровождаться приемом препаратов кальция (1 г/сут). По данным литературы, остеохин в дозе 50-75 мг/сут дает прирост костной ткани позвоночника до 8% в год (A. Kanis, P. G. Meunier, 1984), но основным недостатком данного препарата является то, что он не снижает частоту возникновения переломов позвоночника.

Остеопоротические переломы позвонков в 99% случаев являются стабильными, то есть не имеют тенденции к смещению в сторону спинномозгового канала и не требуют хирургического вмешательства. Немедикаментозное лечение таких переломов в острый период сводится к кратковременной (на протяжении 3-5 сут) иммобилизации больного на жесткой поверхности, назначению анальгетиков (вплоть до наркотических) и тепловым процедурам с целью снятия болевого синдрома. В дальнейшем рекомендуются занятия ЛФК для укрепления паравертебральных мышц и создания мышечного корсета. На данный момент доказана эффективность упражнений с постизометрической релаксацией.

Особое внимание небходимо уделять психологической подготовке больных с остеопоротическими переломами позвоночника. Надлежит ориентировать пациента на то, что уже имеющиеся деформации позвонков скорректировать невозможно. Следовательно, главная цель лечения состоит в снятии болевого синдрома и недопущении развития новых деформаций.

В связи с существенным постарением населения Украины, увеличением удельного веса женского населения в возрасте старше 50 лет, экологическими и социальными проблемами остео-пороз и его осложнения могут привести к эпидемии данного заболевания в нашем государстве с непредсказуемыми медико-социальными последствиями. Остеопороз значительно проще и дешевле предотвратить, чем лечить его последствия. Выявление групп риска, использование современных высокоинформативных методов диагностики заболевания, целенаправленная профилактика и лечение остеопороза будут способствовать снижению количества больных с остеопоротическими переломами позвонков, улучшению их качества жизни.

 

ЛИТЕРАТУРА
1. БЕНЕВОЛЕНСКАЯ Л. И. Остеопороз - актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии. - 1998. - 1. - С. 4-7.
2. МИХАЙЛОВ Е. Е., БЕНЕВОЛЕНСКАЯ Л. И., ЕРИЧЖА О. Б., Бобичев В. Я. Эпидемиология переломов бедра в возрастных группах повышенного риска по остеопорозу // Терапевт, архив. - 1995. - Т. 67, 10.-С. 39-42.
3. ПОВОРОЗНЮК В. В. Структурно-функциональный возраст опорно-двигательного аппарата // Пробл. старения и долголетия. - 1994. - Т. 1, 1. - С. 89-94.
4. ПОВОРОЗНЮК В. В. Biковi особливости стану губчастої кicткової тканини у жителів України: дані ультразвукової денситометрії // Журн. АМН України. - 1997. - Т. 3, 1. - С. 127-133.
5. ПОВОРОЗНЮК В. В. Постменопаузальний остеопороз: механізми розвитку, фактори ризику, кліника, діагностика, профілактика та лікування // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1998.- 1. -С. 98-111.
6. ПОВОРОЗНЮК В. В. Инволюционный остеопороз: механизмы развития, клиника, диагностика, профилактика и лечение // Новости науки и техн. Сер. мед. вып. геронтол. гериатр. - ВИНИТИ. - 1998. - 1. - С. 3-24.
7. ПОВОРОЗНЮК В. В. Возрастные аспекты структурно-функционального состояния костной ткани населения Украины // Остеопороз и остеопатии. - 2000. - 1. - С. 15-22.
8. ПОВОРОЗНЮК В. В., ЕВТУШЕНКО О. А. Миакальцик в профилактике и лечении метаболических заболеваний скелета // Миакальцик. Лечение и профилактика остеопороза. Сборник статей (2).-Москва, 2000.-С. 21-28.
9. ПОВОРОЗНЮК В. В., МАКОГОНЧУК А. В., БОНДАРЕНКО Е. В. Остеопороз позвоночника // Журнал практичного лікаря. - 2000. - 1- С. 11-17.
10. ПОВОРОЗНЮК В. В., НЕЙКО Є. М., ГОЛОВАЧ І.Ю. Глюкокортикоїд-індукований остеопороз. - К.: ТМК, 2000. - 208 с.
11 ПОВОРОЗНЮК В. В., МАЛИШКІНА С. В., ГОРІДОВА Л. Д., СТОРОЖУК Л. М. Бioxiмiчнi маркери метаболізму кicткової тканини // Проблеми остеології. - 1999. - Т. 2, 4 . - С. 4-14.
12 ПОВОРОЗНЮК В. В., ПОДРУШНЯК Е. П., КОШТУРА И. Д. Особенности переломов у людей старшего возраста: значение показателей фотонной остеоденситометрии в их прогнозировании // Пробл. старения и долголетия. - 1994. - Т. 4, 3-4.- С. 382-391.
13. ПОВОРОЗНЮК В. В., Зотов В. П., КОШТУРА И. Д. та iн. Радіаційний фактор та кістково-м'язова система.- К.: "Медекол" УкрРНВФ "Медицина-Екологія", 1997. - 90 с.
14. ПОВОРОЗНЮК В. В., ПОДРУШНЯК Е. П., ОРЛОВА Е. В. и др. Остеопороз на Украине. - Киев : Ин-т геронтологии АМН Украини, 1995. - 48 с.
15. ПОДРУШНЯК Е. П. Остеопороз - проблема века. -Симферополь: Одиссей, 1997. - 216 с.
16. РЕВЕЛЛ П. А. Патология кости: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1993. - 386 с.
17. ТАТАРОК Т. Ф., ПОВОРОЗНЮК В. В. Замісна гормональна терапія у профилактиці та лікуванні постменопаузального остеопорозу // Лікування та дшгностика. - 2000. - 1. - С. 62-66.
18. ФРАНКЕ Ю., РУНГЕ Г. Остеопороз: Пер. с нем. - М.: Медицина, 1995.- 304 с.
19. ФРОЛЬКИС В. В. Старение и возрастная патология // Журн. АМН України. - 1995. - Т. 1, 1.-С. 15-25.
20. ФРОЛЬКИС В. В, ПОВОРОЗНЮК В. В., ЕВТУШЕНКО О. А. Экспериментальный остеопороз (модели, механизмы развития возрастного остеопороза) // Новости науки и техн. Сер. мед. вып. геронтол. гериатр. - ВИНИТИ. - 2000. - 1. - С. 4-18.
21. ALBRIGHT F., SMITH P. H., RICHARDSON A. M. Postmenopausal Osteoporosis // JAMA. - 1941. -Vol. 116.-P. 2465-2474.
22. ALOIA J. F., VASWANI A., YEN J. K. et al. Calcium supplementation with and without hormone replacement therapy to prevent postmenopausal bone loss // Amer. J. Med. - 1988. - Vol. 120. - P. 401-408.
23. BLACK D., CIIMMINGS S., KARPT D. et al. Randomized trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures // Lancet. - 1996. - Vol. 348. - P. 1535-1541.
24. BOONEN S., AERSENS J., BROOS P. et al. Age-related bone loss and senile osteoporosis: Evidence for both secondary hyperparatireoidism and skeletal growth factor deficiency in the elderly // Aging Clin. Exp. Res. - 1996. - 7. - P. 414-422.
25. BRANDI M. L. New treatment strategies: ipriflavone, strontium, vitamin D metabolites and analogs // Am. J. Med. - 1993. - Vol. 95 (Suppl 5A). - 69S-74S.
26. BRETT K. M., MADAMS J. H. Use of postmenopausal hormone replacement therapy: estimates from a nationally representative cohort study // Am. J. Epidemiol. - 1997. - Vol. 145. - P. 536-545.
27. BUCKLE R. M. Three-year study of sodium fluoride treatment on vertebral fracture incidence in Osteoporosis // J. Bone Miner. Res. - 1989. - Vol. 4 (Suppl 1). -S. 186.
28. CANNIGIA A., NULL R., LORE F. el al. Long-term treatment with calcitriol in postmenopausal osteoporosis // Metabolism. J. - 1990. - Vol. 39, 1.-P. 43-49.
29. CHAPUY M. C, ARIOT M. E., DELMAS P. D., MEUNIER P. J. Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fracture in elderly women // BMJ. - 1994. - Vol. 308. - P. 1081-1082.
30. CHEVALLEY Т., RIZZO U. R., NYDEGGER V. et al. Effects of calcium supplements on femoral bone mineral density and vertebral fracture rate invitamin D-replete elderly patients // Osteoporos. Int. - 1994. - Vol. 4. - P. 245-252.
31. COLDITZ G. A., HANKINSON S. E., HUNTER D. J. et al. The use of estrogens and progestins and the risk of breast cancer in postmenopausal women // N.Engl. J. Med. - 1995. - Vol. 332. - P. 1589-1593.
32. CUMMINGS S. R., KELSEY J. L., NEVITT M. С et al. Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures // Epidemiol. Rev. - 1985. - Vol. 7. - P. 178-208.
33. CANN С. Е. Quantitative CT for determination of bone mineral density: a review // Radiology. - 1988. - Vol. 166. - P. 509-522.
34. DAWSON-HUGHES В., DALLAL G. E., KRALL E. A. et al. A controlled trial of the effect of calcium supplementation on bone density in postmenopausal women // New Engl. J. Med. - 1990. - Vol. 323. - P. 878-883.
35. DECHANI K., GOA 1С L., Calcitriol A review of its use in the treatment of postmenopausal osteoporosis and its potential in corticosteroid-indused osteoporosis // Drug and Aging. - 1994. - Vol. 5. - P. 300-317.
36. DEMPSTER D. W. Bone remodeling // Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. Eds B. L. Riggs, L. J. Melton III. - Second edh. - Philadelphia: Lippincott-Raven Publisher, 1995 - P. 67-91.
37. DEVOGELAER J. P., BROIL H., CORREA-ROTTER R. et al. Oral alendronate induces progressive increases in bone mass of the spine, hip and total body over 3 years in postmenopausal women with osteoporosis // Bone. - 1996. - Vol. 18. - P. 141-150.
38. DIACINTI D., ACCA M., D'ERASMO E. el al. Aging changes in vertebral morphometry // Calcif Tissue Int. - 1995. - Vol. 57, 6. - P. 426-429.
39. DRAPER M. W., FLOWERS D. E., HUSTER W. J. et al. A controlled trial of raloxifene (LY139481) HC1: impact on bone turnover and serum lipid profile in healthy postmenopausal women // J. Bone Miner. Res. - 1996. - Vol. 11. - P. 835-842.
40. ELDERS P. J., NETELENBOS J. C, UPS P. el al. Calcium supplementation reduced vertebral bone loss in perimenopausal women: a controlled trial in 248 women between 46 and 55 years of age // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1991. - Vol. 73. - P. 533-540.
41. ETTINGER В., BLACK D., NEVITT M. el al. Contribution of vertebral deformities to chronic back pain and disability // J. Bone Miner. Res. - 1992. - Vol. 7, 4. - P. 449-455.
42. ETIINGER В., GENANT H. K., CANN С. Е. Postmenopausal bone loss is prevented by treatment with low-dosage estrogen with calcium // Ann. Intern. Med. - 1987. - Vol. 106. - P. 106-140.
43. EVANS G. L., BRYANT H. U., MAGEE D. E. et al. Raloxifene inhibits bone turnover and prevents further cancellous bone loss in adult ovariectomized rats with established osteopenia // Endocrinology. - 1996. - Vol. 137. - P. 4139-4144.
44. FELSENBERG D., WIELAND E., HAMMERMEISTER С et al. Prevalence of vertebral spinal deformities in women and men in Germany. EVOS group in Germany // Med. Klin. - 1998. - Vol. 15, 93. - Suppl2.-P. 31-34.
45. FELSON D. Т., ZHANG Y., HANNAN M. T. et al. The effect of postmenopausal estrogen therapy on bone density in elderly women // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 329. - P. 1141-1146.
46. FLEISH H. Bisphosphonates in bone disease: from the laboratory to the patient. - Ney York, London: The Parthenon Publishing Group, 1995. - 176 p.
47. FRANCIS R. M. Oral bisphosphonates in the treatment of osteoporosis: a review // Curr. Ther. Res. Clin. Exp. - 1995. - Vol. 56. - P. 831-851.
48. GALLAGHER J. С Calcium and Vitamin D // Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. Eds B. L. Riggs, L. J. Melton III. - Second edh. - Philadelphia: Lippincott-Raven Publisher, 1995. - P. 371-389.
49. GALIAGHER J. C, RIGGS B. L. Acting of 1,25-dihydroxyvitamin D on calcium balance and bone turnover and its effect on vertebral fracture rate // Metabolism. - 1990. - Vol. 39. - Suppl. 1. - P. 30-34.
50. GREGG E. W., KRISKA A. M., SALAMONE L. M. et al. The epidemiology of quantitative ultrasound: a review of the relationships with bone mass, osteoporosis and fracture risk // Osteoporosis Int. - 1997. - Vol. 7, 2. - P. 89-99.
51. HAN K. O., MOON I. G., KANG Y. S. et al. Nonassociation of estrogen receptor genotypes with bone mineral density and estrogen responsiveness to hormone replacement therapy in Korean postmenopausal women // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1997. - Vol. 82. - P. 991-995.
52. HANS O., SCHOTT A. M., MEUNIER P. J. Ultrasonic assessment of bone: A review // Eur. J. Med. - 1993.- 2. - P. 157-163.
53. HARRIS S. Т., WATTS N. В., JACKSON R. D. et al. Four-year study of intermittent cyclic etidro-nate treatment of postmenopausal osteoporosis: three years of blinded therapy followed by one year of open therapy // Am. J. Med. - 1993. -Vol. 95. - P. 557-567.
54. HEANEY R. P. Effect of calcium on sceletal development, bone loss, and risk of fractures // Am. J. Med. - 1991. - Suppl 5B. - 23S-29S.
55. KANIS A., MEUNIER P. G. Should we use fluoride to treat osteoporosis? // Quarterly J. Med. - 1984. - Vol. 532. - P. 145-164.
56. KANIS J. A. Osteoporosis. - Oxford: Blackwell Science, 1994.- 254 p.
57. KANIS J. A. The incidence of hip fracture in Europe // Osteoporosis Int.- 1993. - Vol. 3 (Suppl 1). - P. 10-15.
58. KANIS J. A., MCCLOSKEY E. V. Epidemiology of vertebral osteoporosis // Bone. - 1992. - Vol. 13. - P. 1-6.
59. KANIS J. A., GERTZ B. J., SINGER F., ORTOLANI S. Rationale for the use of alendronate in Osteporosis // Osteoporosis Int. - 1995. - Vol. 2, 1. - P. 1-11.
60. KANIS J. A., PITF F. A. Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures // Bone. - 1992. - Vol. 13.- P. 7-15.
61. KE H. Z., CHEN H. K., SIMMONS H. A. et al. Comparative effects of droloxifene, tamoxifen, and estrogen on bone, serum cholesterol, and uterine histology in the ovariectomized rat model // Bone. - Vol. 20. - P. 31-39.
62. KLEEREKOPER M., AVIOLI L. V. Evaluation and treatment of postmenopausal osteoporosis // Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism: 2nd ed. - New York: Raven Press, 1993. - P. 223-226.
63. KRASOMSKI G. Contemporary views on use of esrogen replacement therapy in postmenopausal women. I. Hormone therapy in women with menopausal osteoporosis // Ginekol. Pol. - 1995. - Vol.66, 1.-P. 28-31.
64. LEES В., MOLLESON Т., ARNETT T. R., STEVENSON J. С Differences in proximal femur bone density over two centuries // Lancet. - 1993. - Vol. 341. - P. 673-675.
65. LEIDIG-BRUCKNER G., MINNE H. W., SCHLAICH C. el al. Clinical grading of spinal osteoporosis. Quality of life components and spinal deformity in women with chronic back pain and women with spinal osteoporosis // J. Bone Miner. Res. - 1997. - Vol. 12, 4.-P. 1-13.
66. LIBERMANN U. A., WEISS S. R., BROIL J. et al. Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis // JV. Engl. J. Med. - 1995. - VoL 333. - P. 1437-1443.
67. LINDSAY R. Osteoporosis: a general guide to diagnosis and treatment. - New York: Raven Press, 1992. - 39 p.
68. LINDSAY R., HART D. M., FORREST C, BAIRD C. prevention of spinal osteoporosis in ovarioecto-jnised women // Lancet. - 1980. - Vol. 29, 2. - p. 1151-1154.
69 LINDSAY R-, HART D. M., MACLEAN A. el al. Bone response to termination of oestrogen treatment //Lancet. - 1978. - Vol. 24, 1. - P. 1325-1327.
70 LYONS A. R. Short- and long-term Outcome of Osteoporotic Fractures // Osteoporosis in Clinical Practice: A Practical Guide for Diagnosis and Treatment / Ed. P. Geusens. - London: Springer, 1998.-P. 31-32.
71 LYRILIS G. P., TSAKALABOS S., MAGIASIS B. et al. Analgesic effect of salmon calcitonin on osteoporotic vertebral fractures // Calcif. Tissue Int. - 1991. - Vol. 49. - P. 369-372.
72 MARSHALL D., JOHNELL O., WEDEL H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures // В. М. J. - 1996. - Vol. 312. - P. 1254-1259.
73. MAUTALEN С A., CASCO С A., GONZALEZ D. et al. Side effects of disodium aminohydroxypropyliden-ediphosphonate (APD) during treatment of bone diseases // Br. Med. J. - 1984. - Vol. 288. - P. 828-829.
74. MAZESS R. B. Bone densitometry of the axial skeleton // Orthop. Clin. North. Am. - 1990. - Vol. 21.-P. 51-63.
75. MAZESS R. В., GIFFORD С A., BISEK J. P. et al. DEXA measurement of spine density in the lateral projection. I. Methodology // Calcif. Tissue Int. - 1991. - Vol. 49. - P. 235-239.
76. MCAFEE J. G. Radionuclide imaging in metabolic and systemic skeletal diseases // Semin. Nucl. Med. - 1987. - Vol. 17. - P. 334-349.
77. MCCLOSKEY E. V., MURRAY S. A., MILLER С et al. Broadband ultrasound attenuation in the os calcis: relationship to bone mineral at other skeletal sites // Clinical Science. - 1990. - Vol. 78. - P. 227-233.
78. MELTON L. J. III. ATKINSON E. J., KHOSIA S. et al. Epidemiology of vertebral fractures in women // Amer. J. Epidemiol. ~ 1989. - Vol. 129. - P. 1000-1011.
79. MELTON L. J. III. Perspectives: how many women have osteoporosis now? // J. Bone Min. Res. - 1995. - 10. - P. 175-177.
80. NULL R., MARTINI G. Effects of age and menopause on bone density of entire skeleton in healthy and osteoporotic women // Osteoporos. Int. - 1993. - Vol. 3, 2.-P. 59-65.
81. O'NEILL T. W., FELSENBERG D., VARLOW J. et al. The prevalence of vertebral deformity in european men and women: the European Vertebral Osteoporosis Study // J. Bone Miner. Res. - 1996. - Vol. 11, 7. - P. 1010-1018.
82. ORIMO H., SHIRAKI M., HAYASHI Y. et al. Effects of lct-hydroxyvitamin D3 on lumbar bone mineral density and vertebral fractures in patients with postmenopausal osteoporosis // Calcif. Tissue Int. - 1994. - Vol. 58, 5. - P. 370-376.
83. ORIMO H., SHIRAKI M., HAYASHI Т., NAKAMURA Reduced occurence of vertebral crush fractun in senile osteoporosis treated with la (OH)-vitаmin D3 // Bone Miner. - 1987. - Vol. 3. - P. 47-5
84. Osteoporosis: etiology, diagnosis, and managtment: 2nd / Eds: B. L. RIGGS, L. J. MELTON III. Philadelphia: Lippincott-Raven Publisher, 1999 - 524 p.
85. OVERGARD K., HANSEN M. A., JENSEN S. В., CHRISTIANSEN С Effect of calcitonin given intranasall on bone mass and fracture rates in establishe osteoporosis: a dose-response study // BMJ. 1992. - Vol. 305. - P. 55-61.
86. POUILLES J. M., TREMOLLIERES F., RIBOL С The effects of menopause on longitudinal bone los from the spine // Calcif. Tissue Int. - 1993. Vol.52, 5. - P. 340-343.
87. POUILLES M., TREMOLIERES F., RIBOT С Prevention of postmenopausal bone loss with 1-a-hydrovitamin Dr A three-year prospective stud // Clin. Rheum. - 1992. - Vol. 11. - P. 494-497
88. POVOROZNJUK V. V. Ultrasound bone densitometry of the os calcis in normal population оf Ukraine // Osteoporosis Int. - 1997. - 7 (Supl 2 - P. 79.
89. POVOROZNYUK V. V. Osteoporoze Ukrainojc: epidemiologija, diagnostika, profilaktika ir gydymas // Moksilines-praktincs konfercncijos "Osteoporoze: diagnostika ir gydymas" paskaitu rinkinys (Vilnius, 1997 m. Vasario 20-21 d.). -
Vilnius: Logottpas, 1997. - P. 10-20.
90. POVOROZNYUK V. V. Age-related peculiarities о bone tissue in the residents of Ukraine: densitometry data // Osteoporosis Int. - 1997. - Vol. 7 3. - P. 298.
91. POVOROZNYUK V. V. Structural-functional stati of the bone-muscular system in people exposec to low doses of ionising radiation // Environmental Health for All / Eds D. J. Briggs R. Stern, T. L. Tinker. - Kliwer Academic Pub Ushers, 1998. - P. 85-94.
92. POVOROZNYUK V. V., PODRUSHNJAK E. P., GRIGOROV Yu. G. et al. "Kosmol" in treatment of osteoporosis // The Second European Congress oi Nutrition and Health in the Elderly (May 9-12 1996, Elsinore, Denmark). - 1996. - P. 128.
93. POVOROZNYUK V. V., PIDLESETSKY Т. М., BEZRUKOV V. V. Osteoporosis and hip fracture // Calcif Tissue Int. - 1997. - Vol. 61. - P. 503.
94. POVOROZNYUK V. V., SOLSKY J. P., TATARCHUK T. F et al. State of the bone tissue and age of the menopause // Ada Obstetrika et Gynecologika Scandinavica. - Vol. 76, 167. - P. 62.
95. POVOROZNYUK V. V., FISHCHENKO V. O., KosTYUK V. G. Ultrasound densitometry indices among women with Colles' fracture in postmenopausa period // Gerontologija. - 2000. - Vol. 1, 1. - P. 22-28.
96. QUESADA J. M., MATEO A., JANS I. et al. Calcitno corrects defficient calcitonin secretion in th vitamin D-deficient elderly // Clin. Rheum. - 1994. - Vol. 9. - P. 53-57.
97. REID I. A., AMES R. W., EVANS M. C, GAMBLE G. D. et al. Effect of calcium supplementation on bone loss in postmenopausal women // JV. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 328. - P. 460-464.
98. RIBOT C, POUILLES J. M. Postmenopausal osteoporosis: clinical characteristics in patients first vertebral crush fracture. Results of the GRIO National Multicenter Survey. Groupe de Recherche et d'lnformation sur les Osteoporoses // Rev. Rhum. Ed. Fr. - 1993. - Vol. 60, 6. - P. 427-434.
99. RIGGS B. L., HODGSON S. F., O'FALLON W. M. et al. Effect of fluoride treatment on the fracture rate in postmenopausal women with osteoporosis // N. Engl. J. Med. - 1990. - Vol. 322. - P. 802-809.
100. RIGGS B. L., MELTON L. J. III. Involutional osteoporosis // N. Engl. J. Med. - 1986. - Vol. 314. - P. 1676-1686.
101. Rns В., THOMSEN K., CHRISTIANSEN С Does calcium supplementation prevent postmenopausal bone loss? A double-blind controlled study // JV. Engl. J. Med. - 1987. - Vol. 316. - P. 173.
102. Ross P. D., DAVIS J. W, EPSTAIN R. S, WASNICH R. D. Pain and disability associated with new vertebral
fractures and other spinal conditions // J. Clin. Epidemiol. - 1994. - Vol. 47, 3. - P. 231-239.
103. RYAN P. J., BLAKE G., HERD R., FOGELMAN I. A clinical profile of back pain and disability in patients with spinal osteoporosis // Bone. - 1994. - Vol.15, 1.- P. 27-30.
104. RYMER J., CHAPMAN M. G., FOGELMAN I. Effect of tibolone on postmenopausal bone loss // Osteoporosis Int. - 1994. - Vol. 4, 4. - P. 314-319.
105. SAMBROOK P. N., JONES J. Corticosteroid osteoporosis // Brit. Rheumatol. - 1995. - Vol. 34. - P. 8-12.
106. SCHOLZ M. G., MINNE H. W. Differential Diagnosis: Back Pain and Osteoporosis // Osteoporosis in Clinical Practice: A Practical Guide for Diagnosis and Treatment / Ed. P. Geusens. - London: Springer, 1998. - P. 65-68.
107.SLEMENDA C, LONGCOPE C, PEACOCK M. et al. Sex steroids, bone mass, and bone loss. A prospective study of pre-, peri- and postmenopausal women // J. Clin. Invest. - 1996. - Vol. 97, 1. - P. 14-21.
108. SLOSMAN D. O., RIZZOLI R., DONALH A., BONJOUR J. P. Vertebral bone mineral density measured laterally by dual-energy X-ray absorbtiometry // Osteoporosis Int. - 1990. - Vol. 1. - P. 23-29.
109. SODA M. Y., MIZUNUMA H., HONJO S. et al. Pre- and postmenopausal bone mineral density of the spine and proximal femur in Japanese women assessed by dual-energy x-ray absorptiometry: a cross-sectional study // J. Bone Miner. Res. - 1993. - Vol. 8, 2. - P. 183-189.
110. STORM Т., THAMSBORG G., STEINICHE T. et al. Effect of intermittent cyclical etidronate therapy on bone mass and fracture rate in women withpostmenopausal osteoporosis 11 N. Engl. J. Med. - 1990. - Vol. 322. - P. 1265-1271.
111. TILYARD M. W., SPEARS G. F. S., THOMPSON J., DOVEY S. Treatment of postmenopausal osteoporosis with calcitriol or calcium // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 326. - P. 357-361.
112. WASNICH R. D. Vertebral fracture epidemiology // Bone. - 1996. - Vol. 18, 3. - P. 179-183.
113. WATTS N. В., HARRIS S. Т., GENANT H. K. et al. Intermittent cyclical etidronate treatment of postmenopausal osteoporosis // N. Engl. J. Med. - 1990. - Vol. 323. - P. 73-79.
114. WENDERLEIN J. M., EISSFELDT K., HEBET F., DANNERT E. Gerontologic aspects of postmenopausal measurement of bone density and prevention of osteoporosis // Geburtshiife Frauenheilkd. - 1995. - Vol. 55, 11. - P. 647-652.
115. WHO. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: report of a WHO Study Group.- Geneva: World Health Organization, 1994. - 48 p.

 

Вам срочно нужны деньги? http://gorsberkassa.ru/faq/answers/1029/ у нас только выгодные предложения!
Заказ автобуса или микроавтобуса
© 2004-2014 Травма спинного мозга