Введение. После первых описаний в специальной научной литературе оригинальных методик R.A.Robinson & G.W.Smith в 1955 г. и R.B.Cloward в 1958 г., передний межтеловой спондилодез на уровне шейного отдела позвоночника осуществляют, в большинстве случаев, с помощью костных аутотрансплантантов [14]. Позже стали применять дополнительную межтеловую фиксацию позвонков пластинами и винтами с целью предупреждения смещения костных трансплантатов, сохранения шейного лордоза и оптимизации сращения [9]. Спустя некоторое время появились сообщения о выкручивании и поломках винтов, ятрогенном риске повреждения структур позвоночного канала после перфорации винтом дорзальной поверхности тела позвонка, потере металлическими конструкциями фиксирующих свойств и др. [10]. Эти осложнения в послеоперационном периоде частично могли быть объяснены снижением механической прочности внедрённых в межтеловой промежуток костных аутотрансплантантов. Для стабилизирующих операций на позвоночнике на сегодняшний день весьма широкую популярность приобрело использование имплантатов из биосовместимых синтетических материалов, в том числе гидроксилапатитной, кальций-фосфатной и корундовой керамики [2, 7, 11, 15]. Но сообщения об использовании алюмооксидной керамики в хирургии шейного отдела позвоночника немногочисленны, а упоминаний о её применении в сочетании с погружными металлоконструкциями в доступной литературе найдено не было.

Целью данного исследования является анализ нашего опыта выполнения переднего межтелового керамоспондилодеза с дополнительной фиксацией металлическими пластинами в хирургическом лечении повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника.

Материал и методы. За период с 1999 г. по 2003 г. в Институте патологии позвоночника и суставов (ИППС) им. проф. М.И.Ситенко АМН Украины 31 пациенту выполняли передний шейный межтеловой спондилодез с применением керамических имплантатов и металлических пластин, у 17 (54,8%) из которых было возможно наблюдение в послеоперационном периоде в сроки от 6 до 48 месяцев. Среди них было 14 мужчин и 3 женщины, средний возраст составил 32,7 лет (от 15 до 64 лет). Оперативные вмешательства производили по поводу повреждений субаксиального шейного отдела позвоночника и их последствий в 11 случаях (64,7%), дегенеративных заболеваний в 3 (17,6%) случаях и опухолей в 3 (17,6%) случаях. Моносегментарный спондилодез выполняли 4 (23,5%) больным, бисегментарный - 10 (58,9%), и мультисегментарный спондилодез - 3 (17,6%) больным в соответствии с разработанными в Институте методиками [8]. Для восстановления межтеловой опоры использовали имплантаты из плотной корундовой керамики у 2 (11,8%) пациентов, из пористой корундовой керамики - у 15 (88,2%) пациентов, причём у 3 из этих больных для мультисегментарного спондилодеза дополнительно было использовано фиксирующее устройство конструкции ИППС [1, 6, 7]. После этого производили межтеловую стабилизацию шейных позвонков пластинами из титанового сплава конструкции Института у 6 (35,3%) больных и другими коммерчески доступными пластинами - у 11 (64,7%) больных с монокортикальным проведением винтов в соответствии с предложенной в ИППС технологией [3]. Разработанные в ИППС пластины позволяют осуществлять их предварительную фиксацию к вентральной поверхности тел позвонков без каких-либо вспомогательных приспособлений и, в то же время, уменьшить площадь их контакта с костной тканью [5]. Клинические результаты хирургического лечения пациентов анализируемой группы оценивали в соответствии с критериями Odom [13]. Рентгенологическую оценку сроков и качества сращения на уровне выполненного оперативного вмешательства производили по А.А.Коржу с соавт. [4]. Стабильность фиксации позвонков и положение металлоконструкций определяли по данным рентгенографии в стандартных и специальных, разработанных нами, укладках в раннем послеоперационном периоде, через 3, 6 и 12 месяцев после операции, и ежегодно в последующем.

Результаты и их обсуждение. По данным клинического обследования, в послеоперационном периоде среди пациентов анализируемой группы у 7 (41,2%) из них результаты оперативного вмешательства были оценены по Odom, как отличные, у 7 (41,2%) - хорошие и у 3 (17,6%) - удовлетворительные. Сращение на уровне спондилодеза определяли по наличию признаков образования костно-керамического блока в случаях использования пористой корундовой керамики, или костного регенерата вокруг имплантата в случаях использования плотных её образцов; отсутствию резорпции костной ткани вокруг винтов или в области контакта имплантатов с костной тканью тел позвонков; стабильному положению металлоконструкций и отсутствию признаков их механических поломок. Спондилодез был реализован у всех 17 (100%) больных. Каких-либо интраоперационных осложнений, связанных с фиксирующими конструкциями или с техникой их установки, не отмечали. В ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде не было зафиксировано ни одного случая миграции винтов, смещения пластин или керамических имплантатов, а также нарушения их целостности. Из общего количества 68 проведенных винтов 3 (4,4%) из них были проведены частично в проекции смежных межтеловых промежутков или в непосредственной близости от них, что не повлияло на окончательный результат лечения. В равной степени это касается и 2 (11,8%) случаев частичного выстояния терминальных отделов коммерчески доступных пластин за пределы тел стабилизируемых позвонков в области смежных межтеловых промежутков за счёт неполного соответствия их размеров необходимым расчётным величинам.

Разработанные R.A.Robinson & G.W.Smith, а также некоторыми другими ортопедами и нейрохирургами основные варианты техники переднего шейного межтелового спондилодеза до сих пор пользуются заслуженным признанием [10]. В то же время, в современной литературе не уменьшается количество сообщений об осложнениях как со стороны донорского ложа после забора костного трансплантата, так и непосредственно со стороны трансплантатов и металлических пластин в послеоперационном периоде [9, 10, 11, 14, 15]. Процентное соотношение сращений и образования псевдоартрозов, по данным литературы, в зависимости от количества фиксируемых позвоночных сегментов и протяжённости спондилодеза, также достаточно вариабельно и имеет прямую зависимость. На протяжении последних 25 лет в хирургии позвоночника мы широко применяем разработанные в ИППС им. проф. М.И.Ситенко и ОАО "УкрНИИО им. А.С.Бережного" и внедренные в клиническую практику имплантаты из различных видов керамики, при этом наиболее часто используем имплантаты из компактной и пористой корундовой керамики [4, 12]. Совместимость с биологическими тканями, константность физических свойств, химическая стабильность в биологических жидкостях, механическая прочность обеспечивает высокую, с нашей точки зрения, эффективность клинического использования корундовых керамических имплантатов.

Современный уровень развития хирургии шейного отдела позвоночника предусматривает использование металлических погружных конструкций, особенно при значительном снижении несущей способности элементов переднего и/или заднего опорного комплекса различного генеза. Несмотря на определённую вариабельность патологических ситуаций в данной анализируемой группе больных, объединённых наличием показаний к хирургической стабилизации позвоночных сегментов на различном протяжении, применение комбинаций различных видов керамических имплантатов и титановых пластин позволило достичь положительных результатов лечения и рентгенологически определяемого сращения в 100% случаев. Кроме того, это позволило избежать значительного количества осложнений, описанных в специальной литературе. Выявленные неточности в проведении винтов и подборе пластин необходимого размера могут быть отнесены к погрешностям, вполне устранимым в процессе дальнейших исследований и практического применения металлоконструкций.

Выводы. Передний межтеловой спондилодез с помощью имплантатов из корундовой керамики и погружных металлоконструкций с монокортикальной фиксацией винтами является безопасной и эффективной альтернативой костнопластическому металлоспондилодезу в хирургическом лечении повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника. Дифференцированное применение данного сочетания фиксаторов и способов их установки, в том числе и разработанных нами, позволяет снизить риск, сложность и продолжительность операции, а также повысить надёжность стабилизации позвонков.

Литература:

1. Грунтовский Г.Х. Обоснование и клиническое применение керамических имплантатов при хирургическом лечении некоторых заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата: Дис. докт.мед.наук. - Харьков, 1989. - 257 с.
2. Грунтовский Г.Х. и др. Керамические материалы в реконструктивно-восстановительной хирургии позвоночника // В кн. Мат. научно-практ. конф. травматологов-ортопедов Республики Беларусь "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии", посвящённой 70-летию со дня основания Белорусского НИИТО. - Минск, 2000. - С. 140-144.
3. Корж М.О., Бариш О.Є. Моносегментарні декомпресивно-стабілізуючі операції при пошкодженнях шийного відділу хребта // В кн. Збірник наук. праць науково-практично конференції з міжнародною участ'ю, присвяченої 25-річчю кафедри травматологіі-вертебрологіі ХМАПО. - Харків, 2003. - С. 9-11.
4. Корж А.А., Грунтовский Г.Х., Корж Н.А., Мыхайлив В.Т. Керамопластика в ортопедии и травматологии. - Львов: Свит, 1992. - 112 с.
5. Пат. 57663 A UA, A 61B17/58. Пристрій для остеосинтезу, переважно спондилодезу / Корж М.О., Бариш О.Є, Лук'янченко В.В.; 2002107851; Заявл. 03.10.2002; Опубл. 16.06.2003. - Бюл. 6.
6. Пат. 58900 A UA, A 61F2/44. Ендопротез сегмента хребта / Корж М.О., Бариш О.Є., Лук'янченко В.В., МакГоуан Д.П.; 2002119196; Заявл. 19.11.2002; Опубл. 15.08.2003. - Бюл. 8.
7. Пульбере О.П. Межтеловой керамоспондилодез шейного отдела позвоночника (клинико-экспериментальное исследование): Дис. ... канд.мед.наук. - Кишинев, 1993. - 193 с.
8. Хвисюк Н.И. и др. Хирургическое лечение повреждений позвоночника. - Методич. рекомендации. - К., 1982. - 23 с.
9. Connolly P.J., Esses S.I., Kostuik J.P. Anterior cervical fusion: outcome analysis of patient fused with and without anterior cervical plates // J. Spinal Disord. - 1996. - Vol. 9, 3. - P. 202-206.
10. Das K. et al. Use of cylindrical titanium mesh and locking plates in anterior cervical fusion // J. Neurosurg. (Spine 1). - 2001. - Vol. 94. - P. 174-178.
11. Delecrin J. et al. A synthetic porous ceramic as a bone graft substitute in the surgical management of scoliosis // Spine. - 2000. - Vol. 25, 5. - P. 563-569.
12. Martynenko V.V. et al. 25 years of an employment of corundum implants in the surgery of the spinal column and joints // Ceramics. - 2002. - Vol. 69. - P. 79-85.
13. Odom G.L., Finney W., Woodhall B. Cervical disk lesions // JAMA. - 1958. - 166. - P. 23-28.
14. Schneeberger A.G. et al. Anterior cervical interbody fusion with plate fixation for chronic spondylotic radiculopathy: a 2- to 8-year follow-up // J. Spine Disord. - 1999. - Vol. 12, 3. - P. 215-220.
15. Zdeblick T.A. et al. Anterior cervical discectomy and fusion using a porous hydroxyapatite bone graft substitute // Spine. - 1994. - Vol. 19, 20. - P. 2348-2357.