Основные принципы восстановления функции верхней конечности у больных с повреждением шейного отдела позвоночника

Повреждения спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника являются тяжелейшей патологией. По данным Г.И.Фадеева и С.А.Голобородько (1983) из 45 умерших при осложненных повреждениях позвоночника 71,1% составляют больные с травмой шейного отдела. Но и те пострадавшие, которые остаются в живых, являются инвалидами. Б.М.Никифоров и Н.А.Чистякова (1986) сообщают, что из 49 больных с закрытой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, лечившихся в реабилитационном центре г.Ленинграда, 45 пострадавших (95,9%) признаны инвалидами 1 группы.

Такая тяжелая группа больных требует привлечения к себе значительных материальных средств, специального обеспечения и обслуживания как со стороны медицинских работников, так и со стороны родственников, нуждается в социально-психологической реабилитации и так далее. Поэтому даже в случае минимального решения некоторых из этих сложных проблем результат может быть оценен весьма положительно.

Hanson и Franklin (1976), Moberg (1978) считают, что как минимум у 75% пострадавших с тетраплегией предпочтительнее восстановление функции верхних конечностей по сравнению с восстановлением других утраченных двигательных функций. Действительно, у больных с плегией или глубоким парезом руку можно рассматривать как афункциональный биологический протез, так как при параличе подавляющего большинства мышц или сложных деформациях кисти, человек верхней конечностью не пользуется.

Поэтому восстановление или даже небольшое улучшение хватательной функции верхней конечности приведет к тому, что больной сможет передвигаться и самостоятельно себя обслуживать, а в ряде случаев это позволит добиться и социальной реабилитации, то есть возвращения инвалида к общественно-полезному труду. Невозможно переоценить тот морально-психологический эффект для больного и окружающих в случае получения положительного результата лечения.

Для восстановления хватательной функции верхней конечности многие исследователи и врачи использовали и используют ортезы, гидравлические и пневматические устройства и т.д. Но, зачастую, эти конструкции не выполняют своего непосредственного предназначения, а кроме того, постоянное их ношение причиняет массу неудобств больному, особенно в косметическом плане. Нет необходимости также напоминать о том, как сложно и дорого изготовить современный индивидуально подобранный ортез, устранить его поломки в процессе использования, обеспечить его долговечность.

Оригинальные методы функциональной нейромышечной стимуляции, в том числе и имплантируемые радиоуправляемые нейропротезы-микропроцессоры, также используются для улучшения функционального состояния верхней конечности у больных с тетраплегией. Но опять же все вышеупомянутые недостатки технических устройств не позволяют широко применять в клинике эту интересную и прогрессивную методику.

Поэтому наиболее перспективным и эффективным методом восстановления функции верхней конечности у больных с тетраплегией является хирургическое лечение. Попытку помочь улучшить функцию кисти у больных с повреждением спинного мозга путем выполнения ортопедической операции впервые в 1948 году предпринял американский хирург Bunnell S. После этого чрезвычайно медленно, но с годами все увереннее, начало развиваться это реабилитационное направление Однако и в настоящее время во многих учреждениях здравоохранения, которые целенаправленно занимаются лечением больных со спинальной травмой, с подозрением, а то и с полным неприятием относятся к хирургическому восстановлению функции верхней конечности. Причин тому несколько.

Во-первых, отсутствуют надежные источники информации о развитии и возможностях данного направления в реабилитации.

Во-вторых, иногда результаты многоэтапных сложных хирургических вмешательств оказываются ниже ожидаемых или даже ухудшают функцию, что является катастрофическим исходом для больного.

В-третьих, отсутствие квалифицированных специалистов, способных организовать и полностью осуществить хирургический и, что особенно важно, послеоперационный период реабилитации.

В-четвертых, влияние экономических аспектов.

Поэтому в настоящее время указанное направление реабилитации развивается всего лишь в двух десятках стран мира.

Прежде, чем приступить к выполнению операций на верхней конечности у больных с тетраплегией, необходимо ясно себе представлять цель и пути ее осуществления. Основной целью лечения является улучшение функции верхней конечности, что позволит больному самому активно перемещаться в пространстве, захватывать предметы и манипулировать ими. Все это сделает пострадавшего более независимым от посторонней помощи.

Пути же осуществления цели зависят от многих факторов, на некоторых из которых мы остановимся.

Чрезвычайно важным моментом является отбор больных на операцию. В первую очередь необходимо выяснить, готов ли психологически больной к лечению. Если пациент объективно не осознает свой жизненный прогноз, если уровень интеллектуального развития больного недостаточный, если пострадавший рассчитывает на нереально высокую эффективность операции вплоть до полного восстановления функции, либо отказывается оперироваться, возлагая все надежды на вмешательство непосредственно на позвоночнике и спинном мозге, то в этих случаях противопоказано выполнять ортопедические операции.

Кроме того, если хирург не может по каким-либо причинам сам осуществлять и управлять всем комплексом лечебных мероприятий, начиная от обследования и заканчивая послеоперационным восстановительным периодом, то опять же нет необходимости все это начинать.

Весьма актуальным моментом является адекватное обслуживание и семейная поддержка больного, так как несколько месяцев после операции он не сможет полностью пользоваться конечностью.

Если же все вышеупомянутые факторы позволяют осуществить ортопедическое лечение, то хирург начинает непосредственный отбор больных.

Для того, чтобы операция была успешной, больной должен активно сидеть в кровати или в кресле-каталке. Это необходимо для того, чтобы использовать силу гравитации.

После повреждения спинного мозга должно пройти 12 месяцев и прекратиться улучшение неврологической картины.

Хотя операции, в основном, и проводятся под местной или проводниковой анестезией, но должны отсутствовать противопоказания со стороны внутренних органов (пролежни, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, острые или обострения хронических воспалительных процессов дыхательной и мочеполовой систем и т.д.)

Следующим моментом является определение остаточной активности верхней конечности и наличие функционирующих мышц. Абсолютное большинство хирургов, занимающихся описываемой проблемой, ориентируются только лишь на клинические проявления повреждения спинного мозга, то есть на расстройство двигательной и чувствительной функций, и не учитывают сегментарный или анатомический уровень повреждения спинного мозга или позвоночника. Такое отношение можно оправдать тем фактом, что даже у одного больного на двух руках может наблюдаться абсолютно различная картина моторного и чувствительного дефицита. Поэтому и международные классификации предполагают исследование двигательных и чувствительных расстройств раздельно на двух конечностях.

Оперативное лечение обычно начинают у больных, у которых сохранено хотя бы активное сильное сгибание в локтевых суставах. Чем ниже уровень повреждения спинного мозга и чем больше активно функционирующих мышц, тем лучше результат лечения и наоборот. В основном при лечении указанной группы больных применяют сухожильно-мышечные транспозиции. В исключительных случаях выполняют артродезирование суставов. Последнее связано с тем, что больной и хирург должны иметь возможность в случае неудачи возвратить функцию верхней конечности к дооперационному состоянию.

При выполнении сухожильно-мышечных операций соблюдаются все основополагающие принципы, характерные для такого типа вмешательств, то есть: должны отсутствовать контрактуры в суставах; перемещаемый сухожильно-мышечный комплекс должен обладать адекватной силой, экскурсией, длиной, хорошо переучиваться; не должна значительно страдать функция того сегмента верхней конечности, откуда взят для перемещения сухожильно-мышечный комплекс; необходимо правильно выбрать направление перемещения, образование блока, натяжение, под которым будет фиксироваться перемещенное сухожилие.

Специалисты, имеющие значительный опыт лечения указанной группы больных, настоятельно рекомендуют начинающим хирургам оперировать больных с денервацией собственных мышц кисти, то есть больных с деформациями и нарушениями функции кисти, подобными тем, которые встречаются при низких повреждениях периферических нервов. И лишь по мере приобретения опыта и навыков можно будет "подниматься" на более высокие уровни.

Многие хирурги в начале своей деятельности стремились к наиболее полному восстановлению хватательной функции кисти и верхней конечности, используя при этом сложные многоэтапные вмешательства. Однако впоследствии ученые пришли к мнению, что необходимо использовать наименее сложные и наиболее безопасные операции, приводящие к восстановлению хотя бы одной-двух основных функций, как, например, к восстановлению так называемого ключевого захвата между I-м и радиальной поверхностью II пальца. Однако последнее обстоятельство не должно ограничивать арсенал хирурга одной-двумя операциями, так как интраоперационные находки зачастую заставляют оператора резко менять предоперационный план лечения и находить рациональный выход из сложной ситуации.

Послеоперационный период также требует тщательности выполнения реабилитационной программы. В этот период должны объединить свои усилия все три участника лечебного процесса, то есть сам больной, хирург и врач-реабилитолог, или, лучше всего, терапевт кисти. Только целенаправленные усилия трех членов команды могут помочь достичь желаемого результата.

Оценка исходов лечения также представляет из себя сложную задачу, так как общепринятые критерии оценки функции конечности неприменимы у этой необычной группы пострадавших. Поэтому, в основном, используются тесты, позволяющие определить ухудшение или улучшение активности больного в повседневной жизни ( еда, письмо, захват и удержание предметов, умывание, одевание, туалет, вождение автомобиля и т.д.), а также индивидуальные психологические изменения и социальные достижения (учеба, общественная работа, увлечения и т.д.). Такая комплексная оценка позволяет сделать определенные выводы об эффективности лечения.

Мы имеем личный опыт лечения 6 больных (8 верхних конечностей) с повреждением шейного отдела позвоночника. Учитывая все вышеописанные принципы, мы выполнили 12 операций, применяя их различные типы в зависимости от определенных функциональных расстройств и деформаций. Причем использовали и модифицированные нами способы. В частности, у 5 больных (6 кистей) мы применили хирургический способ для восстановления радиальной абдукции I пальца. В результате лечения у всех больных радиальное отведение I пальца достоверно увеличилось с 0,5±0,2 до 2,8±0,2 см ( p < 0,001). К сожалению из-за многих, не зависящих от нас, причин полностью закончить многоэтапное лечение нам удалось у 3-х больных (4 кисти). Получено значительное улучшение функции по всем показателям, включая и социальную реабилитацию. У 3-х других пациентов мы успели выполнить только первый этап операций. На последующее лечение больные не явились по политическим и экономическим причинам, хотя первый этап операций прошел успешно.

Итак, реабилитация больных с повреждениями шейного отдела позвоночника и спинного мозга должна включать в себя комплексную программу мероприятий. На начальном этапе лечения по показаниям осуществляются вмешательства непосредственно на позвоночнике и спинном мозге, а второй этап лечения - собственно реабилитация - кроме общепринятых терапевтических мероприятий должен включать в себя и активное хирургическое лечение расстройств функции и деформаций верхних конечностей.