Травма спинного мозга - специализированный медицинский сайт
Специалистам
Эпидемиология и статистика тpавм позвоночника и спинного мозга
Патофизиология, патоморфология, проблемы регенерации
Классификация
Клиника
Диагностика
 · Хирургическое лечение
 · Медикаментозное лечение
 · Физиотерапия
 · Лечебная физкультура
 · Санаторно-курортное лечение
Медико-социальная экспертиза
Исследования
Справочник
Литература
Медицинским сёстрам
 
Пациентам
Книги
Статьи
FAQ по спинальной травме
Консультации
Клинические, санаторно-курортные и реабилитационные центры

Специалистам > Лечение и реабилитация > Хирургическое лечение

 

Материалы научно-практической конференции с междунардным участием, посвященной 25-летию кафедры травматологии и вертебрологии харьковской медицинской академии последипломного образования, 10-11 апреля 2003 г.

Хирургические вмешательства на позвоночнике в позднем периоде травматической болезни спинного мозга

О.И. Дулуб, С.В. Макаревич, С.В. Зарецкий, А.М. Петренко, А.Н. Мазуренко
Белорусский НИИ травматологии и ортопедии. Минск, Республика Беларусь
2003 г.


Хирургическая коррекция первичной или вторичной посттравматической деформации позвоночника, устранение вертебро-медуллярного конфликта в отдаленные (свыше года) сроки имеет весьма узкие показания и ограниченный круг сторонников.

Цель. Установить показания к выполнению хирургических вмешательств на позвоночнике в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, определить характер используемых при этом методик и оценить их эффективность.

Материал и методы. За последние 5 лет в нейрохирургическом и нейротравматологическом отделениях Белорусского НИИ травматологии и ортопедии в сроки от 12 месяцев до 15 лет (в среднем 2 года 7 мес.) с момента травмы выполнены оперативные вмешательства на позвоночнике 31 пациенту. Повреждения грудного отдела позвоночника имелись у 5 пострадавших, грудо-поясничного – у 21, поясничного – у 5. Мужчин среди пострадавших было – 19, женщин – 12, их возраст на момент травмы составлял от 18 до 52 лет (в среднем 30,1 год). Травма получена в результате дорожно-транспортного происшествия у 12 пациентов, падения с высоты – 17, прямой травмы позвоночника – у 2. Выполнению оперативного вмешательства в позднем периоде травматической болезни спинного мозга предшествовали операции на позвоночнике у 22 пострадавших, впервые оперированы 9 пациентов. Для оценки состояния структур позвоночника, характера изменений в позвоночном канале и спинном мозге использовались данные ортопедического и неврологического обследований, стандартной и функциональной рентгенографии, спондилометрии и денситометрии, миелографии, компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии, электромиографии.

Результаты. Необходимость рассмотрения вопроса об оперативном вмешательстве на позвоночнике в отдаленные сроки после травматического его повреждения обуславливалась прежде всего характером ортопедического и неврологического статуса:

– развитием инкурабельного болевого синдрома;

– несоответствием характера восстановления неврологического дефицита структурным изменениям в спинном мозге;

– прогрессированием неврологического дефицита;

– ухудшением качества жизни.

В зависимости от характера развившихся расстройств и соответствующих им ортопедической картине и изменениям в позвоночном канале выделены три группы пациентов.

Первую группу пострадавших составили 5 пациентов со значительным ухудшением качества жизни, проявлявшимся в развитии выраженного инкурабельного болевого синдрома, сокращении мобильности пациентов с ограничением их пребывания в вертикальном положении. Все пациенты относились к группе A неврологического дефицита по классификации H.Frankel, выраженность которого не изменялась ни после первичного, ни после вторичного хирургического вмешательства. Выраженный рубцово-спаечный процесс в позвоночном канале, как предполагаемая причина болевого синдрома, устранялся посредством выполнения менингомиело- или менингорадикулолиза. Функциональная несостоятельность позвоночника вследствие развития нестабильности (постламинэктомической, развития псевдоартроза) или нарастания кифотической деформации устранялась операциями спондилодеза (передний, передний расклинивающий, задний) как самостоятельных, так и в сочетании с фиксаций позвоночника транспедикулярными фиксаторами. У 3 пациентов достигнут хороший клинический результат, у 1 – удовлетворительный. У одного пациента в течение года после оперативного вмешательства отмечено возобновление болевого синдрома.

Наиболее многочисленную группу составили пострадавшие с неустраненным вертебро-медуллярным конфликтом (16 пациентов), по нашему мнению, явившимся причиной несоответствия характера восстановления (отсутствие или замедленное восстановление) неврологических функций структурным изменениям в спинном мозге. Вследствие тяжелых сопутствующих поражений (септических состояний, множественных повреждений костей скелета) при отсутствии доминирования в клинической картине неврологических расстройств или выборе консервативного лечения при благоприятной первичной картине восстановления неврологического дефицита оперативное вмешательство на позвоночнике у 4 пациентов впервые выполнено в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Несмотря на поздний срок выполнения оперативного вмешательства у всех пациентов достигнут быстрый значительный регресс неврологического дефицита. Установлено, что замедленное восстановление неврологических расстройств протекало на фоне неустраненного посттравматического стеноза позвоночного канала либо развития выраженного спаечного процесса в эпидуральном или субарахноидальном пространствах. Операциями выбора у данной категории пострадавших были циркулярная декомпрессия спинного мозга, менингомиелорадикулолиз, передняя декомпрессия спинного мозга, при необходимости дополнявшиеся стабилизирующими операциями. Интересна динамика неврологического дефицита. Средний его показатель в момент травмы соответствовал группе 1,5, к моменту оперативного вмешательства – 2,0, после операции – 2,8 классификации H.Frankel. Отсутствие регресса неврологического дефицита наблюдалось лишь у 3 пациентов с картиной полного нарушения проводимости спинного мозга.

Нарастание неврологического дефицита в отдаленном периоде после травмы с или без выполнения оперативного вмешательства отмечено у 10 пострадавших. В 7 наблюдениях к возникновению или прогрессированию неврологического дефицита приводило появление или нарастание кифотической деформации (несостоятельность спондилодеза, патологическая перестройка тел позвонков), в 3 – развитие или прогрессирование рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале. Операциями выбора соответственно были корригирующее-стабилизирующие или стабилизирующие (использование транспедикулярной фиксации, спондилодез) и менингомиелорадикулолиз. Динамика неврологической картины в этой группе пациентов была следующей. Средний показатель неврологического дефицита в момент травмы соответствовал группе 3,1 классификации H.Frankel, показатель максимального первичного регресса – 4,0, к моменту оперативного вмешательства в отдаленном перитоде – 2,8, после операции – 3,9.

Возникновение вертебро-медуллярного конфликта в поздние сроки фактически создает новую патогенетическую ситуацию, и при относительно медленном развитии неврологического дефицита, прогностически наиболее благоприятна. Однако, в ряде случаев прогрессирование деформации сочетается с прогрессированием поражения спинного мозга, появлением дистантных нарушений (4 пациента), и может быть следствием прогрессирования нейродистрофического процесса. Получение в таких случаях функционально состоятельного позвоночника путем формирования прочного костного или костно-фиброзного блока является весьма сложной задачей.

Отсутствие в исследуемой группе пациентов с травмой шейного отдела позвоночника указывает, во-первых, на относительно эффективный существующий алгоритм выполнения хирургических вмешательств, во-вторых, на отсутствие факторов, отягощающих достижение консолидации или патологическую перестройку сформированного костного блока в более поздние периоды травматической болезни спинного мозга (хорошее кровоснабжение, меньшие биомеханические требования к позвоночнику вне зависимости от степени существующего неврологического дефицита и достигаемой в процессе реабилитационных мероприятий мобильности пациента).

Выводы

1. Причинами выполнения оперативных вмешательств в позднем периоде травматической болезни спинного мозга являются неустраненный вертебро-медуллярный конфликт, нарастание кифотической деформации или формирование патологической подвижности в пораженном отделе позвоночника.

2. Стабилизация и регресс неврологического дефицита, улучшение качества жизни пациентов достигаются выполнением патогенетически обоснованных декомпрессивных, корригирующих и стабилизирующих оперативных вмешательств из переднего и заднего хирургических доступов.

3. Высокий процент (87,5%) положительных результатов использования хирургического лечения в позднем периоде травматической болезни спинного мозга как этапа реабилитационных мероприятий свидетельствует об эффективности и дальнейшей целесообразности используемой тактики.

 

© 2004-2017 Травма спинного мозга