Специалистам > Лечение
и реабилитация > Хирургическое
лечение
Материалы научно-практической конференции
с междунардным участием, посвященной 25-летию кафедры травматологии и
вертебрологии харьковской медицинской академии последипломного образования,
10-11 апреля 2003 г.
Хирургические вмешательства на позвоночнике в позднем
периоде травматической болезни спинного мозга
О.И. Дулуб, С.В. Макаревич, С.В. Зарецкий, А.М. Петренко,
А.Н. Мазуренко
Белорусский НИИ травматологии и ортопедии. Минск, Республика Беларусь
2003 г.
Хирургическая коррекция первичной или вторичной посттравматической деформации
позвоночника, устранение вертебро-медуллярного конфликта в отдаленные
(свыше года) сроки имеет весьма узкие показания и ограниченный круг сторонников.
Цель. Установить показания к выполнению хирургических вмешательств
на позвоночнике в позднем периоде травматической болезни спинного мозга,
определить характер используемых при этом методик и оценить их эффективность.
Материал и методы. За последние 5 лет в нейрохирургическом и нейротравматологическом
отделениях Белорусского НИИ травматологии и ортопедии в сроки от 12 месяцев
до 15 лет (в среднем 2 года 7 мес.) с момента травмы выполнены оперативные
вмешательства на позвоночнике 31 пациенту. Повреждения грудного отдела
позвоночника имелись у 5 пострадавших, грудо-поясничного – у 21, поясничного
– у 5. Мужчин среди пострадавших было – 19, женщин – 12, их возраст на
момент травмы составлял от 18 до 52 лет (в среднем 30,1 год). Травма получена
в результате дорожно-транспортного происшествия у 12 пациентов, падения
с высоты – 17, прямой травмы позвоночника – у 2. Выполнению оперативного
вмешательства в позднем периоде травматической болезни спинного мозга
предшествовали операции на позвоночнике у 22 пострадавших, впервые оперированы
9 пациентов. Для оценки состояния структур позвоночника, характера изменений
в позвоночном канале и спинном мозге использовались данные ортопедического
и неврологического обследований, стандартной и функциональной рентгенографии,
спондилометрии и денситометрии, миелографии, компьютерной рентгеновской
и магнитно-резонансной томографии, электромиографии.
Результаты. Необходимость рассмотрения вопроса об оперативном
вмешательстве на позвоночнике в отдаленные сроки после травматического
его повреждения обуславливалась прежде всего характером ортопедического
и неврологического статуса:
– развитием инкурабельного болевого синдрома;
– несоответствием характера восстановления неврологического дефицита
структурным изменениям в спинном мозге;
– прогрессированием неврологического дефицита;
– ухудшением качества жизни.
В зависимости от характера развившихся расстройств и соответствующих
им ортопедической картине и изменениям в позвоночном канале выделены три
группы пациентов.
Первую группу пострадавших составили 5 пациентов со значительным ухудшением
качества жизни, проявлявшимся в развитии выраженного инкурабельного болевого
синдрома, сокращении мобильности пациентов с ограничением их пребывания
в вертикальном положении. Все пациенты относились к группе A неврологического
дефицита по классификации H.Frankel, выраженность которого не изменялась
ни после первичного, ни после вторичного хирургического вмешательства.
Выраженный рубцово-спаечный процесс в позвоночном канале, как предполагаемая
причина болевого синдрома, устранялся посредством выполнения менингомиело-
или менингорадикулолиза. Функциональная несостоятельность позвоночника
вследствие развития нестабильности (постламинэктомической, развития псевдоартроза)
или нарастания кифотической деформации устранялась операциями спондилодеза
(передний, передний расклинивающий, задний) как самостоятельных, так и
в сочетании с фиксаций позвоночника транспедикулярными фиксаторами. У
3 пациентов достигнут хороший клинический результат, у 1 – удовлетворительный.
У одного пациента в течение года после оперативного вмешательства отмечено
возобновление болевого синдрома.
Наиболее многочисленную группу составили пострадавшие с неустраненным
вертебро-медуллярным конфликтом (16 пациентов), по нашему мнению, явившимся
причиной несоответствия характера восстановления (отсутствие или замедленное
восстановление) неврологических функций структурным изменениям в спинном
мозге. Вследствие тяжелых сопутствующих поражений (септических состояний,
множественных повреждений костей скелета) при отсутствии доминирования
в клинической картине неврологических расстройств или выборе консервативного
лечения при благоприятной первичной картине восстановления неврологического
дефицита оперативное вмешательство на позвоночнике у 4 пациентов впервые
выполнено в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Несмотря
на поздний срок выполнения оперативного вмешательства у всех пациентов
достигнут быстрый значительный регресс неврологического дефицита. Установлено,
что замедленное восстановление неврологических расстройств протекало на
фоне неустраненного посттравматического стеноза позвоночного канала либо
развития выраженного спаечного процесса в эпидуральном или субарахноидальном
пространствах. Операциями выбора у данной категории пострадавших были
циркулярная декомпрессия спинного мозга, менингомиелорадикулолиз, передняя
декомпрессия спинного мозга, при необходимости дополнявшиеся стабилизирующими
операциями. Интересна динамика неврологического дефицита. Средний его
показатель в момент травмы соответствовал группе 1,5, к моменту оперативного
вмешательства – 2,0, после операции – 2,8 классификации H.Frankel. Отсутствие
регресса неврологического дефицита наблюдалось лишь у 3 пациентов с картиной
полного нарушения проводимости спинного мозга.
Нарастание неврологического дефицита в отдаленном периоде после травмы
с или без выполнения оперативного вмешательства отмечено у 10 пострадавших.
В 7 наблюдениях к возникновению или прогрессированию неврологического
дефицита приводило появление или нарастание кифотической деформации (несостоятельность
спондилодеза, патологическая перестройка тел позвонков), в 3 – развитие
или прогрессирование рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале.
Операциями выбора соответственно были корригирующее-стабилизирующие или
стабилизирующие (использование транспедикулярной фиксации, спондилодез)
и менингомиелорадикулолиз. Динамика неврологической картины в этой группе
пациентов была следующей. Средний показатель неврологического дефицита
в момент травмы соответствовал группе 3,1 классификации H.Frankel, показатель
максимального первичного регресса – 4,0, к моменту оперативного вмешательства
в отдаленном перитоде – 2,8, после операции – 3,9.
Возникновение вертебро-медуллярного конфликта в поздние сроки фактически
создает новую патогенетическую ситуацию, и при относительно медленном
развитии неврологического дефицита, прогностически наиболее благоприятна.
Однако, в ряде случаев прогрессирование деформации сочетается с прогрессированием
поражения спинного мозга, появлением дистантных нарушений (4 пациента),
и может быть следствием прогрессирования нейродистрофического процесса.
Получение в таких случаях функционально состоятельного позвоночника путем
формирования прочного костного или костно-фиброзного блока является весьма
сложной задачей.
Отсутствие в исследуемой группе пациентов с травмой шейного отдела позвоночника
указывает, во-первых, на относительно эффективный существующий алгоритм
выполнения хирургических вмешательств, во-вторых, на отсутствие факторов,
отягощающих достижение консолидации или патологическую перестройку сформированного
костного блока в более поздние периоды травматической болезни спинного
мозга (хорошее кровоснабжение, меньшие биомеханические требования к позвоночнику
вне зависимости от степени существующего неврологического дефицита и достигаемой
в процессе реабилитационных мероприятий мобильности пациента).
Выводы
1. Причинами выполнения оперативных вмешательств в позднем периоде травматической
болезни спинного мозга являются неустраненный вертебро-медуллярный конфликт,
нарастание кифотической деформации или формирование патологической подвижности
в пораженном отделе позвоночника.
2. Стабилизация и регресс неврологического дефицита, улучшение качества
жизни пациентов достигаются выполнением патогенетически обоснованных декомпрессивных,
корригирующих и стабилизирующих оперативных вмешательств из переднего
и заднего хирургических доступов.
3. Высокий процент (87,5%) положительных результатов использования хирургического
лечения в позднем периоде травматической болезни спинного мозга как этапа
реабилитационных мероприятий свидетельствует об эффективности и дальнейшей
целесообразности используемой тактики.
|