Травма спинного мозга - специализированный медицинский сайт
Специалистам
Эпидемиология и статистика тpавм позвоночника и спинного мозга
Патофизиология, патоморфология, проблемы регенерации
Классификация
Клиника
Диагностика
 · Хирургическое лечение
 · Медикаментозное лечение
 · Физиотерапия
 · Лечебная физкультура
 · Санаторно-курортное лечение
Медико-социальная экспертиза
Исследования
Справочник
Литература
Медицинским сёстрам
 
Пациентам
Книги
Статьи
FAQ по спинальной травме
Консультации
Клинические, санаторно-курортные и реабилитационные центры

Специалистам > Лечение и реабилитация > Хирургическое лечение

 

Стабильные и нестабильные повреждения
грудного и поясничного отделов позвоночника у детей
(клиника, диагностика, лечение)
(пособие для врачей)
Виссарионов С.В.
Санкт-Петербург, 2010

 

Введение

Повреждения позвоночника относятся к числу важнейших проблем современной медицины. Количество переломов позвоночника в общей массе травм костно-мышечной системы неуклонно растет [3, 12, 21, 32, 54]. Они занимают третье место среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата после переломов трубчатых костей, повреждений внутренних органов и черепно-мозговой травмы [4, 27, 37, 41]. В структуре травм позвоночника доминируют переломы позвонков, повреждения дисков, связочно-суставного аппарата позвонковых соединений, переломы позвоночника с угрожающей неврологической нестабильностью и вывихи позвонков [12, 13, 24, 44, 46]

Сведения о распространенности переломов позвоночника существенно разнятся. По данным отечественной и зарубежной литературы увеличение пациентов с вертебральными повреждениями обусловлено ростом транспортного, производственного травматизма, а также увеличением числа пострадавших при падении с высоты [1, 2, 3, 28, 50]. По свидетельству P.Meyer, в 1913 году их доля составляла 0,33% от общего количества больных с различными травмами, в 1932-1936 гг. - уже 5%, а в 1949-1950 гг. - превышала 6%. На долю переломов позвоночника среди прочих повреждений костей скелета в настоящее время приходится от 0,5% до 5% [4, 5, 14, 30, 54]. По данным В.М. Синицына с соавторами повреждения позвоночника составляли уже до 17% [33, 34]. В 2001 году по сведениям Волотовского А.И. и Михновича Е.Р. на долю неосложненных нестабильных повреждений позвоночника приходится 65%-70% среди всех травм позвоночного столба и 0,5%-1% всех переломов [9]. Часто повреждения позвоночника сопровождаются повреждением конечностей 37%-52%, травмы грудной клетки 5,7%-14%, травмы живота 14,1%-30,8%. [54]

Травма позвоночника у детей составляет от 0,65% до 9,47% от всех повреждений позвоночника [26]. По данным детских стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области за 2004-2008 гг. переломы позвоночника составляют 5-7% от общего числа травм, при этом ежегодно от 25 до 30 детей с подобными повреждениями нуждаются в хирургическом лечении [8, 36].

Удельный вес первичной инвалидности при повреждениях позвоночника по сравнению с травмами других отделов опорно-двигательного аппарата составляет от 11% до 30% и превышает его в 2-3 раза [11, 14, 37, 58]. Изучение социально-медицинских аспектов инвалидности пациентов моложе 45 лет, пострадавших от переломов позвоночника, показало, что они составляют 20,6% среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата, повлекших за собой стойкую утрату трудоспособности. После травмы и лечения каждый пятый из числа пострадавших вынужден сменить или оставить работу [41, 42]. По данным Военно-медицинской академии число пациентов вернувшихся к прежней работе с неосложненными перелома позвоночника, лечившихся консервативно и оперативно составили 65% и 89% соответственно [14].

Понятие о стабильности позвоночника впервые было предложено Е.А.Nicoll в 1949 году [57]. На сегодняшний день все без исключения специалисты в области вертебрологии признают важнейшую роль нарушению стабильности в патогенезе и клинических проявлениях травм позвоночника. S.E.Campbal с соавторами [47] анализируя КТ пациентов с повреждением грудного и поясничного отделов пришел к выводу, что потенциально нестабильными следует считать двухколонные переломы с повреждением средней колонны и наличием отломков задней стенки тела позвонка в позвоночном канале, переломы с потерей более 50% высоты передней колонны, повреждения нескольких смежных позвонков. P.Neuman [56] установил основные рентгенологические критерии нестабильности при сгибательных переломах в грудном и поясничном отделах. Последними являются посттравматическая кифотическая деформация позвоночника, превышающая 19 градусов и увеличение расстояния между остистыми отростками больше чем на 33 мм. Среди нестабильных повреждений позвоночника преобладают взрывные переломы тел позвонков без клиники миелопатии, при которых нарушается целостность передней и средней опорных колонн. Однако деление переломов позвоночника на осложненные и неосложненные является условным, поскольку в основе неудовлетворительных функциональных исходов могут лежать скрытые повреждения спинного мозга или его корешков [19, 29]. Установлено, что неустраненная посттравматическая деформация позвоночника в последующем является причиной неврологического дефицита [4, 14, 17, 25, 35]. При сохранении деформации травмированного позвоночно-двигательного сегмента в отдаленном периоде у 63,6% больных обнаруживаются признаки миелопатии [23]. У 60%-70% больных с переломом позвоночника, у которых отсутствовали признаки повреждения спинного мозга сразу после травмы, в отдаленном периоде отмечались неврологические нарушения [21, 22, 45].

Сторонники консервативной тактики лечения нестабильных повреждений позвоночника считают, что не следует стремиться к полному анатомическому восстановлению поврежденного сегмента, так как компенсация достигается за счет изменения положения смежных сегментов позвоночного столба [3]. Однако компенсаторное увеличение кривизны физиологического лордоза или кифоза вследствие нарушения биомеханики неминуемо приводит к деформации, остеохондрозу и болям. Даже с помощью этапной реклинации крайне редко удается восстановить высоту тела сломанного позвонка [21, 39]. Методы лечения неосложненных нестабильных переломов позвонков, предусматривающие иммобилизацию с использованием гипсового корсета, ведут к атрофии мышц спины и способствуют, в дальнейшем, коллабированию тел позвонков в результате возрастающей статической нагрузки на позвоночный столб и развитию иммобилизационного остеопороза. [18].

Опыт нескольких десятилетий консервативного лечения больных с нестабильными переломами позвоночника показал несостоятельность метода на примере высокого процента неудовлетворительных результатов, составляющих от 11% до 57,2%. Исходы лечения имеют высокий процент инвалидности - от 39,8% до 93% [43].

Идеальным методом лечения нестабильных переломов позвоночника является надежная иммобилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента после реконструкции позвоночного канала, анатомического восстановления формы сломанного позвонка на срок, необходимый для консолидации перелома, и одномоментно не мешал бы созданию "мышечного корсета". Основные принципы лечения - это максимально быстрое и эффективное восстановление анатомических взаимоотношений, разгрузка поврежденного позвоночного сегмента, адекватная его фиксация и ранняя активизация больного.

Революционную роль в лечение пострадавшим с нестабильными повреждениями позвоночника сыграли разработка и внедрение в практику высокоэффективных систем организации неотложной специализированной помощи [52, 54]. В нашей стране лишь в единичных регионах созданы подобные центры по оказанию неотложной помощи больным с острой спинальной травмой [10, 25, 38].

Все повреждения позвоночника требуют экстренной исчерпывающей диагностики и при показаниях своевременного оперативного лечения. Существенную роль в развитии хирургии этих повреждений сыграли совершенствующиеся методы рентгеновской, КТ и МРТ диагностики. В основу современного подхода к травме позвоночника положены классификации Holdsworth (1963), F.Denis (1983), P.McAfee (1983), R.Ferguson (1983), АО/ASIF, определяющие анатомические критерии биомеханической стабильности позвоночного сегмента, классификации Я.Л.Цивьяна (1971), F.Magerl (1994), систематизирующие морфологические изменения многообразных повреждений позвоночника [40, 49, 51, 53].

В настоящее время просматривается отчетливая тенденция к превалированию оперативного метода, сочетающего выполнение сложных реконструктивных операций, направленных на восстановление биомеханической оси позвоночника, формы и размеров позвоночного канала [1, 5, 6, 7, 11, 14, 15, 16, 20, 21, 31, 48, 54, 55]. Все операции, выполняемые пострадавшим с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника, можно разделить на две группы. Первую составляют операции, обеспечивающие временную стабилизацию и разгрузку поврежденного сегмента позвоночника в течение определенного периода, необходимого для консолидации перелома и заживления мягкотканных структур межпозвонковых соединений. Ко второй группе относятся костно-пластические операции, направленные на достижение постоянной стабилизации поврежденных сегментов за счет формирования переднего или заднего костного блока между позвонками.

 

 

© 2004-2017 Травма спинного мозга