Травма спинного мозга - специализированный медицинский сайт
Специалистам
Эпидемиология и статистика тpавм позвоночника и спинного мозга
Патофизиология, патоморфология, проблемы регенерации
Классификация
Клиника
Диагностика
 · Хирургическое лечение
 · Медикаментозное лечение
 · Физиотерапия
 · Лечебная физкультура
 · Санаторно-курортное лечение
Медико-социальная экспертиза
Исследования
Справочник
Литература
Медицинским сёстрам
 
Пациентам
Книги
Статьи
FAQ по спинальной травме
Консультации
Клинические, санаторно-курортные и реабилитационные центры

Лучшие цены на промышленные насосы - dosings.ru

Компрессионные чулки еще на сайте здесь ortex-medicl.ru, 1, 2 класс компрессии
Специалистам > Лечение и реабилитация > Санаторно-курортное лечение

 

Материалы X национального конгресса физиотерапевтов и курортологов.
Вестник физиотерапии и курортологии  № 2. Евпатория. 2010..

Эффективность дифференцированного санаторно-курортного лечения больных с нижней параплегией, перенесших позвоночно-спинномозговую травму

А.Г. Стопоров          
Специализированный спинальный санаторий имени академика Н.Н. Бурденко, г. Саки

 

Актуальность проблемы. Травматическое повреждение спинного мозга является одним из актуальных вопросов современной медицины.

За последние десятилетия наметилась отчетливая тенденция к росту числа повреждений позвоночника с повреждением спинного мозга. По данным статистики  всех ведущих стран мира отмечается  постоянный  рост  как  абсолютного  числа  случаев  этой  патологии  в общей  структуре  заболеваемости,  так  и   ее  удельного веса.

Если по данным М.О. Фридланд  (1940) удельный вес травм позвоночника в общем травматизме составляли всего 0,44%, то О.Г.  Коган (1975) констатирует 30-кратный рост,  а  А.В. Лившиц (1990) приводит рост удельного веса до 4% всех травм. М.М. Косичкин и соавт. (1999) указывает, что в 80-е годы частота осложненных травм позвоночника составляла 6-7% всех травм и по  прогнозам вырастет в ближайшее время до 9-11%.

В каждой европейской стране ежегодно появляется порядка 1000 новых больных с позвоночно-спинномозговой травмой, а в США – около 15000 (Ijzerman M.J. et alt., 1999).  

В  Российской Федерации спинальный травматизм  в настоящее время составляет 547-640 пострадавших на 10 млн. населения, т.е. более 8000 травмированных становятся ежегодно инвалидами (М.М. Косичкин с соавт., 1999). Естественно, число травмированных намного больше, чем количество получивших инвалидность, так как только госпитальная смертность в раннем периоде травмы составляет порядка 16,3%  (М.Г. Дралюк с соавт., 1993) и даже до 30-50%  (Е.Г. Гусев Н. с соавт., 2000).

В Украине по материалам последних съездов нейрохирургов ежегодно регистрируется до 200-250 тыс. нейротравм. В 10% случаев отмечаются переломы и переломо-вывихи позвонков.  Ежегодно в нашей стране регистрируются около 2000 новых больных с позвоночно-спинномозговой травмой, а общая численность в стране превышает 33 тысячи. Страдают чаще лица трудоспособного  возраста, преимущественно мужчины.

Основными причинами ПСМТ являются дорожно-транспортные происшествия, падение с высоты, ныряние в воду, травма в шахте, спортивные  и др. Данные причин травмы различных авторов неоднородны.

По наблюдениям Н.И. Хвисюк и соавт. (2003) автотранспортный травматизм составляет - 40,1%  случаев, травма ныряльщика - 28,6%, производственные травмы отмечены в 14,3%, бытовые в 17,0% случаев.

По данным С.К. Акшулаков  и соавт. (2003) в структуре внешних причин бытовая травма отмечена в 68,6% случаев, дорожно-транспортная в 23,3%, производственная в 4,8%, спортивная в 1,7%, прочие в 1,6% случаев.

По сведениям И.А. Симоновой с соав. (2002) среди пострадавших преобладала бытовая травма (70,8% от всей ПСМТ). Большинство травм получено взрослыми в результате падения с высоты и дорожно-транспортного происшествия, детьми - в результате падения с высоты.

Особенностью спинальной травмы - это неизмеримые финансовые, физические, материальные затраты общества и близких больного. Даже значительные достижения в хирургии  не всегда гарантируют восстановление утраченных функций ниже уровня повреждения. Успехи медицины привели к смещению акцента в лечении этого контингента больных с проблем выживания на качество жизни. В настоящее время около 50% больных со спинальной травмой выживают более 25 лет, но большинство выживших пациентов являются глубокими инвалидами. Численность этих людей неуклонно растет и накапливается в населении. Удельный вес только инвалидов I и II группы составляет 67,8%. Эти соотношения сохраняются как у мужчин, так и у женщин. Потребность инвалидов в медицинской реабилитации чрезвычайно высока (до 100%), в социальной помощи и реабилитации нуждаются 85,6% инвалидов. Этот контингент нуждается в целенаправленных государственных реабилитационных программах.

Попытки  ускорить   сроки   восстановления   сниженной   или   утраченной функции в пораженных сегментах нашли свое отражение в создании медикобиологических препаратов нового поколения, которые способны позитивно влиять на реституционные и регенерационные механизмы, в совершенствовании и развитии аппаратной физиотерапии и электростимуляции и др. Разработка  новых и  совершенствование существующих методик диагностики и лечения являлись необходимым условием для улучшения качества жизни пострадавших.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

 

Предметом клинического исследования стали 132 пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в грудном и поясничном отделах позвоночника (класс X1X,  S 12,  S 22, S 32, T 08-09  МКБ Х)  в возрасте от 18 до 60 лет в позднем периоде заболевания с давностью травмы  до 5  лет. Уточнялись обстоятельства и механизм травмы. Так, при падении с
высоты  травмировались  55 (41,7%) пострадавших, в  ДТП  – 50 (37,9%), придавлены грузом, породой и/или получили удар в спину - 22 (16,7%) пациентов, от других причин пострадали  -5 (3,8%) человек. Под наблюдением находились 31(23,5%)  женщина и 101(76,5%) мужчина.

Преобладали жалобы на отсутствие произвольных движений в нижних конечностях или мышечную слабость в них, грубые нарушения поверхностных и глубоких видов чувствительности ниже уровня травмы. Кроме вышеперечисленных жалоб, пациентов беспокоили нарушения функций тазовых органов, трофические расстройства, а также жалобы соматического характера.

С  целью максимальной стандартизации неврологического обследования мы  применили:

-  систему оценок неврологических проявлений спинальной травмы по шкале тяжести повреждения спинного мозга «ASIA»;

-  методики инструментального   обследования   остаточной двигательной  активности ниже уровня повреждения у больных с ПСМТ с помощью тест-динамометра «Биодекс»;  

- оценку функционального состояния  сегментарного и нейро-моторного  аппарата  в зоне повреждения с помощью ЭМГ и ЭД  исследований.

Согласно международным стандартам все больные классифицированы по шкале тяжести повреждения «ASIA»  на 4 категории: «А», «В», «С», «D».  Больных с отсутствием чувствительных и двигательных расстройств, относящихся к категории «Е» под наблюдением не было.

Группу «А» составили 43 (32,6 %) инвалида, у которых отсутствовали моторные и сенсорные функции.

В группу «В» вошли 14 (10,6 %) пациентов, у которых отсутствовали моторные и частично сохранялись сенсорные функции.

Группу «С» представил 51 (38,6 %) больной с глубокими парезами и снижением чувствительности в  нижних конечностях.

Группу « составили 24 (18,2 %) пациента, у которых отмечались умеренные двигательные и чувствительные расстройства ниже уровня травмы.

Последствия болезни приводили не только к неврологическим расстройствам, но и к нарушению жизнедеятельности инвалида и создавали условия социальных ограничений и  снижения качества жизни. Для оценки и анализа нами были выбраны физические показатели здоровья: сенсорные функции, моторные функции, функции тазовых органов и социальные критерии  бытовой адаптации.

Общие результаты клинического обследования больных представлены в таблице 1.


Таблица 1.

Общие результаты клинического обследования больных
Всего больных
п = 132
Сенсорные функции
Моторные функции
Тазовые функции
Бытовая адаптация
Отсутствуют
43 (32,6%)
57 (43,2%)
43 (32,6%)
4 (3,0%)
Знач. снижены
65 (49,2%)
51 (38,6%)
51 (38,6%)
43 (32,6%)
Умеренно снижены
24 (18,2%)
 24 (18,2%)
24 (18,2%)
67 (50,8%)
Относительная компенсация
-
-
14 (10,6%)
18 (13,6%)
        

 

Учитывая актуальность проблемы и социальную значимость оздоровления данной категории инвалидов, нам представлялось возможным предложить дифференцированные программы  восстановительного лечения больных с последствиями ПСМТ.

Для наблюдения и анализа  все больные были разделены на три равные по количеству участников группы, в каждую из которых входили инвалиды категории «А», «В», «С», «D», сопоставимые по клиническим проявлениям и степени их выраженности.

Таблица 2.

 

Состав групп реабилитации

.

 

 Продолжительность курса лечения составляла 45 дней.

При составлении программ реабилитации нами максимально использовались лечебные ресурсы курорта, а также  применены, разработанные нами методики, способствующие активации остаточной моторной и сенсорной активности в поврежденных сегментах.

Нами предложены три варианта лечебных программ реабилитации больных с ПСМТ, основу которых составлял базисный лечебный комплекс на бальнеогрязевом курорте.

В первый вариант программы реабилитации входила только базисная терапия. В базисную программу реабилитации входили: пелоидо-терапия, в виде «брюк» и на область спины, рапные ванны, ЛФК, массаж,  аппаратная физиотерапия, механотерапия, ректальные грязевые тампоны, очистительные клизмы, кишечное орошение, восходящий душ,  инсциляции и промывание мочевого пузыря, медикаментозная корригирующая терапия,  лечебное питание и другие процедуры.

Во второй программе реабилитации базисный комплекс дополнялся индивидуальными тренировочными занятиями на высокотехнологичном тренажере тест-динамометре «Биодекс» (США). 

В третьей программе реабилитации, кроме базисного комплекса, больные дополнительно получали функциональную электростимуляцию.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

 

Анализ результатов лечения инвалидов, находящихся под наблюдением, подтверждает эффективность сочетанного применения  лечебных ресурсов бальнеогрязевого курорта и физической реабилитации больных с ПСМТ, в условиях специализированного спинального санатория в позднем периоде заболевания. Комбинированное применение природных и преформированных факторов позволили расширить динамику позитивных изменений по сравнению с результатами лечения группы с базисным лечением.

В таблице 3.  представлены сравнительные данные моторных функций в группах до и после лечения.

 

Таблица 3.

 

В первой и третьей  группах произошли качественные изменения у больных, имевших умеренные двигательные расстройства. Кроме того, в третьей группе отмечены позитивные изменения у больных с нижней параплегией, по-видимому, за счет улучшения сенсорной афферентации. 

Во второй группе произошли существенные  изменения как среди больных с параплегией, так и у больных с умеренными и глубокими парапарезами. Значительное преимущество двигательной реабилитации во второй группе больных достигнуто за счет тренировочных занятий на высокотехнологичном медицинском оборудовании, позволяющим обеспечить адекватную дозировку и точность  выполнения   ослабленного движения.

В таблице 4. представлены сравнительные изменения в сенсорной сфере в группах до и после лечения.

 

Таблица 4.

 

В группе «А» и «В» по шкале ASIA  выявлены позитивные сенсорные изменения ниже уровня травмы.  Так, у 4 больных в группе «А» появились элементы тактильной чувствительности по типу парестезий в ногах. У всех больных группы «В» появилось чувство опоры при сидении (в области ягодиц и задних поверхностях бедер), что существенно повысило бытовую активность инвалида в положении сидя, без опасения трофических осложнений. В первой группе у 3 больных произошли качественные изменения в чувствительной сфере у больных, имевших значительную гипестезию в зоне повреждения. Во второй группе у 3 больных появились элементы глубокой чувствительности в разрабатываемых, с помощью аппарата Биодекс, суставах. В  третье группе больных, получавших базисный комплекс и функциональную электростимуляцию, отмечаются значительные позитивные изменения сенсорных функций. У 11 больных отмечено появление глубокого чувства в суставах при пассивных движениях и при принятии вертикальной позы.

Изменилось соотношение больных с умеренными и значительными    нарушениями чувствительности.

В таблице 5.  представлены сравнительные характеристики функций тазовых органов у больных в группах до и после лечения.

 

Таблица 5.

 

В первой и второй группах базисным лечением удалось нормализовать устойчивый пассаж мочи, добиться положительной динамики лабораторных показателей мочи.  В третьей группе инвалидов отмечены значительные     изменения со стороны тазовых органов. Так у 7 больных, относящихся к категориям «А» и «В» появился не постоянный (дневной) эквивалент позыва к мочеиспусканию, у 5 инвалидов сформировался устойчивый пузырный автоматизм, улучшились резервуарная и эвакуаторная функции мочевого пузыря, нормализовался устойчивый пассаж мочи, отмечена положительная динамика лабораторных данных у всех больных. 

         В таблице 6. представлены сравнительные данные бытовой адаптации больных в группах до и после лечения.

 

Таблица 6.

 

Во всех группах отмечена примерно равная положительная динамика бытовой адаптации больных, связанная,  по-видимому с пребыванием инвалидов в специализированном санатории и эффективным действием базисного лечебного комплекса. Общие результаты  медицинской реабилитации больных в сравнении представлены в таблице 7.

Таблица 7.

 

Всего больных
п = 132
Сенсорные
Моторные
Тазовые
Бытовая
до
после
до
после
до
после
до
после
Отсутствуют
43
29
57
49
39
24
4
-
Знач.снижены
65
65
51
38
51
49
43
21
Умеренно снижены
24
38
24
45
24
36
67
90
Относительная компенсация
-
-
-
-
18
23
18
21

                                                     

 

ВЫВОДЫ

 

1. Двигательные возможности пациентов с ПСМТ определялись уровнем травмы и степенью поражения спинного мозга, однако прямой зависимости между этими категориями нет, возможно, из-за других влияющих факторов.

2. Выраженность чувствительных и двигательных расстройств у  пациентов с параплегией соответствовала степени участия сегментов ниже уровня поражения в целенаправленной двигательной активности. У инвалидов, не включающих сегменты ниже уровня поражения в двигательную активность, происходило изменение схемы тела с  отчуждением образа парализованных конечностей,  характеризующих глубину денервационных процессов. 

3. Результаты лечения больных с ПСМТ зависели от многих факторов и  в первую очередь от тяжести повреждения и правильного выбора оптимальной программы реабилитации.

4. При применении базисного комплекса в реабилитации больных группы «А» и «В», у которых отсутствовали чувствительность и произвольные движения ниже уровня травмы, акцент лечебных мероприятий смещался к их оздоровлению, обучению простым бытовым навыкам, восстановлению жизнедеятельности инвалида и расширению существующих социальных ограничений. Комбинированное применение стандартного комплекса и функциональной электростимуляции оказалось весьма эффективным.  Активация   сенсорных систем улучшала функции висцеральных органов и формировала базу будущей двигательной активности.

5. У больных группы «С», со значительно сниженным потенциалом двигательной активности, базисный комплекс, как самостоятельная  программа реабилитации, был малоэффективен, но  в сочетании с применением высокотехнологичных тренажеров обеспечивали комфортные условия тренировочного процесса и повышал эффективность лечения спинальных больных с глубокими парезами в нижних конечностях.

6. При дифференцированном подходе в реабилитации больных группы «D» с удовлетворительными двигательными возможностями, приоритетным считалось совершенствование сложных бытовых навыков, способа передвижения и др. Для выполнения этих целей вполне достаточен базисный комплекс, охватывающий весь спектр лечебных мероприятий для больного с умеренными моторными, сенсорными и тазовыми расстройствами.

7. Таким образом, при дифференцированном подходе в реабилитации больных с ПСМТ, максимально использовались лечебные ресурсы бальнеогрязевого курорта в сочетании с методиками, способствующими активации остаточной моторной и сенсорной активности в поврежденных сегментах  и физические возможности инвалидов.   

 

Литература:

 

1. Акшулаков С.К., Керимбаев Т.Т. Эпидемиология травм позвоночника/ Материалы ІІІ съезда нейрохирургов России – Санкт-Петербург, 2002.
2. Григорьева В.Н., Белова А.Н., Густов А.В., Глушкова Н.Б., Морозов И.Н. (1997) Оценка качества жизни неврологических больных с ограничением двигательной активности. Неврологический журнал, 5: 24–29.
3. Зозуля І.С.,  Бистрицька М.А./ Ефективність реабілітаціі хворих зі спінальною травмою на рівні поперекового відділу хребта
4. Каладзе  Н. Н.,   Стопоров А. Г.,   Нагорный П. А.  Применение  реабилитационного комплекса "Биодекс" у больных с травматической  болезнью  спинного  мозга  (Методические рекомендации). – Евпатория. 1999. – 19с.
5. Коган О.Г., 1975. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга, - М.: Медицина, 1975. – 240 с.
6. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Шапиро Д.М. Инвалидность вследствии травматического поражения спинного мозга, медико-социальная экспертиза и реабилитация/  Медико-социальная экспертиза и реабилитация, №1, 1999.
7. Леонтьев М.А. Эпидемиология спинальной травмы и частота полного анатомического повреждения спинного мозга/ Актуальные проблемы реабилитации инвалидов. - Новокузнецк, 2003. - С. 37-38.
8. Лившиц А.В.  Хирургия спинного мозга, 1990.
9. Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я.  Повреждение позвоночника и спинного мозга. – К., 2001. – 384 с.
10. Симонова И.А., Кондаков Е.Н. Клинико-статистическая характеристика позвоночно-спинномозговой травмы/ Материалы ІІІ съезда нейрохирургов России – Санкт-Петербург, 2002.
11. Стопоров А.Г.  Опыт применения электростимулирующей терапии у спинальных больных на санаторно-курортном этапе //Вестник физиотерапии и курортологии № 4.  Евпатория. 1995.  С. 17-18.
12. Стопоров А.Г.  Объективизация двигательных нарушений и проведение восстановительного лечения нейрохирургических больных с помощью реабилитационного комплекса "БИОДЕКС" //Вестник физиотерапии и курортологии № 3. Евпатория. 1996.  С. 40-41.
13. Стопоров А.Г.  Основные принципы двигательной  реабилитации спинальных  больных  на санаторно-курортном этапе //Вестник физиотерапии и курортологии № 4. Евпатория. 1996. - С. 30-33.
14. Стопоров А.Г. Управляемая реабилитация двигательных нарушений при травмах и  заболеваниях позвоночника и спинного мозга. //Вестник физиотерапии и курортологии № 2. Евпатория. 1997. - С. 71-72.
15. Стопоров А.Г., Редько Б.П. Медико-социальная реабилитация инвалидов с последствиями травм и заболеваний спинного мозга. "Инваспорт". Киев. 1997. - 96 с.
16. Стопоров А.Г. Эффективность использования технических средств в реабилитации двигательных нарушений у больных с последствиями травм и заболеваний спинного мозга //Бюл. УАН,Выпуск № 6. К.1998. С. 155.
17. Стопоров А.Г. Применение метода биологической обратной связи (БОС) в лечении больных с травматической болезнью спинного мозга // Материалы 2 национального конгресса физиотерапевтов и курортологов. Славянск. 2002.  С. 186.
18. Стопоров А.Г. О результатах активации сенсорных систем методом электростимуляции у больных с позвоночно-спинномозговой травмой //Вестник физиотерапии и курортологии. № 1. Евпатория. 2008. C. 17-18.
19. Хвисюк Н.И., Завеля М.И., Хвисюк А.Н., Царев А.В. Хирургическое лечение повреждений шейного отдела позвоночника/ Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию кафедры травматологии и вертебрологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, 10-11 апреля 2003 г.
© 2004-2017 Травма спинного мозга