Травма спинного мозга - специализированный медицинский сайт
Специалистам
Эпидемиология и статистика тpавм позвоночника и спинного мозга
Патофизиология, патоморфология, проблемы регенерации
Классификация
Клиника
Диагностика
 · Хирургическое лечение
 · Медикаментозное лечение
 · Физиотерапия
 · Лечебная физкультура
 · Санаторно-курортное лечение
Медико-социальная экспертиза
Исследования
Справочник
Литература
Медицинским сёстрам
 
Пациентам
Книги
Статьи
FAQ по спинальной травме
Консультации
Клинические, санаторно-курортные и реабилитационные центры

Специалистам > Лечение и реабилитация > Санаторно-курортное лечение

 

Карепов Г. В.
Санаторно-курортное лечение больных
травматической болезнью спинного мозга

Часть 3. Оценка результатов лечения и пути их улучшения

1. Материалы по эффективности санаторно-курортного лечения больных травматической болезнью спинного мозга

Высокая эффективность лечения спинальных больных на курортах отмечается всеми врачами. Это находит отражение и в отчетных материалах санаториев и в печати (А.А.Лаврова, 1963; И.Н.Толпина, 1964; И.Н.Гдалевич, 1967; Е.В. Буторина, 1967; Л.Л.Головных и С.А.Калинина, 1968; О.В. Ясинская с соавтор., 1970; З.Э.Неймане, 1970,1976; В.В. Полторанов, 1970; Л.С.Добровольская, 1976; Э.А.Колесник, 1980; Н.И.Стрелкова, 1983). Под влиянием курортного лечения у больных восстанавливаются движения, чувствительность, улучшаются функции тазовых органов, заживают пролежни, исчезают или уменьшаются боли, изменяется мышечный тонус. Так, в Саках эффективность лечения достигает 92,7%. По данным Э.А.Колесника (1980) на курорте Славянок эффективность лечения спинальных больных составляет 98,1%. В санатории "Латвия" она достигает 97,7% (Э.З. Неймане, 1976), на курорте Сергиевские Минеральные Воды - 92,1% (О.В.Ясинская, Н.И.Воскобойников, Л.С.Гапеева, 1970). О.Г.Коган и А.Ф.Беляев (1984) приводят данные по эффективности лечения больных травматической болезнью спинного мозга на курорте Сад-Город, согласно которым положительный непосредственный результат лечения отмечается у 90,6 - 91,7% больных. При этом восстановление чувствительности здесь регистрируют у 31,9% больных, увеличение мышечной силы и объема движений - у 34,7%, исчезновение болей - у 71,6%, заживление пролежней - У 67,1%, появление отсутствующих ранее активных движений - у 88,2%, восстановление контроля за отправлениями - у 70,7%. По заключению авторов, после выписки из санатория у 65,1% больных продолжала восстанавливаться чувствительность и мышечная сила, у 72,1% продолжала нарастать двигательная активность. И все это тогда, когда полное нарушение проводимости спинного мозга зарегистрировано у 52,8% лечившихся на этом курорте!

Однако, столь утешительные данные далеко не соответствуют истинному положению дел. Очевидно, поэтому в последующем появились более сдержанные оценки. Так, в докладе Л.М.Клячкина с соавторами на объединенном Пленуме Всесоюзных научных обществ курортологов и физиотерапевтов, невропатологов и психиатров в октябре 1985 года эффективность курортного лечения спинальных больных определяется в 67%.

Вопрос о результативности лечения природными физическими факторами больных, перенесших позвоночно-спинальную травму, не однозначен. Прежде всего, до сих пор не ясно, что же учитывать в результатах. Считают, что в основу оценки эффективности лечения спинальных больных должен быть положен функциональный принцип (Е.В.Буторина, 1976; О.Г.Коган, А.Ф.Беляев, 1984). За критерии эффективности принято брать восстановление способности к передвижению, к совершению самостоятельных отправлений, заживление язв и пролежней, изменение тонуса и рефлексов, снижение границ чувствительных выпадений, исчезновение болей. Однако, есть уязвимые места в таком подходе. Так, при неустраненной компрессии или анатомическом перерыве спинного мозга ожидать появление движений даже при самых нагрузочных стимулирующих лечебных курортных комплексах было бы нелепостью. Весьма проблематично восстановление моторных функций за 45 дней пребывания на курорте у больных с параплегиями при давности травмы в 5 и более лет. Очевидно, что одних курортных факторов будет недостаточно для годами существующих трофических язв с остеомиелитом подлежащих костей. Если у больного в санатории удалось ликвидировать воспалительные явления в почках, мочевом пузыре или удалить камни пузыря, но характер мочеиспускания остался прежним, можно ли такой результат считать за "эффективное" лечение? Вопрос не праздный: вряд ли правомочно засчитывать итоги лечебных усилий как "Улучшение", если нет восстановления функции. Как мы отмечали, грязевые процедуры усиливают мышечный тонус, вследствие чего у больных со спастическими парезами увеличивается спастичность, повышаются защитные рефлексы и больные хуже передвигаются. Оценка результатов лечения в этих случаях представляет определенные трудности.

Оценку эффективности лечения, очевидно, следует проводить дифференцировано по определенным контингентам больных. Такие попытки предпринимались. Так, Л.Л.Головных и С.А.Калинина (1968), изучая результаты лечения больных на курорте Саки, делают вывод, что лучшие достижения курортной терапии отмечаются при повреждениях грудной локализации и при травмах конского хвоста. Е.В. Буторина (1967) при тех условиях лечения и на том же курорте Саки большую результативность отмечает у больных с травмой поясничного отдела. При этом по утверждению Л.Л. Головных и С.А. Калининой чувствительность у больных не меняется, рефлексы не восстанавливаются. Как указывает Е.В. Буторина (1970) в первую очередь у больных восстанавливается чувствительность, затем - рефлексы. Столь разноречевые данные о в общем-то однородном материале свидетельствуют о высоком уровне субъективности в оценке итогов. Хотя уровень повреждения спинного мозга и влияет определенным образом на исходы лечения (З.С.Евдокимова, 1976), совершенно ясно, что группировка больных с целью изучения эффективности бальнеогрязевого лечения только по этому признаку несостоятельна. Е.В.Буторина (1976) увеличение мышечной силы не менее чем на 2 балла и улучшение двигательной активности не менее чем на 30% относит к "значительному улучшению", увеличение силы мышц в пределах 1 балла и двигательной активности до 30% - к "улучшению". По ее мнению "для значительного улучшения поверхностная чувствительность должна восстановиться на 2 дерматома, суставно-мышечное чувство - не менее чем в 2-х суставах с одной стороны, а для улучшения - поверхностная чувствительность в 1 дерматоме, суставно-мышечное чувство - в 1 суставе". Больных выписывали со "значительным улучшением", если у них "...появлялись брюшные рефлексы, восстанавливались оба кремастерных рефлекса и не менее 2-х сухожильных рефлексов". "Улучшением" считали, "если улучшились или восстановились 1-2 брюшных рефлекса, 1 кремастерный и 1 сухожильный рефлекс". Появление у больных самостоятельного акта дефекации с позывом считали "значительным улучшением", появление дефекации после ректального грязевого тампона оценивалось как "улучшение".

Такой подход к оценке результатов лечения, по нашему мнению, является схоластичным. И уже совершенно не понятно, почему "...для значительного улучшения требуется исчезновение пузырно-мочеточникового рефлекса, а для улучшения - его уменьшение". Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, к счастью, возникает далеко не у всех больных и бальнеогрязевые процедуры, увы, не способствуют его "исчезновению" или "уменьшению".

И еще на одном моменте хочется заострить внимание. Врачам, занимающимся грязелечением, известно, что результаты воздействия пелоидов на организм больного проявляются не сразу, а спустя определенный отрезок времени. Это обстоятельство не позволяет на основании клинических тестов со всей категоричностью дать заключение о результатах действия курортных факторов сразу же после лечения при выписке больного из санатория. Тем не менее, улучшение общего состояния вследствие курортного лечения отмечают почти все больные. У них нормализуется сон, появляется интерес к жизни, занятиям, они становятся менее реактивны эмоционально, крепче физически, более устойчивы к инфекциям.

К сожалению, до настоящего времени в санаторно-курортной практике не разработаны достаточно четкие критерии эффективности лечения больных травматической болезнью спинного мозга. Оценка результатов лечения проводится на основе субъективных ощущений больных и данных клинических наблюдений (изменение чувствительности, рефлексов, объема движений и т.д.), при которых элемент субъективизма достаточно высок.

Неудовлетворенность подобным положением, необходимость теоретического осмысливания изменений, происходящих в организме под влиянием курортных факторов, способствовали поиску способов объективизации результатов курортной терапии. Я.Я.Калныньш (1974,1976) предложил оценивать эффективность лечения по состоянию кровенаполнения паретичных конечностей методом реовазографии и по ацетилхолинэстеразной активности крови. З.Э.Неймане и Я.В.Скардс (1976) разработали метод изучения изменений функционального состояния скелетных мышц под действием бальнеогрязевых процедур. Т.Н. Несмеянова (1971,1976) и З.Х.Манович (1976) для оценки результатов лечения спинальных больных использовали ЭМГ. В.И.Беляев и Г.М. Волков (1976) предложили исследовать Н-рефлекс. З.С.Евдокимовой (1976) рекомендован принцип оценки исходов лечения с помощью хронаксиметрии и ЭМГ.

В самом начале своей работы в курортных спинальных учреждениях, оставляя в стороне гипотетические еще до сих пор теории действия грязей, мы поставили целью своих наблюдений исключительно учет результатов лечения. Санаторно-курортное лечение больных травматической болезнью спинного мозга безусловно эффективно. Это доказано всей практикой курортной терапии, отмечается врачами и больными. Но какова же эта эффективность? В какой степени она проявляется в разных группах больных, как зависит от уровня повреждения, срока травмы, клинических форм, тяжести осложнений, адекватности терапевтической тактики? Каковы ее конкретные проявления, материальный субстрат и пути реализации? Почему, когда отчеты полны оптимизма (чуть ли не все больные выписываются с улучшением!), не сокращается поток повторных приездов больных, причем с теми же самыми клиническими проявлениями, если не хуже? Что можно ожидать от курортного лечения и чего можно добиться, применяя курортные факторы при данной патологии? Вот те главные вопросы, на которые мы пытались найти ответ. В течение более 2-х десятков лет нашей работы в Саках перед нами прошли самые разнообразные формы патологии спинного мозга, далеко выходящие за пределы "дозволенного" на грязевом курорте. К сожалению, время не сгладило пестроту, не избавило курорт от случаев со стабильными необратимыми изменениями в нервной ткани и от случаев, прямо противопоказанных грязевому лечению. В результате многолетних и многочисленных наблюдений мы пришли к выводам:

1. Санаторно-курортное лечение может способствовать функциональному восстановлению только в случаях устраненной компрессии спинного мозга.
2. Результаты лечения меньше всего зависят от уровня повреждения, но находятся в прямой связи со сроком травмы, объемом и характером повреждения структур спинного мозга и тяжестью осложнений, возникших в динамике развития травматической болезни.
3. Эффективность применения природных физических факторов зависит от адекватности предшествующей терапии, от подготовленности больного к пребыванию в санатории.

Принято оценивать результаты санаторно-курортного лечения по таким показателям, как "значительное улучшение", "улучшение", "без улучшения", "ухудшение". Очевидно, требует уточнения само понятие "улучшение", - что считать улучшением у больных, перенесших позвоночно-спинальную травму. Мы принимаем за улучшение состояния здоровья больного с травматическим повреждением спинного мозга сдвиги положительного характера в субъективных ощущениях больного, подтвержденные методами аппаратной или лабораторной индикации.

Например, больной с травмой L-1 позвонка с нарушением проводимости с уровня L-3 сегмента с нижней вялой параплегией, тазовыми расстройствами, хроническим пиелонефритом. В результате курортного лечения больной отдохнул, загорел, ликвидировано воспаление в почках, улучшились анализы мочи и крови, что не могло не отразиться на его субъективных ощущениях. Однако, моторный дефект и характер отправлений остались без изменений. Можно ли в данном случае говорить об улучшении? Безусловно. малейшее улучшение для спинального больного является чрезвычайно важным и ценным. Но будет ли такое "улучшение" удовлетворительным, когда нарушенные функции не изменились. Конечно, нет. Утверждать обратное - значит отказаться от объективной оценки реального и в погоне за мнимым благополучием выдавать желаемое за действительное. Подобное фарисейство дискредитирует курортное лечение, как таковое. Очевидно, нужны какие-то другие определения показателей курортной терапии. Наверное, не следует ожидать непременно восстановления функций у спинального больного, имеющего грубый морфологический дефект в нервной структуре и годами прикованного к постели, за 1,5 месяца пребывания на курорте, где он получил 12-15 грязевых аппликаций и 8-10 ванн.

Да, мы в ряде случаев отмечаем редукцию неврологического дефицита под воздействием пелоидов. О.Г.Коган и А.У.Беляев (1984) функциональное восстановление зарегистрировали у 8,4% больных. Н.И.Стрелкова (1983) указывает на увеличение двигательной активности у 37,5 % спинальных больных, лечившихся природными физическими факторами. В наших наблюдениях функциональное восстановление отмечено в 11,2% случаев. Однако, главное для пелоидотерапии - это включение механизмов противодействия болезни. Природные физические факторы направлены не на излечение, а на повышение сопротивляемости и адаптивных способностей организма, что в конечном счете будет способствовать выздоровлению. Поэтому, очевидно, результаты курортного лечения должны оцениваться прежде всего с этих позиций - по реакциям адаптации, степени глюкокортикоидной активности, показателям вегетативных реакций.

Уровень приспособительных реакций организма на раздражение физическими факторами можно объективизировать исследованием выделения глюкокортикоидов. Существует простой и доступный метод определения общих неспецифических адаптационных реакций организма по сдвигу уровня лимфоцитов и сегментоядерных элементов крови (Л.Х.Гаркави с соавтор., 1979). Сопоставление итоговых данных с исходными выявляет 4 типа реакций: стресса (сегментоядерных - более 65%, лимфоцитов - менее 20%), тренировки (сегментоядерных - 55-65%, лимфоцитов - 21-28%), активации (сегментоядерных - 55-47% и менее 471, лимфоцитов - 28-33% и более 33%) и атипичную (с количественным несоответствием элементов). Метод наглядно показывает, какой уровень адаптации достигнут при использовании природных физических факторов в качестве лечебных мероприятий. Первый и последний тип реакции оцениваются как отрицательные показатели. Адаптационные перестройки в результате лечебного воздействия на больного природных физических факторов способствуют уравновешиванию вегетативных реакций. О характере изменения этих реакций можно судить по адренергическим и холинэргическим свойствам крови. Динамика вегетативных реакций в процессе курортного лечения наглядно может быть отражена при вычислении индекса Кердо.

Если попытаться составить короткую упрощенную рабочую схему на основании того, что было сказано в начале книги о действии физических факторов на пострадавшие в результате позвоночно-спинальной травмы органы и системы больного, то это будет выглядеть примерно так.

Как известно, стресс сопровождается образованием комплекса липопротеинов плазмы крови с кортикостероидами, наводняющими кровь. Этот комплекс приобретает способность блокировать проницаемость клеточных мембран для глюкозы и фосфорилирование ее гексокиназой. При таком стрессе, как травма, подавляются компенсаторные приборы, повышающие активность этого фермента, в результате гексокиназная реакция замедляется и клетка начинает испытывать недостаток энергии. Природные лечебные физические факторы препятствуют блокирующему действию липопротеин-гормонального комплекса на проникновение глюкозы в клетку и ее фосфорилирование, а также стимулируют гексокиназу. Происходит оптимизация энергетического метаболизма в тканях, что уменьшает необходимость мобилизации внутренних источников энергии. В результате активность гипофиз-адреналовой системы снижается по принципу обратной связи. Методика отпуска процедур обеспечивает активную гиперемию тканей, усиление притока крови и питательных веществ к ним. Еще в 1948 году Н.В.Колпиковым установлено, что под влиянием бальнео-грязевого воздействия распадается гистамин-протеиновый комплекс. Причем, гистамин вызывает сосудистую реакцию, а протеин стимулирует ретикуло-эндотелиальную систему, обеспечивающую защитную и трофическую функцию. Это способствует уменьшению ретроградной альтерации в зоне конфликта, что клинически проявляется уменьшением выпадения и дефицита функций у спинальных больных. При этом у больных увеличивается объем движений, а также появляются движения ранее отсутствовавшие, нормализуются тазовые функции, заживают пролежни или улучшается их состояние. Под влиянием природных физических факторов создаются также условия и для непосредственно репаративных процессов в зоне повреждения. С позиций современных представлений механизма действия физических факторов к моментам, реализующим функциональное восстановление, следует отнести: улучшение кровоснабжения, ликвидацию функционального блока в системах, которые временно дезорганизованы и находятся в состоянии альтерации, улучшение метаболических процессов в тканях, нормализацию гомеостаза, усиление регенерационной потенции тканей и регенерацию нервных проводников. Широко распространенное мнение о так называемом "рассасывающем" действии грязи довольно сомнительно. Если этот термин и можно применить к явлениям уменьшения инфильтрации, гематомам под влиянием физических факторов, то в отношении рубцово-спаечных напластований иллюзий строить не приходится. Об этом свидетельствуют многочисленные операции больных, многократно лечившихся грязями и ваннами. Определенные положительные сдвиги от такого лечения следует отнести не за счет эфемерного "рассасывания", а за результат улучшения кровообращения и уменьшения ретроградной альтерации.

Положительные результаты действия природных физических факторов на систему гомеостаза, моторные функции, уродинамику и трофику должны иметь объективное отражение. В качестве информационных параметров при определении эффективности бальнеогрязелечения спинальных больных наиболее подходящи электромиография, хронаксиметрия, исследование функционального состояния скелетных мышц методами биопатомеханики, реовазография, тепловидение, капилляроскопия, осциллография, цистосфинктерометрия. Клинические сопоставления проводятся по сдвигам в рефлекторной и чувствительной сферах, по степени изменений моторных функций, мышечного тонуса, мышечной трофики и силы, позных характеристик, рисунка движений, динамике использования подручных средств передвижения, уровня самообслуживания, стадии кожных трофических расстройств, позыва, удержания и характера отправлений. Из лабораторных данных необходимо учитывать динамику общих анализов крови и мочи, исследование общего белка и белковых фракций, мочевины, остаточного азота, адренергических и холинэргических свойств крови, креатинина, креатина, глюкокортикоидной активности и пр.

Очевидно, что из всего этого обилия показателей целесообразно выделить основной оценочный критерий (ООК), наиболее полно отражающий динамику ведущего синдрома. Выделение такого критерия обеспечивает уточнение стратегии и тактики восстановительной терапии, целенаправленность лечебных мероприятий, объективизирует результат терапевтических усилий посредством количественной характеристики его степени.

Ведущими синдромами у спинальных больных являются двигательные, тазовые и трофические расстройства. ООК возможно определять или по всем этим синдромам (что даст более полную характеристику) или по одному из них, домипирующему в данном случае. ООК следует определять по трем показателям: клиническим, инструментально-физиологическим и лабораторным. Нам представляется целесообразным заменить общепринятые оценочные обозначения ("значительное улучшение", "улучшение", "без улучшения"), как недостаточно информативные, на такие, как: отсутствие эффекта, минимальный эффект, оптимальный эффект, максимальный эффект.

Отсутствие эффекта обычно отмечается у больных с тяжелым общим состоянием, у противопоказанных для бальнеогрязелечения больных, у больных с неустраненным сдавлением спинного мозга, у больных с большой давностью травмы, с грубыми структурно-дегенеративными изменениями. У таких больных на протяжении срока пребывания в санатории положительной динамики в плане функционального восстановления зарегистрировать не удается. У них могут нормализоваться показатели гемодинамики, анализов крови и мочи, параллельно с улучшением общего состояния могут уменьшаться сомато-вегетативные нарушения. Улучшение общего состояния и физического самочувствия могут способствовать выработке или закреплению навыков самообслуживания. Однако общий результат лечения будет определяться широким диапазоном сдвигов в субъективных ощущениях больного без объективных изменений дефектных функций.

Минимальная эффективность характеризуется появлением объективных сдвигов в информационных тестах, но не сказывающихся на повышении функциональных возможностей. Т.е. клинически четкой динамики не выявляется. Так, например, у больного перед лечением зарегистрировано "биоэлектрическое молчание", а в конце лечебного курса на ЭМГ появились признаки низкоамплитудной электроактивности, но произвольные движения конечностями он еще совершать не может, поскольку динамика электрогенеза опережает видимые клинические проявления. Еще пример. Известно, какие трудности представляет лечение при болевых синдромах и опираться на субъективные ощущения больного при оценке результата здесь просто невозможно. В то же время ЭМГ-контроль в случаях адекватно подобранных лечебных комплексов четко дает снижение амплитуды и урежение пачкообразности и ритма колебаний по сравнению с исходными данными, когда в этих случаях регистрируются "залпы" осцилляции. С подобным результатом обычно заканчивают санаторное лечение ослабленные больные, больные с длительным сроком травмы при устранении компрессии спинного мозга в поздние сроки, а также многие из проходящих лечение в раннем периоде травмы.

Оптимальный эффект проявляется сужением выпадения функций. Пластичнее становится тонус мышц, сами мышцы становятся более упругими, объемными, что дает возможность с большей результативностью отрабатывать шаговые установки, легче поддаются разработке контрактурированные мышцы, наступает увеличение объема движений, прирост мышечной силы, расширение двигательной активности. Возрастание амплитуды сохранных движений и появление новых моторных актов у больных с параличами и парезами за столь короткий отрезок времени (52-45 дней санаторного лечения) вероятнее всего происходит в результате ликвидации зоны функциональной асинапсии. В итоге лечения объем выпадения функций остается в соответствии с объемом деструктивного ядра. Можно с большой степенью вероятности предположить ответственными за нормализацию трофических нарушений эти же процессы снятия альтерации (наряду с явлениями улучшения кровообращения, как регионарного, так и общего, с нормализацией дебита и циркуляции). Улучшение мочеиспускания - увеличение пассажа, выработка автоматизма, эквивалента позыва, уменьшение степени недержания мочи - обязаны ликвидации застоя мочи, уменьшению воспалительных явлений, структурным перестройкам в очаге повреждения. Условно-рефлекторный механизм бальнеогрязевых процедур проявляется нормализацией моторно-эвакуаторной функции кишечника.

При этом динамика клинических симптомов полностью коррелирует с параклиническими данными. Отмечается изменение показателей миотонометрии, хронаксиметрии и лабильности нервно-мышечных синапсов. При появлении произвольной активности мышц на ЭМГ отмечается увеличение частоты и амплитуды колебаний потенциалов, нормализация биоэлектрической активности при антогонистических взаимоотношениях и удлинительно-укоротительных реакциях, а также увеличение скорости проведения по двигательным и чувствительным волокнам нервных стволов. Нормализация резервуарной, эвакуаторной и замыкательной функции мочевого пузыря отражается динамикой цистосфинктерометрии, исследованиями по емкости, эластичности, показателям пузырного рефлекса.

В ряде случаев у больных проявляются четкие признаки функционального восстановления. Это обстоятельство, по нашему мнению, обусловлено развивающимися регенеративно-репаративными процессами в очаге повреждения, что подтверждается объективными тестами. Так, появление электроактивности отдельных двигательных единиц в мышцах, иннервируемых дистальным отрезком спинного мозга при его перерыве, и появление потенциалов симметричных мышц в этом случае, уменьшение задержки возбуждения дистального участка мышцы относительно электроактивности ростральной ее части являются доказательством импульсного проведения в зоне повреждения спинного мозга. Очевидно, в этом случае следует говорить о максимальном эффекте. Он отмечается у больных, медицинская помощь которым после травмы оказывалась относительно своевременно, на уровне современных возможностей и в адекватных построениях.

Итак, положительное влияние природных физических факторов на спинального больного может проявиться либо общим улучшением состояния здоровья за счет гомеостатических перестроек, нормализации вегетативных и иммунных реакций, приспособляемости, либо ограничением дефекта функций за счет ликвидации альтеративной блокады, либо признаками восстановления в результате развития регенеративных процессов в зоне повреждения.

Приводим данные собственных наблюдений, сделанных нами на курорте Саки за период 1971-1991 гг. в процессе лечения и консультаций свыше 7000 больных, перенесших позвоночно-спинальную травму. Статистическая обработка проведена по материалам 4370 больных, прошедших наиболее полное обследование. Табличные расчеты приведены только по числу больных, получивших полный курс лечения. Из 4370 больных, изученных нами, 117 человек не получали процедуры в связи с имеющимися противопоказаниями для пелоидотерапии, 14 - в связи с отказом от лечения, 369 -получили не полный курс лечения по разным причинам (интеркурентные заболевания, обострения, операции, досрочный отъезд по различным мотивам и т.п.). Полный курс лечения получили 3870 человек. Из этого числа 2040 человек получали лечение по стандартизированным методикам, 1830 человек - дифференцированное лечение. Больных с вялыми параличами и парезами было 2332, из них получили полный курс лечения 2020. Больных со спастическими параличами и парезами было 2038 человек, получили полный курс лечения - 1850. Кроме того, изучены 1417 архивных историй болезни.

116 больных имели травму позвоночника без повреждения спинного мозга, 87 - спинно-мозговую травму при интактном позвоночнике, у 4167 больных была позвоночно-спинальная травма.

Первично лечилось 1242 больных, 3128 больных лечились неоднократно. Первично леченные по срокам травмы распределялись следующим образом: со сроком травмы до 1 года было 12,3% больных, от 1 года до 3-х лет - 33,7%, от 3-х до 5 лет - 25,3%, от 5 до 10 лет - 19,5%, от 10 до 15 лет - 6,4%, свыше 15 лет - 2,8%.

Таблица 4. Суммарные данные о наблюдаемых больных
вид травмы
характер наблюдений
общее число больных
архивные данные
консультации
лично пролечено
травма позвоночника без повреждения
спинного мозга
-
116
-
116
позвоночно-спинальная травма
1400
1110
1657
4167
спинно-мозговая травма при интактном позвоночнике
17
16
54
87
всего
1417
1242
1711
4370

Таблица 5. Возрастно-половой состав больных
возраст
пол
всего
мужчины
женщины
число
%
до 20 лет
21-30
31-40
41-50
51-60
свыше 60
273
956
1268
665
228
134
33
246
327
178
48
14
306
1202
1595
843
276
148
7,4
27,2
36,5
19,3
6,2
3,4
всего
число
3524
846
4370
-
%
80
20
-
100

Таблица 6. Распределение больных по уровню травмы
контингент
уровень повреждения
всего
шейный отдел
грудной отдел
поясничный отдел
конус и конский хвост
мужчины
женщины
875
88
852
223
1494
481
303
54
3524
846
всего
число
963
1075
1975
357
4370
%
22
24,6
45,2
8,2
100

Таблица 7. Результат лечения природными физическими факторами по степени функционального восстановления больных травматической болезнью спинного мозга
степень изменения в статусе
число больных
%
без эффекта
минимальный эффект
оптимальный эффект
максимальный эффект
2728
665
293
184
70,49
17,19
7,57
4,75
Итого
3870
100

Таблица 8. Оценка результатов восстановительного лечения больных травматической болезнью спинного мозга, получавших лечение с применением курортных факторов по стандартизированным методикам
вялые параличи и парезы
срок травмы
(в годах)
число и результаты лечения больных с глубокой степенью повреждения
без эффекта
минимальный эффект
оптимальный эффект
максимальный эффект
1
1-3
3-5
5 -10
10-15
15
26
51
39
42
65
72
-
6
5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Итого
295
11
-
-
срок травмы
(в годах)
число и результаты лечения больных с умеренной степенью повреждения
1
1-3
3-5
5 -10
10-15
15
19
48
48
54
42
69
3
40
14
13
-
-
-
22
10
4
-
-
-
9
5
6
-
-
Итого
280
70
36
20

спастические параличи и парезы
срок травмы
(в годах)
число и результаты лечения больных с глубокой степенью повреждения
без эффекта
минимальный эффект
оптимальный эффект
максимальный эффект
1
1-3
3-5
5 -10
10-15
15
84
126
154
103
100
167
-
-
3
2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Итого
734
5
-
-
срок травмы
(в годах)
число и результаты лечения больных с умеренной степенью повреждения
1
1-3
3-5
5 -10
10-15
15
62
130
94
117
74
68
6
12
3
3
-
-
-
7
4
3
-
-
-
3
3
-
-
-
Итого
545
24
14
6

Таблица 9. Оценка результатов восстановительного лечения больных травматической болезнью спинного мозга, получавших дифференцированную терапию с применением курортных факторов
вялые параличи и парезы

срок травмы
(в годах)
число и результаты лечения больных с глубокой степенью повреждения
без эффекта
минимальный эффект
оптимальный эффект
максимальный эффект
1
1-3
3-5
5 -10
10-15
15
47
59
53
68
32
44
7
12
26
7
3
-
-
16
18
6
-
-
-
5
2
2
-
-
Итого
303
55
40
9
срок травмы
(в годах)
число и результаты лечения больных с умеренной степенью повреждения
1
1-3
3-5
5 -10
10-15
15
15
26
72
62
77
50
15
120
90
75
12
5
11
62
41
30
9
3
9
43
36
25
8
4
Итого
302
317
156
125

спастические параличи и парезы
срок травмы
(в годах)
число и результаты лечения больных с глубокой степенью повреждения
без эффекта
минимальный эффект
оптимальный эффект
максимальный эффект
1
1-3
3-5
5 -10
10-15
15
13
22
16
30
21
19
-
17
12
15
-
-
-
4
3
2
-
-
-
2
4
-
-
-
Итого
121
44
9
6
срок травмы
(в годах)
число и результаты лечения больных с умеренной степенью повреждения
1
1-3
3-5
5 -10
10-15
15
14
51
37
21
11
14
8
42
40
38
6
4
2
19
10
5
2
-
-
14
2
2
-
-
Итого
148
138
38
18

Приведенные в таблицах статистические данные ни в коей мере не говорят о недостаточной активности методов курортного лечения при последствиях позвоночно-спинальной травмы. Они свидетельствуют как раз наоборот - о возможности получить неплохие результаты от применения курортных факторов в лечении спинальной патологии. Причем, используя дифференцированный подход к построению лечебных программ, можно добиться успеха даже в случаях давнего срока травмы. Следует иметь ввиду, что речь идет об эффективности лечения не как об "улучшении вообще": речь в данном случае идет о восстановлении функций, утраченных в результате грубых анатомических повреждений в проводящих структурах спинного мозга, в условиях морфологических органных трансформаций. На результаты лечения оказывают влияние недостатки подготовки больных для курортной терапии, тяжесть состояния, направление в санаторий "бесперспективных" больных с неустраненной компрессией спинного мозга, противопоказанных для бальнеогрязевой терапии. Сопоставление результатов в группе больных, получавших лечение по стандартизированным методикам, и больных, принимавших дифференцированную терапию, свидетельствует в пользу последней.

Восстановление утраченных функций у больных с травмой спинного мозга под действием природных физических факторов отмечается лишь у небольшого числа. У несколько большей части больных отмечается оптимальная эффективность лечения, чаще регистрируется минимальный эффект. У основной же массы больных курортное лечение лишь улучшает общее состояние.

Примером, когда рационально проведенное госпитальное лечение позволило получить хорошие результаты, применяя в дальнейшем средства физической терапии, могут служить следующие наблюдения.

Б-й С., 1933 г.р. Травма в 1964 году при автокатастрофе, перелом Д-8-9 позвонков, нижняя спастическая параплегия, нарушение тазовых функций, гипертоничный, гипорефлекторный мочевой пузырь. Декомпрессивная ламинэктомия проведена на 2-е сутки после травмы. Восстановления моторного дефекта до 1978 года не наступило. В динамике развития болезни отмечены нарастающие задержки мочи. В 1978 году проведена операция реиннервации мочевого пузыря. После операции уродинамика улучшилась, после последующего курса бальнеогрязелечения установился управляемый акт мочеиспускания.

Б-я Д., 1950 г.р. Травма нижне-грудного отдела позвоночника при падении с высоты. Ламинэктомия с фиксацией позвонков скобой Каплана-Антонова на 3-й день после травмы. Через год направлена в санаторий. При поступлении: активных движений в ногах нет, рефлексы не вызываются, чувствительность отсутствует с уровня Д-12 дерматома, гипотрофия мыщц ног, отправления по типу автоматизма, на спондилограмме - клин Урбана, разошедшиеся пластинки скобы, свободно лежащий крепильный винт. 24-5-1976 года проведена повторная операция, металлические конструкции изъяты, клиновидная деформация ликвидирована, после чего начато лечение с ЛФК, массажем, миоэлектростимуляцией, затем подключены бальнеогрязевые процедуры. Через месяц появились активные движения во всех суставах, появился позыв к мочеиспусканию. После повторного курса лечения в 1977 году - движения в полном объеме во всех суставах, кроме голеностопных, где несколько снижен их объем. Свободно передвигается: в помещении - без подручных средств, на улице - с палочкой. Осанка при ходьбе правильная, в сидячем положении небольшой гиббус. Отправления управляемые.

Б-й К., 1940 г.р. В октябре 1976 года получил удар тупым предметом в спину. Паралич ног наступил сразу. Ламинэктомия проведена на следующий день. Через 2 месяца направлен в санаторий. При поступлении установлено: нижняя спастическая параплегия с резко выраженным гипертонусом, нарушения функций тазовых органов по типу задержки, аналгезия от паховых складок, глубокое мышечно-суставное чувство нарушено от голено-стопных суставов, наличие клина Урбана, отсутствие консолидации перелома Д-12 позвонка, тело позвонка снижено в высоту в переднем отделе и смещено кзади по отношению к вышестоящему позвонку на 2,5 см, в переднее-краниальной части позвонка определяется дефект, которому соответствует свободно лежащий на расстоянии 2-х см костный фрагмент. Диск Д-11-12 разрушен, по боковым поверхностям Д-11 и Д-12 позвонков костные скобки. Анализ крови без значительных отклонений. В моче альбуминурия, пиурия. Больному проведена повторная операция с удалением клина Урбана и костного фрагмента с фиксацией позвонков лавсаном. После операции появились активные движения в стопах, снизился уровень чувствительных выпадений на два сегмента. Свободно сидит, стоит и передвигается в аппаратах. Отмечаются умеренные корешковые боли. Через полтора года повторное лечение в санатории, получал бальнеогрязевое лечение (аппликации, тампоны, ванны), после чего начал свободно ходить с палочкой без аппаратов, установился управляемый акт мочеиспускания.

Б-я И., 1959 г.р. При автоаварии 24-9-1980 года получила компрессионный перелом L-1 позвонка с подвывихом Д-12 позвонка. На следующий день в нейрохирургической клинике г. Белграда проведена декомпрессивная ламинэктомия с фиксацией позвонков металлической пластиной. Через месяц переведена в Советский Союз, госпитализирована в клинику травматологии и ортопедии 1-го МОЛМИ, где 26-11-1980 года проведена повторная операция с удалением металлического фиксатора и ревизией спинного мозга. В ходе операции вскрыта интрамедуллярная киста. Методом микрохирургической техники проведена пластика спинного мозга на протяжении 3,5 см межреберным нервом. С мая 1981 года с перерывом в 3 месяца лечится в спинальном санатории им. Бурденко на протяжении года. Получает бальнеогрязевые процедуры, электростимуляцию, ЛФК, массаж. Появились активные движения в ногах (кроме стоп) в облегченном положении. В стопах движений нет, левая стопа свисает. Гипотрофия и гипотония мышц нижних конечностей. Слева вызывается ахиллов рефлекс. Чувствительность снижена от колен. Начала стоять и передвигаться в брусьях без аппаратов. Появился эквивалент позыва к мочеиспусканию, однако мочу не удерживает. Стул без позыва.

Б-я 3., 1951 г.р., из г. Ставрополь, находилась на лечении в санатории им. Бурденко с 3-4 по 25-5-1976 года (история болезни N 693), вторично - с 2-3 по 25-4-1978 года (история болезни N 510). В 1971 году при автоаварии получила сочетанную травму с компрессионным переломом L-1 позвонка, ушибом и сдавлением спинного мозга, разрывом селезенки и желудка. В день травмы проведена лапоратомия, через 6 месяцев - декомпрессивная ламинэктомия. Первые 2 недели после травмы проводилась катетеризация мочевого пузыря, затем установился автоматизим мочевыделения. В статусе: ограничение активных движений в коленных суставах, отсутствие движений в стопах, арефлексия сухожильных рефлексов на ногах, гипотрофия мышц ног, ягодичных мышц, аналгезия от L-3 дерматома, пользуется корсетом, передвигается с помощью костылей по комнате, мочу не удерживает, стул по типу автоматизма, АД - 100/60 мм рт.ст., пульс - 70 уд. в мин., анализы крови и мочи спокойны. После первого курса лечения (грязевые аппликации, тампоны, рапные ванны, гидропатия, ЛФК, массаж) улучшились моторные функции, увеличился объем сохранных движений, окрепли мышцы, смогла оставить корсет, начала передвигаться с 2-я палочками. После второго курса лечения появились активные движения в стопах, начала передвигаться без подручных средств, установился управляемый акт мочеиспускания с ощущением позыва, наполнения мочевого пузыря, с чувством прохождения мочи по каналу.

Объективная характеристика результатов курортного лечения спинальных больных может быть представлена и в бальном исчислении. С этой целью составляется набор тестов. Исходные данные этого комплекса обследования регистрируются перед началом лечения, контрольные замеры проводятся в динамике и по окончанию лечебного курса. За 1 балл условно принимается минимальная единица отклонения в параметрах каждого теста (с положительным знаком). Ориентировочная шкала бальной оценки представлена в таблице 10.

Таблица 10. Ориентировочная шкала бальной оценки
исследования
степень изменения параметра
оценка
хронаксия без динамики в контрольном замере
изменение на 5-10 мс
изменение на 10-20 мс
приближение к уровню нормы
0 балл
1 балл
2-3 балл
4-5 балл
миотонометрия без изменений
изменение на 5 миотон
изменение на 5-10 миотон
изменение на 15-30 миотон
0 балл
1 балл
2-3 балл
4-5 балл
электромиография без изменений
изменение амплитуды осцилляции
изменение амплитуды и частоты
изменение типа ЭМГ
0 балл
1 балл
2-3 балл
4-5 балл
определение изменений величины объема мотонейронной деструкции отсутствие моносинаптического Н-рефлекса
появление амплитуды М-ответа
появление тонических изменений в мышцах (по отношению Н/М)
появление активных двигательных единиц не менее 50, а для мелких мышц - не менее 30
0 балл
1 балл
2-3 балл

4-5 балл

 

Нам кажется, что такой набор достаточно объемен и параметрические изменения указанных тестов достаточно информативны, чтобы на основании их судить о результатах лечения. Однако комплекс обследования может быть расширен за счет приемов биопатомеханики, цистосфинктерометрии и других методов.

Учитывая, что вялые и спастические параличи и парезы качественно различны, динамику функциональных изменений следует оценивать также различно. Так, для вялых параличей и парезов будут показательны: укорочение хронаксии, увеличение тонуса напряжения, увеличение биоэлектрической активности мышц. Для спастических состояний положительную информацию будут нести данные о сдвигах моторной хронаксии (в ряде случаев - об ее удлинении), уменьшение показателей миотонометрии, снижении электрогенеза мышц, повышении порога Н-рефлекса, уменьшении полифазности М-ответа при микроструктурном его анализе, уменьшении отношения Н/М.

Отдаленные результаты лечения принято изучать по катамнезу. С этой целью обычно сбор информации проводится анкетированием больных. В начале своей работы на курорте мы также пользовались подобным методом и не можем его признать ни достаточно информативным, ни объективным. Обычно ответы приходят от 54,81 до 68,2% всех запросов. Вторым недостатком методики является субъективность характеристик. Между тем (особенно для спинальных больных) именно период последействия наиболее показателен для подведения итогов лечения. Мы установили при изучении катамнеза 700 человек, что через 6 месяцев у 60,3% больных положительный результат, зафиксированный при выписке, сохранился (стабильный эффект), у 8,4% отмечалась положительная динамика к этому сроку (возрастающий эффект), у 28,7% результат стал менее высоким (убывающий эффект), у 2,6% отмечалось утяжеление симптомов (отрицательный эффект). Эти данные не претендуют на абсолютную достоверность и могут быть приняты лишь как ориентировочные.

Более наглядны сопоставления параметров обследования повторно поступающих больных с заключительными данными предыдущего курса лечения, а также ответы на письма-запросы, адресованные в лечебные учреждения, наблюдающие больных, снабженные результатами лабораторно-инструментальных обследований.

Применение указанных индикаторов при изучении эффективности лечения больных травматической болезнью спинного мозга природными физическими средствами у лично нами пролеченных, анализ результатов лечения больных, которых нам приходилось консультировать и периодически наблюдать, ретроспективная оценка лечения по данным катамнеза и архивных историй болезни позволили нам сделать некоторые общие выводы об итогах санаторно-курортного лечения при последствиях позвоночно-спинальной травмы:
1. Природные физические факторы являются достаточно эффективным лечебным средством в комплексе медицинской реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга.
2. На непосредственные результаты лечения влияют тяжесть и глубина повреждения спинного мозга, сроки травмы, адекватность предшествующего лечения, своевременность направления в санаторий после перенесенной травмы (или операции).
3. Наилучшие результаты отмечаются у больных с частичным умеренным нарушением проводимости.
4. У больных с высоким мышечным тонусом эффективность курортного лечения значительно ниже, чем в случаях вялых параличей. Ортодоксальное недифференцированное применение курортных факторов у таких больных ведет к повышению тонуса напряжения, что углубляет двигательные расстройства и нарушения уродинамики. Преодоление сопротивления мышц при этом направлено не только на моторные выпадения, но и на спастичность. Это обстоятельство дает основание поискам дифференцированного подхода к применению курортных факторов больным со спастическими параличами и парезами.
5. Дифференцированное применение физических факторов и оптимизация назначений повышают результативность лечения, при этом показатели общих адаптационных реакций организма не превышают уровня реакций тренировки и активации.
6. Положительное влияние природных физических факторов на спинального больного может проявиться либо общим улучшением состояния здоровья за счет гомеостатических перестроек и приспособляемости, либо ограничением дефекта функций за счет ликвидации альтеративной блокады, включения механизмов компенсации и викарного замещения, либо признаками восстановления в результате развития регенеративных процессов в зоне повреждения и репаративной структурной реконструкции.
7. Лечение курортными факторами у спинальных больных протекает с этапными реакциями: первый этап - период вводных процедур, характеризуется реакциями утомления, гемодинамическими сдвигами; второй этап - период бальнеореакции, проявляется некоторым углублением неврологического дефицита; третий этап - период адаптированного лечения, в конце которого обычно регистрируются клинико-физиологические сдвиги; четвертый этап - период последействия, продолжается 1,5-2 месяца с момента окончания санаторного лечения, в этот отрезок времени в статусе больного проявляются основные изменения, обусловленные воздействием на него природных физических лечебных средств.

Некоторые авторы, пишущие об опыте курортной терапии спинальных больных, отмечают нарастание результатов при систематических повторениях санаторного лечения (Е.В.Буторина, 1970,1976; А.Д.Водоводов, 1973; О.В.Ясинская, 1974; З.Э.Неймане, 1976; Э.А.Колесник, 1980).

К сожалению, чаще всего закрепить достигнутые на курорте результаты, продолжать планомерную восстановительную терапию на следующем этапе лечения больные не имеют возможности из-за отсутствия регионарных реабилитационных спинальных центров. Лечебные рекомендации, полученные больными в санатории, большей частью остаются не реализованными, и больные вынуждены лечиться лишь во время нерегулярных наездов на курорт. Подобные "наезды" сами по себе не в состоянии совершить коренных и глубоких перестроек в организме больного, подвергшегося столь разрушительному действию, которое вызывает спинальная травма. Как указывал еще в 1970 году В.В.Полторанов, "... отсутствие продуманной системы этапного лечения и реабилитации больных с последствиями травматических повреждений позвоночника и спинного мозга ведет к резкому снижению стойкости достигнутого на курорте лечебного эффекта, к необходимости повторного ... направления больных на курорты, нередко без должного конечного результата".

С горечью приходится констатировать справедливость этих слов и сегодня. Больных вновь и вновь продолжают направлять в санатории в состоянии "нередко худшем, чем до первого курса лечения" (В.В.Полторанов, 1970). Но, как показывает опыт, в большинстве своем многократные посещения курорта не достигают цели, т.к. всякий раз приходится начинать почти все сначала.

 

© 2004-2017 Травма спинного мозга