3. История курортного лечения больных травматической болезнью спинного мозга.
4. Проблемы курортной терапии больных травматической болезнью спинного мозга. Роль, цели и задачи специализированных курортных учреждений.


 

Курортное лечение спинальных больных организационно оформлено в 1947 году, когда по инициативе профессора О.М.Вильчур и под его руководством на курорте Сергиевские Минеральные Воды было открыто первое в стране специализированное спинальное отделение. В 1948 году такое же отделение было открыто на Сакском курорте, а затем и на курорте Славянок, где еще в 30-е годы некоторое время функционировал Институт восстановления трудоспособности больных с травмами позвоночника.

Лечение спинальных больных на курортах начиналось с эмпирических поисков. Отмечается всеми врачами высокий эффект от применения природных физических факторов в лечении данного контингента больных (А.А.Лаврова, 1963, 1976; Х.М.Фрейдин, 1957; О.В.Ясинская с соавтор., 1970; В.С.Хавронич, 1970; Е.В.Буторина, 1970). И уже в первые же годы существования курортных спинальных учреждений началась закладка научных основ курортной терапии при позвоночно-спинальной травме. Учеными ряда институтов проводится глубокое планомерное изучение действия грязи на на организм. В работу включились сотрудники Крымского медицинского института (Н.В.Колпиков,1948; Н.Г.Павловский, 1948; В.А.Чернышева,1948; С.Р.Татевосов,1948; и др.). Опубликовали данные своих наблюдений П.Г.Царфис (1948), А.А.Ожерельев (1948), М.Л.Негримовский (1948), Е.П.Иванова (1948), М.А.Бородина (1948). Обобщение опыта того времени по курортной терапии больных с последствиями травм позвоночника и спинного мозга было сделано Х.М.Фрейдиным в 1957 году в монографии "Повреждения позвоночника и спинного мозга и физические факторы в их лечении".

В последующие годы курортное лечение спинальных больных развивается еще более интенсивно. Возросла коечная мощность спинального отделения в санатории "Славянский" с 60 до 80 коек, а затем до 150 коек. Курорт Славянск расположен на северо-западе Донецкой области, здесь богатые залежи озерной иловой грязи, высокоминерализованные хлоридно-натриево-магниево-калъциевые воды. Расположен курорт в хвойно-лиственном парке, переходящим в сосновый лес. Климат умеренный. В 1965 году на курорте Кемери при санатории "Латвия" в Прибалтике открылось спинальное отделение на 100 коек. Природные богатства Рижского взморья - обладающие высокой пластичностью и вязкостью лиманные грязи с большим содержанием органических биоактивных веществ, морская вода, сосновый бор, своеобразный дюнный ландшафт, воздух с высокой степенью ионизации, - все это стало возможно использовать для лечения спинальных больных. Для восточного региона страны в 1973 году открыто спинальное отделение на берегу Амурского залива в Приморье на курорте Сад-Город.

Особенно активно развивалась курортная терапия спинальных больных в Крыму на курорте Саки. К имеющемуся здесь 100-коечному специализированному отделению в многопрофильном профсоюзном санатории им. Ленина добавилось спинальное отделение при санатории Министерства Обороны, а позднее еще 100-коечное спинальное отделение Областной больницы восстановительного лечения. В 1974 году здесь был открыт первый в стране специализированный спинальный санаторий им. Н.Н.Бурденко на 380 коек. В 1987 году открыто спинальное отделение на Пятигорском курорте. Таким образом, общее число "спинальных" коек в курортной сети перевалило за 1000. Предусматривается дальнейшее нарастание коечной мощности спинальных курортных учреждений. Планируется открытие специализированных санаториев на курортах Сергиевские Минеральные Воды и Славянск на 360 каждый, открытие спинального отделения на 100 коек на курорте Озеро Карачи.

И, однако, мест для всех нуждающихся в санаторно-курортном этапе реабилитации не хватает. К нам нередко поступают больные впервые направленные на курорт в связи с трудностью получения путевки через 3-5 и даже 8 лет после травмы. В последнее время все чаще стали направлять спинальных больных в санатории общего профиля, не имеющие специализированных отделений. Факт сам по себе отрицательный, но не считаться с ним нельзя. Довольно большое число спинальных больных ежегодно попадает в санатории курортов Евпатория, Пятигорск, Одесса, Хаапсалу, Друскининкай, Мацеста, Цхалтубо и др. (Р.Н.Нмаханов с соавтор.,1971; Р.В.Крюкова,1972; Н.М.Рогова,1976).

Одновременно с ростом коечной мощности спинальных курортных учреждений претерпевали изменения и методики лечения. Так, в 1947-1948 гг., когда курортная терапия спинальных больных только зарождалась, грязевые процедуры отпускались при температуре от 44° до 48° (а иногда и до 50°), спаренно, по 2 дня подряд, по 30-40 минут. Ректальные грязевые тампоны назначались при температуре 46-48°, рапные ванны - 39-38° (Е.П.Иванова, 1948; А.А.Лаврова, 1948; Е.М.Калюжная, 1976; Г.А.Коротич, 1976). Продолжительность ванн была по 30 минут, "входные" и "выходные" ванны отпускались ежедневно. Такая нагрузка не могла не отражаться на результатах лечения: больные плохо переносили процедуры, не могли заниматься ЛФК, что снижало эффективность курортного лечения.

Позднее (50-е - 60-е годы) температурный и временной режимы бальнеогрязевых процедур, а также их расстановка были пересмотрены. Температура грязевых аппликаций была снижена до 40-42°, температура ванн - до 37°. Экспозиция процедур также сократилась - до 20 минут при грязевых аппликациях и 20-15 минут на ваннах. На курорте Сергиевские Минеральные Воды были разработаны (О.М.Вильчур, О.В.Ясинская) три основных комплекса лечения: 1. Грязелечение аппликациями температуры 44-42°, ЛФК, массаж. 2. Сероводородные ванны температуры 36-37° по 15 минут с одновременным приемом ЛФК, массажа и электрогрязей. 3. Сероводородные ванны в чередовании с грязевыми аппликациями при температуре 43-42° на очаг повреждения, ЛФК, массаж.

Однако, до 1970 года еще практиковались так называемые "общие" грязевые аппликации, когда грязью покрывали все тело больного, оставляя свободным только область сердца. Практиковалась и методика спаренных ванн и грязевых процедур высоких температур в один день (Л. Л. Головных, С.А.Калинина,1968).

Дальнейшая эволюция методик развивалась по линии уменьшения нагрузок. Установился сегментарно-рефлекторный тип отпуска процедур. Аппликации типа "куртка" и "брюки" начали отпускаться в чередовании. Температура грязевой аппликации определилась в пределах 40°, а у больных с выраженными вегетативными расстройствами - 38°. Был введен дополнительный день отдыха от процедур в средине недели.

Примерно в это время больше стали уделять внимания вопросам климатолечения, хотя все еще пока с позиций эмпиризма, поскольку научных разработок по этой проблеме применительно к спинальным больным нет. Общий лечебный комплекс пополнился такими видами лечения, как механотерапия, трудотерапия. Начали активно применять аппаратную физиотерапию, в частности, метод лекарственного электрофореза, а затем и другие преформированные методики.

На курорте Сад-Город была сделана первая у нас попытка объективизации оценки эффективности лечения спинальных больных (З.С.Евдокимова,1976,1980). Врачи Славянского курорта совместно с учеными Донецкого медицинского института и Донецкого института травматологии и ортопедии начали разрабатывать проблему электростимуляции кишечника (А.К.Чевычалов,1976; В.А.Гюлямерьянц, 1979), восстановление функций мочевого пузыря (Э.А.Колесник, С.С.Чипко,1970; Е.А.Лустина.1970). Здесь впервые в практике курортного лечения спинальных больных применили трудотерапию. Здесь же начали разрабатывать методы введения грязи и ее дериватов при помощи электричества (электрофорез грязи, диатермогрязь, электрофорез отжима грязи и грязевого отгона). В Юрмале при спинальном отделении на курорте Кемери была открыта научно-исследовательская лаборатория, где было начато изучение реакции скелетных мышц под влиянием отдельных бальнеогрязевых процедур с целью определения адекватных методик лечения спинальных больных (З.Э.Неймане, Я.В.Скардс,1976; Я.Я.Калныньш,1976). На Сакском курорте впервые было начато оперативное лечение пролежней и язв (Г.О.Юрченко,1970; А.П.Скоблин, К.Б.Бом,1976), проведена разработка дифференцированного бальнеогрязелечения спинальных больных (Г.В.Карепов, 1981), внедрена и продолжает разрабатываться электро- и биоэлектростимуляция мышц (Н.Е.Мольская с соавтор., 1970, 1976; Г.В.Карепов, 1984, 1991; Г.В.Карепов и Н.Д.Карепова,1985), организована гидрокинезитерапия, внедрены методы комплексного лечения спастичности с применением электричества, термотерапии и медикаментозных средств (Н.Е.Мольская, 1970; Г.В.Карепов, 1974; Г.В.Карепов и И.Д.Карепова, 1976), внедрены методы психотерапевтического пособия больным, иглорефлексотерапия.

В 1970 году в Евпатории была проведена 1 Всесоюзная конференция, а в 1976 году в Саках - 2 Всесоюзная конференция по санаторно-курортному лечению больных с заболеваниями и травмами спинного мозга. Проводились также юбилейные научно-практические конференции в санатории МО в Саках (1972), в Юрмале (1974), в Славянске (1982), Межтерриториальная конференция в Саках (1977) по применению методов электростимуляции у больных травматической болезнью спинного мозга. В дальнейшем подобные обсуждения методов лечения спинальных больных на курорте стали системой и привлекли большое внимание (1973, 1974, 1976, 1980, 1987, 1989, 1994).

В 1978 году при участии Центрального института курортологии и физиотерапии были пересмотрены показания и противопоказания для направления на курорт спинальных больных. Значительно возросло число публикаций в журналах и периодических сборниках по различным вопросам курортного лечения спинальных больных и об опыте работы специализированных отделений. По темам курортного лечения больных с травмами позвоночника и спинного мозга выполнено несколько диссертационных работ.

Таким образом, санаторно-курортное лечение больных, перенесших позвоночно-спинальную травму, неуклонно развивается. Настоящий этап этого развития характеризуется расширением курортной терапии для данного контингента, дальнейшим изучением механизма действия курортных факторов на спинальный организм, исследованием функциональных изменений, происходящих в физиологических системах, и гомеостатических реакций под влиянием бальнеогрязевых процедур, поиском адекватных лечебных комплексов, разработкой и внедрением новых методов использования естественных и преформированных физических средств лечения, техническим усовершенствованием лечебно-диагностического процесса, внедрением программирования .

И все же на сегодняшний день в деле курортного лечения спинальных больных остается еще много нерешенных и проблемных вопросов.

Построение курортной терапии, проблемы, стоящие перед ней, эффективность лечения больных на курорте и некоторые другие специальные вопросы в основном общие для всех санаториев, где проводится лечение спинальных больных, и поэтому они могут быть разобраны на примере курорта Саки, хотя с целью получения наиболее репрезентативного материала, нами наряду с собственными данными, отдельные наблюдения проведены на других курортах.

Природные условия курорта Саки чрезвычайно благоприятны для лечения больных с последствиями позвоночно-спинальной травмы. Курорт расположен на западном берегу Крымского полуострова. Здесь, в устьевой части Чеботарской и Чокракской балок, отделенных от моря 4-х километровой песчаной пересыпью, протянулись цепочкой несколько соленых озер - Сакское, Сасык-Сиваш, Кизил-Яр, Багайлы, представляющих собой лагуны Черного моря (тип приморских лиманных озер). На дне этих лагун залегают мощные пласты черных илов, являющихся продуктом жизнедеятельности морской фауны и флоры в сочетании с насыщенными солевыми растворами. Самое большое из озер - Сакское, рапа и грязь которого и применяются с лечебной целью. Длина озера - 7250 м, максимальная ширина - 1900 м, средняя ширина - 800 м, площадь зеркала - 6063250 м2, максимальная глубина - 2,9 м, средняя - 0,7 м, объем водной массы озера - 4921200 м3. Фундамент озера представляет флишевую толщу из пород триасово-юрского и палеозойского возраста (А.Ф.Коссовская, В.Н.Милославский, 1977). В древности озеро было морским заливом глубиной более 40 м. В течение многих веков морской прибой наносил в залив песок и глину и на дне его образовались напластования этих отложений красно-бурого и желто-серого цвета. Глинистые пласты постепенно пропитывались солями, осаждающимися из морской воды. Пласт донной соли составляет 3,5 м. Микроорганизмы, морской планктон, останки отмерших и разложившихся животных и растительных организмов в тесном взаимодействии с солями, микроэлементами и нерастворимыми веществами (кремнезем, окиси железа, калия, магния, кальция и др.) и образующимися газами под действием солнца и тепла способствовали процессу формирования иловой озерной грязи. Непосредственно к Сакскому озеру примыкает пресный водоем - Михайловский пруд, питающийся подземными водами. Рядом расположено еще одно пресное озеро - Чакрак.

Климат западного побережья Крыма сочетает элементы степного и приморского. Для него характерны небольшие перепады барометрического давления. Средняя температура лета 20-22°, зима умеренно холодная со средней температурой около 0 °. Среднегодовая температура здесь равняется 11,2° и отличается незначительными колебаниями и постоянством режима. Район относится к засушливым. Лето жаркое, с невысокой влажностью воздуха. Среднегодовое количество осадков составляет 305 мм. Ветровой режим летом определяется бризами, дующими днем с моря, а ночью с суши и приносящими целебный морской воздух. Бризы хорошо вентилируют побережье, смягчают ощущение зноя и способствуют приближению температуры к зоне комфорта. Ночные бризы несут нагретый воздух из степи, смягчают прохладу ночи. Продолжительность солнечного сияния составляет 2380 часов в год (для сравнения: в Москве - 1560 часов, в Ленинграде - 1490, в Сочи - 2154, в Ялте - 2223). Богатство климата здешней зоны составляет воздух, ионизированный морской солью и обогащенный эфирными соединениями и фитонцидами более 80 видов вечнозеленых и тропических растений, произрастающих в курортном парке.

Курорт Саки протянулся по северному периметру Сакского озера, как бы обращаясь лицом на юг, к морю. О целебных свойствах местных грязей было известно с древнейших времен. Еще в V веке до нашей эры Геродот отмечал, что в Тавриде на соляных озерах применяют грязи для лечения. Уже в I веке нашей эры Плиний-старший в своей "Естественной истории" писал о городе Парасиум в Тавриде, где лечатся "землей, исцеляющей всякие раны". Клавдий Пталомей (II в.н.э.) называл это место - Пароста (В.Д.Блаватский,1961).

Нам точно не известно топонимное значение названия курорта. Существует много толкований на этот счет, много легенд о чудодейственных свойствах сакских грязей и о возникновении Саки, как лечебной местности.
В старину на приморских лагунах и озерах добывали соль. Нередко платой за соль была привозная земля, т.к. местные солончаки мало пригодны для земледелия. Обмен шел мешок за мешок. Возможно, название и произошло отсюда - мешок (сак). В одной из легенд рассказывается о том, как на берегу озера сделал остановку караван верблюдов. Одного больного верблюда, который не мог передвигаться, оставили на месте привала. Кличка верблюда была Саки. Несколько дней провел в озерной грязи брошенный верблюд. Возвращаясь назад, погонщики с удивлением увидели на берегу озера совершенно здорового верблюда.

Существует и другая довольно любопытная легенда. Один украинский чумак приехал в Крым за солью. При переправе через озеро волы увязли в озерном иле. Весь день и всю ночь ходил чумак вокруг воза по колено в грязи, безуспешно пытаясь освободить повозку. Помогли ему вызволить воз и волов только на следующий день подоспевшие товарищи. Когда же незадачливый возница вернулся домой, то вскоре почувствовал, что мучавшие его долгие годы боли в ногах исчезли. От него и пошел слух по свету о чудодейственной силе сакских грязей.

Пожалуй, ближе к истине другое объяснение. В Древние времена по северному Причерноморью и Таврии кочевали многочисленные племена - киммерийцы, скифы, сарматы, тавры, аланы, росы, хазары, печенеги, половцы, готы, гунны и др. (В.С.Драчук,1976; Н.Н.Чебоксаров, И.А.Чебоксарова,1985). Среди этих постоянно враждующих и вытеснявших друг друга племен была и немногочисленная эпическая группа - саки, народность, осевшая на юго-западном побережье Крымского полуострова, сосредоточившись вокруг района черноморских лагун по-соседству с пресноводными озерами, поскольку пресная вода была (да и сейчас остается) большим дефицитом в засушливых таврических степях. Эта местность и получила название по имени народности, заселившей ее.

Как бы там ни было, грязелечение на Сакском озере уходит корнями в далекое прошлое. Долгое время им занималось мусульманское духовенство, соединявшее "процедуры" с культовыми обрядами. Как описывают А.Ф. Коссовская и В.Н.Милославский, татарский мулла перед отпуском грязевой ванны произносил молитву, исцеление приписывали воли аллаха, если же грязи не помогали, это объясняли недостаточным усердием больного в вере.

Вскоре после присоединения Крыма к России (1783) лечебные свойства сакской минеральной грязи привлекли внимание русских исследователей. Подробное описание тогдашнего способа грязелечения на Сакском озере сделал П.И.Сумароков. В 1803 году он сам лечился сакскими грязями и подробно описал это в книге "Досуги крымского судьи или второе путешествие в Тавриду". В 1807 году французский химик Дессер, переселившийся в Крым, произвел первый анализ сакской грязи. Однако, прошло еще целых семь лет, прежде чем доктор Ланг обосновал лечебные свойства грязи, составил реестр заболеваний, от которых, по его мнению, она может исцелить, и дал первые рекомендации по методике применения грязи. В 1827 году в Саки для организации медицинского наблюдения за грязелечением был направлен евпаторийский уездный врач С.Н.Оже. Этот год и считается датой основания курорта (А.Ф.Коссовская, В.Н.Милославский,1977). Стараниями и усилиями С.Н.Оже были заложены основы для развития грязелечения и подведена под него научная база в соответствии с уровнем того времени. Выработанные им процедурные методики и практические рекомендации по их применению послужили основой для последующей разработки способов грязелечения. В 1837 году здесь открылось отделение Симферопольского военного госпиталя. К этому времени изменились уже приемы грязелечения. Если во времена Сумарокова грязевые процедуры отпускались методом закапывания больных в грязевую яму, то в 40-х годах прошлого столетия больные принимали грязи на берегу в каменных ваннах, но все по тому же принципу - "сколько больному позволят силы и условия болезни".

Особо хочется отметить, что лечение грязями раненых в позвоночник и спинной мозг проводилось в Саках еще в период Крымской войны (1853-1856 гг) по предложению Н.И. Пирогова. В 1880 году организацией курорта начало заниматься Таврическое губернское земство. В это время на курорте применялись общие грязевые ванны солнечного нагрева с температурой от 47,5° до 53,7°. С 90-го года наряду с традиционным способом лечения, общими грязевыми ваннами появляется местное грязелечение в виде полуванн, ванн для конечностей, грязевых припарок, компрессов как солнечного нагрева, так и искусственного, при высоких температурах (до 50°), продолжительностью от 40 минут до 1 часа. Вводятся и разводные ванны ("грязевая болтушка"). В ряде случаев применяются "египетские медальоны". Однако, естественным натуральным ваннам придавалось большее значение, чем разводным и аппликациям. В последующем, как и на всех курортах, отечественных и зарубежных, местная методика в олиготермических дозировках приобретает большую популярность и становится ведущей. За последние годы в грязелечении на курорте установился некий постоянный стандарт.

В 1912 году на курорте был открыт Цендоровский институт диагностики и физических методов лечения. С начала 1-й мировой войны на курорте появляется большая группа раненых. Необходимость лечения последствий боевой травмы нервной системы способствует организации в 1915 году неврологического отделения. Число больных, приезжающих на курорт, росло год от года. Но лечение оставалось дорогим. Представители земства, руководившие курортом, относились к нему, как прежде всего коммерческому предприятию. В 1910 году С.С.Налбандов и Н.Н.Бурденко организовали на курорте первую в России "народную лечебницу", где лечение проводилось бесплатно (А.Ф.Коссовская, В.Н.Милославский,1977).

По-настоящему, Сакский курорт начал развиваться в советский период с момента создания Центрального Управления курортами Крыма. Курорт был подвергнут реконструкции, был наведен порядок в грязевом хозяйстве, построены новые лечебные корпуса, установлен научный режим эксплуатации Сакского озера. Изменились и методы лечения. К работе на курорте была привлечена группа крупных ученых-специалистов. Руководство курортом было поручено бальнеологу профессору С.С.Налбандову, научным руководителем назначен профессор Н.Н.Бурденко, выдающийся ученый, нейрохирург, впоследствии академик. В разное время на курорте работали такие видные ученые, как профессора М.Н.Шевандин, В.Е.Предтеченский, М.М.Дидерихс, П.А.Герцен, Г.А.Рейнберг, Н.В.Колпиков, П.Г.Царфис и др.

В конце Великой Отечественной войны и сразу же после нее в эвакогоспиталях, развернутых на базе бывших сакских санаториев, лечилось значительное количество фронтовиков с повреждением спинного мозга. Таким образом, хотя специализированное спинальное отделение в Саках было открыто в 1948 году, грязевое лечение больных с позвоночно-спинальной травмой на курорте проводилось уже значительно раньше.

В настоящее время при отсутствии сети специальных реабилитационных центров, преемственности и этапности терапии, основным учреждением для лечения в послеоперационном периоде больных, перенесших позвоночно-спинальную травму, является санаторий. Несмотря на выводы многочисленных научных работ, выступления ведущих ученых страны, рекомендации и решения различных форумов о необходимости создания региональных центров восстановительного лечения, вопрос этот не решен до сих пор. Все пожелания остаются не реализованными. Поэтому курортные спинальные учреждения вынуждены заниматься лечением больных в объеме, превышающем их функциональное назначение, а зачастую и возможности.

Помимо применения природных лечебных физических факторов в санаториях широко используются методы аппаратной физиотерапии, хирургическое лечение, в том числе и оперативное, ортопедические мероприятия и протезирование, мероприятия по нейромоторному перевоспитанию и обучению самообслуживанию, ЛФК, массаж, механотерапия, трудотерапия и трудовое переобучение, интенсивное медикаментозное лечение. Указанные обстоятельства породили ряд серьезных проблем.

До 72% больных прибывают в санаторий с различными осложнениями. По данным З.Э.Неймане (1976), с пролежнями и трофическими язвами поступает в санаторий 21% больных, с остеомиелитом - 5%, с надлобковыми свищами - 10%, с камнями в почках и мочевом пузыре - 68%, со стойкими контрактурами - 4,5%. А.П.Скоблин и К.Б.Бом (1970,1976) трофические язвы отмечали у 60% больных, остеомиелит - У 201. О.Г.Коган и А.Ф.Беляев (1984) пролежни и бурситы встречали у 21% больных, остеомиелит - у 12,81, параоссальные оссификации - у 19%.

В наших наблюдениях (1969-1991 гг.) выраженный болевой синдром встречался у 22%, камни почек и мочевого пузыря - у 32%, пиелонефрит - у 47%, цистит - у 62%, хроническая почечная недостаточность - у 12%, рефлюкс - 8,7%, трофические язвы и пролежни - у 40,2%, контрактуры - у 18,6%, кахексия - у 2,3%, сепсис - у 2 7% больных. Из числа присылаемых на курорт только 17% могут себя полностью обслуживать, 20% обслуживают себя частично, остальные нуждаются в постоянной посторонней помощи. 28% из них прикованы к постели, 36% могут сидеть, 23,4% могут ходить в аппаратах, 12,6% передвигаются без аппаратов. Из числа ходячих больных 82,8% составили больные, пользующиеся подручными средствами. Среди больных, которые пользуются протезными изделиями, только 9% обеспечены удовлетворительными фиксирующими аппаратами и ортопедической обувью. По данным З.Э.Неймане (1976) инвалидность 1-й группы встречается в 85%, 2-й группы - в 5%, 3-й группы - в 10% у поступающих на санаторное лечение спинальных больных. В наших наблюдениях инвалидов 1-й группы было 91%, 2-й группы - 5,4%, 3-й группы - 3,6%.

Исходя из представлений о механизме действия природных физических факторов, курортное лечение по своему смыслу и существу является неспецифической терапией, рассчитанной на борьбу с болезненным состоянием путем мобилизации защитных сил организма, повышение его сопротивляемости. Поэтому курортные факторы должны применяться в определенные периоды заболевания, когда можно без ущерба для организма повышать его иммунно-биологическую активность.

В раннем периоде "травматической болезни спинного мозга организм находится в состоянии максимального напряжения, наибольшей мобилизации иимунно-биологической активности и всех своих возможностей. Дополнительное воздействие в этот период может повести к перегрузке, перенапряжению и срыву его защитных механизмов.

Между тем, направление больных в раннем периоде травмы в санаторий далеко не редкость. По нашим данным раннее направление в санаторий больных с позвоночно-спинальной травмой на курорт составляет 8,4%. По данным О.Г.Когана и А.Ф.Беляева в раннем периоде травмы направляются в санаторий 13,6% больных, из них 32,7% в сроки до 6 месяцев после травмы. В периодической литературе стали появляться рекомендации раннего грязелечения больных после травмы позвоночника и спинного мозга (А.В.Лившиц,1976; В.А.Гончаренко, В.В.Морозов, В.П.Игнатенко,1985). Авторы рекомендуют применять грязелечение на 10-15 день после операции, через 1,5 - 2 месяца после травмы и даже в конце 1-й недели после травмы при консервативном ведении больного.

Как правило, подобные антинаучные рекомендации исходят от лиц, которые не являются специалистами в области бальнеологии и никогда сами не лечили спинальных больных методами грязевой терапии.

На основании изложенного можно сделать заключение: нельзя считать оправданным и научно обоснованным изменение сроков направления спинальных больных на курорт, допущенное в методических указаниях по отбору больных с травмами и заболеваниями спинного мозга для курортного лечения, в которых эти сроки перенесены с 6-ти месяцев на 3 месяца после травмы. В нашей практике встречаются и более ранние направления - уже через 2 месяца и даже через 1 месяц после травмы или операции. Мы считаем и срок в 6 месяцев также недостаточным для направления в санаторий, поскольку за это время больные не успевают достаточно санироваться и окрепнуть. Такие больные по приезду в санаторий долго адаптируются. Значительная часть срока путевки у них уходит на санацию очагов инфекции, и времени, когда они могут получать хотя бы митигированные процедуры, остается недостаточно. Если в 1971 году на Сакском курорте на 1 больного за курс лечения приходилось в среднем 18-20 грязевых аппликаций и 12-14 ванн, то к 1991 году это число снизилось до 10-12 грязевых процедур и 7-5 ванн.

В ряде случаев на повестку дня выносятся вопросы продления срока действия путевки. Это ведет к снижению оборота санаторной койки, удораживает лечение, создает комфортные неудобства прибывающим по сроку больным, трудности размещения и обслуживания их. В 1971 году в спинальном отделении санатория им. Ленина было проведено 53 продления срока путевки с общим количеством 893 койко-дня. В пересчете на 100 больных это составляет 6,2 продлений. При этом причину продлений составляли интеркурентные заболевания, в ряде случаев - ухудшение состояния в результате обострений воспалительных процессов (в основном - уроинфекция и остеомиелит), возникших в процессе бальнеогрязелечения больных с недостаточной предварительной санацией перед направлением на курорт, а в ряде случаев продление проводилось больным, переведенным на стационар с курсовочного лечения. В 1981 году число продлений в санатории им. Бурденко на этом же курорте составило 12,2 на 100 больных с общим количеством койко-дней 2619. Основная причина продлений была: неполный курс лечения за срок действия путевки, поскольку значительная часть бюджета времени уходила на противовоспалительную терапию сразу же после прибытия больного в санаторий.

С горечью приходится констатировать низкое качество обследования больных перед направлением на курорт. В отборе на санаторно-курортное лечение отмечаются существенные упущения: недостаточный учет клинических особенностей травматической болезни спинного мозга, отсутствие комплексного подхода к обследованию на местах, недооценка важности применения методов параклинической диагностики, незнание и недооценка действия санаторно-курортных факторов. Если быть откровенным до конца, то следует признать, что чаще всего обследование, как таковое, вообще не проводится, заполнение санаторно-курортной карты носит чисто формальный характер, символично, а данные "объективного" обследования есть ни что иное, как полет творческой фантазии врача, заполняющего эту карту.

Ежегодно на курорт направляется от 80 до 130 больных, противопоказанных для бальнеогрязелечения. Это обстоятельство в силу своей исключительной важности требует особого рассмотрения. Реэвакуация таких больных считается крамолой. Да и каких-либо заметных результатов эта мера не дает. 76% противопоказанных возвращается в санатории на следующий год (а то и в том же году), из них - 681 нелеченными и в еще худшем состоянии. Количество противопоказанных больных работники курортов в отчетно-статистических материалах стараются уменьшить, ибо это вызывает нарекания прежде всего (не понятно почему) в адрес санатория. Появился даже термин "непоказанный для бальнеогрязелечения", по мнению некоторых более безобидное и благозвучное определение, чем "противопоказанный".

Наметилась и другая тенденция - произвольного расширения показаний к бальнеогрязевой терапии, невзирая на официально действующие инструкции, регламентирующие эти показания на основе длительного и большого научно обоснованного опыта грязевых курортов. Для оправдания такого подхода к применению естественных лечебных физических факторов выдвигаются положение о "гуманизме" по отношению к такому тяжелому контингенту больных, как перенесшие травму позвоночника и спинного мозга, и такие тезисы, как: "раз уж больного направили на курорт, его следует лечить грязями", "инструкции - это нечто общее, к больному же нужно подходить индивидуально", "давать грязи можно и при противопоказаниях, но под "прикрытием" медикаментозной терапии", "будет больному хуже, отменим грязь" и т.п. Эти высказывания взяты нами из разборов и обсуждений больных на врачебно-консультативной комиссии (ВКК) при санатории им. Бурденко. В какой мере правомочна такая трактовка не трудно понять. Нам представляется, что подобный подход к бальнеогрязевой терапии является модным увлечением настоящего времени, разделением понятий рационализма и гуманизма. Трудно согласиться и с мнением о монопольном значении грязи в восстановительной терапии и ориентацией больных на то, что лечебные грязи - панацея от всех физических страданий, обусловленных повреждением позвоночника и спинного мозга.

Стремление во что бы то ни стало "дать грязь", мягко говоря, является заблуждением, признаком некомпетентности. Весьма нередко под действием пелоидов метаболические внутриклеточные трансформации приобретают отрицательное значение. Так, И.В.Галина с соавторами (1981) ухудшение функций в результате грязевой терапии относят за счет падения концентрации одних (лизина, глицина, валина) и повышения уровня других (триптофана, тирозина, метионина) аминокислот на фоне прогрессирующего снижения активности симпатоадреналовой системы. Очевидно, ухудшение некоторых сторон метаболизма и разрушительный характер перестроек под воздействием пелоидов проявляются в тех случаях, когда грязелечение применяется без учета исходного состояния механизмов гомеостаза (Г.В.Карепов, И.Д.Карепова,1988). О.Г.Коган и А.Ф.Беляев (1984) указывают, что "... при недостаточной адекватности грязевых процедур саногенетическим возможностям организма может произойти углубление структурно-функциональных изменений в обратимо поврежденных клеточных элементах, что выразится в отрицательных результатах грязелечения". Указывают на это также В.М.Стругацкий (1981), А.Ф.Лещинский и З.И.Зуза (1985). По мнению В.В.Полторанова (1986) многократное бальнеогрязелечение может в конечном итоге вызвать демиелинизацию в спинном мозге. Очевидно, приостановление процессов восстановления, углубление функциональных выпадений и ухудшение состояния у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, нередко встречающиеся в санаторной практике, связаны именно с этим явлением.

Осложнения в процессе грязелечения у больных с травмой спинного мозга проявляются возрастанием спастичности, вследствие чего ухудшаются локомоторные функции, усугубляются сфинктерные нарушения с задержкой отправлений, выраженными вегетативными, сосудистыми и ортостатическими реакциями, ухудшением течения интеркурентных заболеваний, обострением хронических воспалительных процессов (пиелонефрит, трофические язвы, остеомиелит).

Последние в большинстве случаев (63% в наших наблюдениях) при отмене процедур и соответствующей симптоматической и противовоспалительной терапии купируются относительно быстро (10-12 дней), однако у части больных плохо поддаются лечению и носят затяжной характер.

Среди направленных на курортное лечение - от 47 до 62%, по нашим данным, с синдромом неустраненного сдавления спинного мозга. По данным О.Г.Когана и А.Ф.Беляева (1984), с полным нарушением проводимости спинного мозга направляется на курорт 38,4% больных. Между тем, совершенно ясно, что "… проведение реабилитационных мероприятий больным с явлениями сохранившегося сдавления спинного мозга всегда бесперспективно" (А.П.Ромоданов, Г.А.Педаченко, Н.С.Рябоконь,1969). Причисление таких больных при выписке из санатория к числу "выписанных с улучшением" свидетельствует лишь о фасадном благополучии (поскольку никакого восстановления утраченных функций при наличии блока быть не может, а следовательно, ни о каком "улучшении" не может быть и речи) и о недостоверности оценки. В ряде таких случаев мы предпринимали оперативное лечение с целью устранения клина Урбана, блока, исправления деформаций позвоночного канала и лишь только после этого смогли получить удовлетворительные функциональные сдвиги. Однако эти случаи немногочисленны, т.к. организация такого лечения в условиях санатория дело хлопотное, сопряженное с целым рядом трудностей и риском.

Б-я В., 1950 г.р. Травма нижне-грудного отдела позвоночника при падении с высоты в 1975 г. Ламинэктомия с фиксацией позвонков скобой Каплана-Антонова на 3-й день после травмы. Через год направлена в санаторий. При поступлении: активных движений нижних конечностях нет, сухожильные рефлексы не вызываются, чувствительность отсутствует с уровня Д-12 дерматома, гипотрофия мышц нижних конечностей, отправления по типу спинального автоматизма. На спондилограмме: компрессионный перелом Д-12 позвонка, разошедшиеся пластинки скобы, свободно лежащий крепильный винт, клин Урбана. Больной проведена повторная операция, ликвидирована компрессия спинного мозга, позвонки фиксированы. По истечению установленного срока начато активное восстановительное лечение: грязевые аппликации при температуре 40° по 30 минут через день, рапные ванны в разведении 40 г/л 37° по 15 минут через день, ректальные грязевые тампоны 40° по 45 минут через день, миоэлектростимуляция, ЛФК, массаж, гелиотерапия. В конце лечебного курса у больной появились активные движения во всех суставах ног. После повторного курса лечения через год - движения в суставах ног восстановились до полного объема, кроме голеностопных, где объем движений оставался снижен. Свободно передвигается: в помещении - без подручных средств, на улице - с палочкой. Осанка при ходьбе правильная, в сидячем положении - небольшой гиббус. Появился позыв к мочеиспусканию, стул самостоятельный, через 1-2 дня.

При других осложнениях у спинальных больных хирургическая активность на курорте Саки довольно высока (удаление камней мочевого пузыря и почек, иссечение мочепузырного свища, операции при трофических язвах, остеомиелитах). В 1971 году операций камнесечения было выполнено 16, иссечений мочепузырного свища - 30, операций по иссечению трофических язв - 198. В 1976 году проведено операций соответственно - 19, 25, 146; в 1982 году - 11, 37, 204. В последние годы оперативная активность возросла почти втрое. На курортах Славянск и Кемери (Юрмала) подобные операции больным осуществляются в нейрохирургических и урологических клиниках гг.Донецка и Риги. Все эти больные не получили курса бальнеогрязелечения. Около 80% из их числа пришлось продлевать срок путевки. Иллюзия расширения активности лечения относительно невинна, если бы за это не следовало платить за каждый день продления срока путевки из средств социального страхования или инвалидской пенсии больного (при утвержденной законом бесплатной оперативной медицинской помощи в стране в то время!).

В связи с ограниченным количеством спинальных коек на курортах путевками в санаторий обеспечиваются не все нуждающиеся и не всегда своевременно. Ежегодно на санаторное лечение поступает от 28 до 32% первичных больных. По данным Центрального Совета по управлению курортами профсоюзов (Л.С.Добровольская, 1976) это число равно 37%. Остальные больные из числа лечившихся в прошлом, при этом: 2-й раз - 11-12%, 3-й раз - 15-16%; 4-й раз - 8-13%, 5-й раз - 12-16%, от 6 до 10 раз - 6-10%, свыше 10 раз - 3%. Около 50% больных получают курортное лечение в первые годы болезни. По материалам Сакского санатория им. Ленина впервые направлены на курортное лечение с давностью травмы свыше 3-х лет 621 больных. В санатории "Латвия" количество поздних направлений составляет 46%. Среди наших больных в санатории им. Бурденко это число достигает 54%. В среднем на курорте Саки (по санаторию им. Ленина, санаторию им. Бурденко, санаторию МО, больнице восстановительного лечения) из общего числа больных первично направленные составляют около 12%. У остальных предшествующее курортное лечение было дважды - у 17%, трижды - у 23%, четырежды - у 18%, от 5 до 10 раз - у 16%, более 10 раз - 12%. При этом ряд больных получает в году по 2-3 курса курортной терапии, в то время, как другие не могут получить такое лечение своевременно. Сопоставляя данные Рижского института травматологии и ортопедии о преобладании бытовых травм над производственными со сравнительно небольшим количеством случаев бытовых травм, леченных в санатории "Латвия" курорта Кемери (15%), З.Э.Неймане (1976) делает заключение о том, что больные с бытовой травмой значительно реже получают путевки в санаторий. На это же указывают и Б.М.Церлюк с соавторами (1976), определяя число бытовых травм позвоночника и спинного мозга в 60-70%, из которых только 32% больных направляются на курортное лечение.

Нередко больные предъявляют сразу по две путевки на так называемый "сдвоенный" курс. По санаторию им. Бурденко число таких больных составило в 1980 году - 19, в 1981 году - 17, в 1982 году - 20, за первую половину 1983 года - 23. Около 25% больных после окончания лечения в одном санатории сразу же направляются на другие курорты.

В спинальные учреждения курорта Саки больные поступают со всех концов страны. Такая же географическая пестрота отмечается и в санатории "Латвия". В спинальном отделении на курорте Сад-Город больные из южных и западных регионов страны составляют более 10%. То же отмечается на курортах Славянск и Сергиевские Минеральные Воды. По нашим наблюдениям больные плохо переносят дальние и длительные транспортировки, во время которых они подвергаются механическим травмам при пересадках, пребыванию в вынужденном положении, длительному сдавлению тканей, воздержанию от употребления жидкости, сухоядению (или вообще воздерживаются от приема пищи), искусственной задержке отправлений, переохлаждению, перегреванию и т.п. Около 27% больных прибывают в санаторий со свежими или обострившимися в пути пролежнями, бурситами-абсцессами, 28% - с обострившимися за дорогу пиелонефритами, циститами, 19% - с неустойчивыми вегето-сосудистыми реакциями. В результате транспортного стресса и ломки стереотипа почти у всех больных, прибывших из других климатических зон, затягивается период адаптации и акклиматизации.

Ежегодно в спинальные курортные учреждения поступают непрофильные больные, которые с успехом могли бы лечиться в других санаториях. В Саках такие больные составляют в среднем до 600 человек в год. Часть курортных спинальных коек, таким образом, оказывается блокированной. При общем коечном дефиците это весьма существенно.

В связи с тем, что больные поступают на курорт, в основном, запущенными, часто с тяжелыми функциональными расстройствами и обострениями воспалительных процессов, в санаториях проводится массивная медикаментозная терапия.

В санаториях приходится сталкиваться и с таким моментом, как поощряемые попытки чуть ли не ежемесячно "осваивать" и "внедрять" новые методики лечения, хотя некоторые из них вообще не соответствуют уровню данного учреждения, целям и задачам курортной терапии. Мы глубоко убеждены в ошибочности такого подхода, т.к. увеличение диапазона терапевтических возможностей курорта заключается не в беспредельном наращивании количества методик, а в правильном отборе и умелом применении наиболее результативных из них.

Все перечисленное порождает бессистемность, хаотичность в использовании курортной терапии как этапа в комплексе восстановительного лечения больных травматической болезнью спинного мозга, выхолащивает ее главное содержание, уводит в сторону от основной цели, снижает результативность лечения (не показную - отчетную, а истинную, фактическую).

Неудачи подобного подхода побудили нас попытаться наметить пути решения указанных проблем, определить тактику лечения спинальных больных на курорте. Разработке принципов санаторно-курортного лечения больных травматической болезнью спинного мозга предшествовал 12-летний опыт клинического изучения последствий травм спинного мозга и наблюдение за течением репаративно-регенеративных процессов под влиянием курортных факторов на протяжении 20 лет.

Под курортным лечением понимается система мероприятий по использованию природных лечебных физических факторов с лечебной целью, осуществляемая в специальных медицинских учреждениях - санаториях. Для больных травматической болезнью спинного мозга система лечебных мероприятий, выработанная на основе теоретических представлений о механизме восстановления и практического опыта по лечению спинальных больных на курорте, включает комплексное использование таких факторов, как пелоиды, рапа, естественная и искусственно приготовленная минеральная вода, климат.

Исходя из такого набора лечебных средств, не трудно сделать вывод, что лечение в санатории не следует отождествлять с реабилитацией. Реабилитация - более емкое понятие, включающее целую систему самых разнообразных лечебных и социальных мероприятий: ликвидация компрессии спинного мозга, восстановление ликворных путей, нормализация кровообращения в зоне конфликта, выравнивание гомеостатических реакций, массивная (в том числе и оперативная) санация очагов инфекции, нормализация трофики и функций отправления, активация моторных функций, обучение самообслуживанию, трудовое переобучение и трудоустройство, социальное содействие. Процесс этот предопределяет строгую последовательность мероприятий и терапевтических действий. И в этом процессе курортному лечению отводится роль всего лишь одного из этапов. Уяснение этого положения, на наш взгляд, вопрос принципиальный. Нельзя лечить "вообще", поскольку санаторий является этапом в системе реабилитации спинальных больных, должны быть четко обозначены цели и задачи, стоящие перед этим этапом, а также методы, которыми они будут осуществляться.

Цель курортного лечения больных, перенесших позвоночно-спинальную травму, состоит в повышении резистентности организма больного, что способствует развитию компенсаторно-приспособительных реакций. Эта цель может быть достигнута, если будут решены такие задачи, как активация механизмов гомеостаза, обменных и иммунобиологических процессов. Подобное изменение функционального состояния организма в условиях санатория (реорганизация функций) можно получить в результате использования курортных факторов, применяя их в определенном объеме и комбинации с теми или другими методами. Как указывает В.В.Полторанов (1970), "...пребывание в санатории должно быть максимально использовано для нормализации реактивности, повышения общего жизненного тонуса и неспецифической устойчивости организма к неблагоприятным воздействиям в результате чего эффективность всех лечебных мероприятий значительно повышается".

Совершенно очевидно, что оперативное лечение спинальных больных не увязывается с задачами курортной терапии. Хотя автор является инициатором и организатором оперативного лечения на курорте, он глубоко убежден, что условиях санатория от него следует отказаться, передав эту функцию регионарным реабилитационным центрам. Мы были вынуждены организовать оперативное лечение: во-первых, необходимо было доказать его целесообразность и результативность, во-вторых, в тот период учреждений для восстановительного лечения спинальных больных на местах просто не было вообще.

Анализируя накопившийся опыт бальнеогрязевого лечения больных с травмами спинного мозга, можно с определенностью отметить его положительные стороны. Они заключаются в улучшении крово- и лимфообращения, ликвидации остатков хронического воспаления в мягких тканях, оживлении регенеративных тенденций тканей. Однако, соглашаясь с положительным влиянием грязей на спинальных больных, необходимо четко представлять себе границы возможностей грязелечения, чтобы не впадать в крайность возведения этого метода в ранг панацеи. Возникает прежде всего сомнение в возможности полного излечения с помощью грязи. Применяя грязевые процедуры, можно рассчитывать только на более или менее выраженное улучшение. Поэтому главным принципом грязелечения должно стать правило: не применять грязи, если риск неблагоприятных последствий превышает пользу, которую они могут принести. В связи с этим подлежат пересмотру показания для направления на курортное лечение спинальных больных.

Прежде всего это касается сроков направления больных на курорт. По приведенным выше соображениям, совершенно нецелесообразно раннее (через 1-2 месяца после травмы или операции) направление. Столь же неразумно направление в санаторий больных с неустраненной компрессией, со стойкими необратимыми процессами (грубым рубцеобразованием, контрактурами, анкилозами и т.д.). Вызывает сомнение целесообразность направления в санаторий больных с 10-летним и более сроком давности травмы, а также получившим более 10 курсов бальнеогрязевой терапии, когда, как отмечает В. В. Полторанов (1986), "эффект от лечения практически недостижим". Отсутствие результатов восстановления у таких больных создает неверие в метод, подрывает саму идею восстановительной терапии, а больные, теряя веру, опускаются, приобретая типичные черты хроника-спинальника. Задача заключается не в расширении показаний к лечению природными физическими факторами, а в выявлении тех форм и стадий болезни, которые могут лечиться с наибольшей эффективностью.

Очевидно, следовало бы продумать вопрос о возрастном цензе при направлении спинальных больных в санаторий. В действующих правилах отбора больных на курортное лечение возрастные ограничения не оговорены и в санатории поступают лица 70 лет и даже выше с давностью травмы в 20-30-40 лет и более. В 1980 году в Саках лечилось таких больных - 374, в 1981 году - 383, в 1982 году - 406.

В то же время детям, перенесшим травму позвоночника и спинного мозга, доступ в специализированные спинальные санаторные учреждения практически закрыт.

Необходима более четкая регламентация противопоказаний для бальнеогрязевого лечения больных травматической болезнью спинного мозга. Конечно же, следует прекратить порочную практику, когда часть больных относят к группе лиц, которым бальнеогрязевая терапия непоказана, вместо того чтобы установить у них наличие противопоказаний для данного вида лечения. Очевидно, стоит разобраться в толковании этих терминов.

К противопоказаниям для применения методов бальнеогрязевой терапии следует относить все патологические состояния, при которых воздействие указанных факторов приведет (или может привести) к ухудшение течения заболевания и неблагоприятным последствиям для больного.

Не показано бальнеогрязевое лечение здоровым людям, группе непрофильных больных, нуждающихся в других видах и средствах лечения, а также группе больных, получавших в прошлом многократно (более 10 раз) и безрезультативно бальнеогрязевые процедуры.)

Очевидно, настала пора установить более жесткие меры ответственности за весьма легкомысленное отношение к столь важному делу, каким является отбор и направление на курортное лечение больных после травмы спинного мозга.

Мы считаем крайне важным безотлагательный пересмотр существующего порядка (а точнее, беспорядка) выдачи путевок в спинальные санатории. "Сдвоенные" и "строенные" путевки, отсутствие всякой периодики и кратности направления, несоблюдение сроков направления больных на курорт, выдача путевок без санаторно-курортной карты, направление больных в санаторий предприятиями и профсоюзами без согласия на то врачей, направление заведомо противопоказанных и непрофильных больных порождают хаотичность и сумбурность в обеспечении спинальных больных курортным лечением.

Направление больных, перенесших спинальную травму, в санаторий должно быть передано полностью в компетенцию лечебных учреждений, наподобие направления в туберкулезные санатории. Отбор больных на курорт должен осуществляться специальной комиссией в составе невропатолога, нейрохирурга, уролога, ортопеда. Мы считаем, что не более чем за 1-2 месяца до отправки больного в санаторий ему необходимо провести динамическое обследование и при необходимости санацию и курсовое коррегирующее лечение в стационаре (регионарный реабилитационный центр, нейрохирургическое или неврологическое отделение), а также обеспечить его необходимой ортопедической помощью. Преемственность в лечении между направившим больного лечебным учреждением и санаторием может быть соблюдена только введением обязательных обменных лечебно-информационных листов вместо существующих санаторно-курортных карт.
Все это повысит роль и ответственность лечебных учреждений, будет способствовать принципам преемственности и этапности восстановительной терапии, ведущим моментам, составляющим содержание реабилитации. Это - в идеале. Но уже сегодня имеется положительный опыт в этом направлении: в Латвии распределением санаторных путевок для спинальных больных занимается специальная межведомственная комиссия, состоящая из представителей Республиканского Совета профсоюзов, работников нейрохирургической клиники и спинального отделения курорта Кемери. Как полумера, временная переходная форма на ближайшее будущее годилась бы и такая организация.

А пока в санатории продолжают направлять больных без учета тяжести, срока травмы, кратности лечения, запущенных и не подготовленных для курортной терапии. Как показывает опыт, для общей лечебной сети характерно незнание и недооценка действия санаторно-курортных лечебных факторов.

Нередко направление заведомо противопоказанных больных на курорт врачи больничных учреждений подкрепляют авторитарными рекомендациями грязелечения и справками различных институтов, клиник, кафедр, которые никогда не занимались грязелечением и не изучали действие грязей, или различных титулованных консультантов, профессоров, докторов наук (действительно крупных специалистов в своем деле, но не занимавшихся непосредственно в своей практике грязевой терапией).

За первые неполные 10 лет функционирования санаторий им. Бурденко принял 813 противопоказанных, 436 "непоказанных", 1927 непрофильных больных, 3460 больных в состоянии, требовавшим предварительного активного госпитального лечения. Около 1200 человек не получили лечения природными физическими факторами в связи с операциями, около 700 - в связи с отказом от лечения по причине давности травмы и многократного предшествующего бальнеогрязевого лечения. Всем этим больным пришлось проводить массивную медикаментозную терапию.

Мы глубоко убеждены в том, что медикаментозное лечение в санатории следует ограничить ортодоксальными симптоматическими средствами только в случае возникновения каких-либо осложнений и интеркурентных заболеваний и адаптогенами (при явной к тому необходимости). Это особенно важно, если учесть состояние дезинтоксикационной и антитоксической функции печени и нарушение функции почек у спинальных больных.

Вряд ли можно считать удачным, что курортные специализированные спинальные учреждения, имеющие по существу и характеру своей работы четкую клиническую направленность, находятся в ведении профсоюзов наряду с обычными профсоюзными здравницами, задачей которых являются общеоздоровительные мероприятия и организация отдыха трудящихся. Наверное, дело бы только выиграло, если бы эти учреждения были переданы Министерству здравоохранения (по типу туберкулезных санаториев), что помимо прочего привело бы к замене в санаториях института "красных директоров" компетентными специалистами.

Решение всех затронутых вопросов помимо улучшения организации курортного этапа восстановительной терапии больных травматической болезнью спинного мозга вскроет и большие резервы коечной мощности специализированных спинальных учреждений на курортах и обеспечит больший охват больных санаторным лечением, более рациональное и эффективное использование каждой "спинальной" койки. Все, что изложено здесь, продиктовано практикой, актуально и злободневно. Проблемы поставлены самой жизнью и ждут делового оформления. От того, как они будут решены, зависит благополучие, здоровье и само существование многих тысяч человек, чья судьба оказалась столь драматичной.