3.3. Поддержание вертикальной позы.

Поддержана вертикальной позы для парализованного ребенка является не только исходным положением для локомоции и других движений, но имеет исключительно важное самостоятельное значение как средство профилактики вторичных осложнений и доступная форма двигательной активности. Вертикальная поза обеспечивает оптимальное положение для внутренних органов (легкие, мочевой пузырь), создает осевую нагрузку на костную систему (профилактика остеопороза) и является средством профилактики контрактур в суставах (особенно голеностопных).

Подготовка пациента к поддержанию вертикальной позы проводится в нескольких направлениях, осуществляемых параллельно и последовательно. Она включает: 1) снижение ортостатических реакций; 2) развитие силы мышц; 3) освоение поз, подводящих к вертикальной; 4) освоение вертикальной позы в облегченных условиях, обычных и усложненных условиях.

Снижение ортостатических реакций. Вследствие нарушения механизмов, регулирующих гемодинамические процессы, переход парализованных пациентов в вертикальное положение вызывает выраженную ортостатическую реакцию, проявляющуюся общей слабостью, падением артериального давления, головокружением, вплоть до развития коллаптоидного состояния (обморока). Наиболее тяжелые проявления ортостатических реакций наблюдаются у пациентов с тетраплегиями, особенно при высоком уровне поражения.

Для уменьшения ортостатических реакций проводят подготовку пациента к вертикализации. Сначала приподнимают головной конец кровати, обеспечивая положение полусидя, затем пациент 3—4 раза в день сидит, спустив ноги с кровати, начиная с 5—10 до 30 мин; при отсутствии головокружений его переводят в вертикальное положение на 3—5 мин, постепенно продолжительность увеличивают до 30—40 мин.

При необходимости проводят специальные ортостатические тренировки с помощью поворотного стола или специальной поворотной кровати, к которой пациента пристегивают ремнями. Угол наклона кровати постепенно увеличивают до 85° (Кукушкина Т.Н. с соавт.,1981), это положение сохраняется 5—10 мин и повторяется несколько раз в течение занятия, общая продолжительность занятия составляет 30—60 мин. В полувертикальном положении выполняют сначала пассивные, а затем — активные движения. При комфортном пребывании пациента в вертикальном положении около часа ортостатическую подготовку считают завершенной. Описан позитивный эффект менее продолжительных занятий — по 10—15 мин в день в течении 8—10 дней при использовании углов наклона 30, 45 и 75° (Беляев В И., 2001).

Развитие силы мышц. Тренировка начинается на ранних этапах реабилитации (I—II), с давления парализованной конечности на руку методиста. По мере развития силы упражнение проводят в уступающем и преодолевающем режиме. Для увеличения тонуса и силы мышц разгибателей используют электростимуляцию ягодичных и двуглавых мышц бедра, при необходимости также стимулируют трехглавые мышцы голени (см. табл. 23).

Поддержание вертикальной позы в норме не требует значительного напряжения мышц, «запас» силы нужен для удержания позы при потере равновесия или действии сбивающих факторов. У детей с нижней спастической параплегией поддержание вертикальной позы может осуществляться за счет напряжения или высокого тонуса мышц-разгибателей. При внешней фиксации суставов поддержание вертикальной позы может быть полностью пассивным, что подтверждается отсутствием ЭМГ-активности в основных мышечных группах. Напротив, если пациент не просто стоит, а осуществляет перемещение веса тела с одной ноги на другую либо смещение в переднезаднем направлении, на регистрациях видны высокоамплитудные миографические вспышки, поэтому в качестве тренирующего средства рекомендуют исспользовать поддержание вертикальной позы с периодическим смещением веса тела по отношению к опоре в различных направлениях.

На III—IV этапах для развития силы разгибателей используют приседания, на IV—V — степпер с постепенным увеличением нагрузки. Для развития силы используют значительную нагрузку с малым количеством повтореьий, силовую выносливость развивают умеренными нагрузками с большим числом повторений.

Приседания выполняются с ограниченной амплитудой: из положения стоя у гимнастической стенки, держась руками за перекладину, в положении сидя на стуле. Из положения сидя ребенок, подтягиваясь, переходит в положение стоя, преимущественно за счет рук.

Страхующий располагается сбоку и придерживает колено одной рукой (спереди), бедро — второй (сзади), контролируя «замыкание» коленных суставов. При систематических тренировках дети научаются «включать» мышцы ног зо время приседаний. Рекомендуется очень медленный темп выполнения движений: сначала на 12, а затем на 24 счета. После ежедневных занятий на протяжении полугода дети 6—14 лет приседают по 20—30 раз сериями, что в сумме составляет 150—300 раз в день.

Обучение балансированию. Идеальными условиями для освоения вертикальной позы и обучения балансированию в вертикальном положении является тренировка пациента в подвесной парашютной системе, обеспечивающая постоянную страховку и свободу рук при полной осевой нагрузке Ребенок без риска упасть осваивает оптимальное положение центра масс, учится от него отклоняться, переносить вес тела с одной ноги на другую и т.д.

Кроме силы мышц, для поддержания вертикальной позы важно ощущение опорности стоп: даже при практически полной утрате чувствительности ъ ходе целенаправленных реабилитационных занятий детям удается сформировать это ощущение. Ощущения тренируют при надавливании стопами на поверхности с различной фактурой (гладкие, шершавые, ребристые и т.д.) в положениях лежа и сидя, в упоре присев, стоя. Используют игровой метод (игры «Угадай», «Морская фигура»).

Игра "Морская фигура". Игра проводится в группе детей с целью закрепить умение поддерживать позу «упор присев» и улучшить опорность стоп у детей с плегиями.

Правила игры: дети (4—6) располагаются на гимнастических матах, принимая положение упора присев самостоятельно или с помощью родителей Методиста). При словах водящего «Море волнуется раз, море волнуется два, море волнуется три» дети раскачиваются в боковом и передне-заднем направлениях, после слов «Морская фигура замри» дети останавливаются в положениях, которые они приняли в момент команды. Водящий обходит каждого ребенка, легким толчком проверяв устойчивость позы. Игра повторяется несколько раз, победителями становятся «самый внимательный» и «самый устойчивый», поощрения получают все участники игры.