Травма спинного мозга - специализированный медицинский сайт
Специалистам
Эпидемиология и статистика тpавм позвоночника и спинного мозга
Патофизиология, патоморфология, проблемы регенерации
Классификация
Клиника
Диагностика
 · Хирургическое лечение
 · Медикаментозное лечение
 · Физиотерапия
 · Лечебная физкультура
 · Санаторно-курортное лечение
Медико-социальная экспертиза
Исследования
Справочник
Литература
Медицинским сёстрам
 
Пациентам
Книги
Статьи
FAQ по спинальной травме
Консультации
Клинические, санаторно-курортные и реабилитационные центры

Специалистам > Лечение и реабилитация > Лечебная физкультура

 

Карепов Г. В.
ЛФК и физиотерапия в системе реабилитации
больных травматической болезнью спинного мозга

Назад
| Оглавление | Вперед

Часть 3. ЛФК и массаж в восстановительном лечении больных травматической болезнью спинного мозга
(продолжение)

Корригирующая гимнастика

Как правило, при травмах спинного мозга мышечные дисфункции асимметричны по степени и глубине. Этим объясняются патологическая установка конечностей, искривление позвоночника и таза, формирование патологического двигательного стереотипа. Осложнениям способствуют расстройства репипрокных отношений, гиперспастичность, атония мышц, разболтанность суставов, длительное вынужденное положение тела, гиподинамия. Определенную роль при этом играет уменьшение опороспособности позвоночника при оперативных вмешательствах (ламинэктомия). У некоторых больных искривления позвоночника вызывают травматические деформации позвонков, дефектные костные сращения (костные мозоли), не устраненные во время операции. По нашим наблюдениям, при этом в 18,6 % случаев развивается стойкая позиционная патология суставов, обусловленная трофическими и обменными расстройствами, гиперпластическими процессами. В динамике развития травматической болезни спинного мозга нередки фиброзирование и кальцинирование мышц. Все это создает предпосылки для включения в программу реабилитации больных исправительных мероприятий, в том числе ЛФК.

Корригирующая гимнастика у больных с травматической болезнью спинного мозга может быть использована в двух видах - интенсивной и постуральной коррекции. В том и в другом случае задача состоит в коррекции деформаций, уменьшении мышечного гипертонуса и гиперспастичности, усилении ослабевших и растянутых мышц до нормальной мышечной изотонии, формировании правильных координаторных отношений, борьбе с патологическим двигательным стереотипом.

Интенсивная коррекция. Осуществляется серией пассивных и пассивно-активных движений. Некоторые из приемов, используемых в целях коррекции, уже рассмотрены нами выше, но здесь они специфически направлены.

Для интенсивной коррекции применяют следующие приемы: редрессации, элонгации, торможения защитных рефлексов и др.

Редрессация (выпрямление) выполняется вибрирующими движениями тугоподвижной мышцы - встряхиванием, раскачиванием, пружинящими толчкообразными и маховыми движениями с последующим разгибанием сустава в максимально возможной амплитуде. Приемы рассчитаны на ослабление мышечного спазма флексоров или экстензоров.

Элонгация (растяжение) контрактурированных мышц с отведением точек прикрепления мышцы в возможно крайние положения повышает раздражение мышечных проприоцепторов, что приводит в возбудимое состояние соответствующие моторные центры двигательной зоны коры, эфферентная импульсация которых ослабляет мышечный спазм. В. Л. Найдин (1972) предлагает дополнять растяжение пассивно-активными упражнениями в смежных суставах с включением мышц-антагонистов. Таким образом осуществляется суммарное облегчение преодоления мышечного напряжения. При репипрокных деформациях используют асимметричные упражнения, реверсию антагонистов по Кабату, движения с сопротивлением. Ослабленные мышцы укрепляют путем активации синергистов, облегчения условий движения. При искривлениях позвоночника, наступивших в результате слабости мышц брюшного пресса и разгибателя туловища, растянутые гипотоничные мышцы на выпуклой стороне искривления можно укрепить путем гиперкорригирующих упражнений и тренировкой симметричных мышц. Поскольку мышцы спины выполняют в основном статическую нагрузку, упражнения подбирают с выраженным статическим компонентом при значительном напряжении функционально ослабленных мышц. Упражнения для укрепления мышц спины и живота подбирают в каждом конкретном случае с учетом степени поражения конечностей.

Для выполнения корригирующих упражнений обычно используют облегченные исходные положения, которые бы обеспечивали растяжение укороченных мышц (сгибателей) и напряжение растянутых (разгибателей), выравнивая мышечную дистопию. Важно, чтобы эти положения могли обеспечить строго локальное воздействие. При выполнении упражнений в положении лежа на животе или на спине под суставы подкладывают мягкие или упругие валики. Подобным образом балансируются и искривления позвоночника и таза. Также применяют исходное положение на четвереньках. При этом используют 3 его варианта - с прямой спиной (опора на колени и на кисти выпрямленных рук), с наклонной спиной (опора на колени и на локти), с полным сгибанием (опора на колени и на кисти согнутых в локтях рук). С помощью рефлекторно-угнетающих позиций возможно торможение защитных рефлексов. При этом конечностям придают положение, противоположное смещению, образовавшемуся под влиянием рефлексов. Е. Gellhorn и J. Jonson (1958) установили повышение силы мышечного ответа на стимуляцию корковых моторных центров в условиях силового сопротивления соответствующих мышц. Н. Каbat (1952, 1963) с помощью ЭМГ подтвердил, что противодействие движению увеличивает число двигательных единиц, включающихся в действие. Это обстоятельство послужило основанием для создания системы двигательных упражнений, известной под названием проприоцептивного нейромышечного облегчения (или системы Кабата). Система объединяет целый ряд способов усиления активности моторной зоны коры головного мозга путем стимуляции проприорецепторов. Одним из таких способов является движение с сопротивлением.

Сопротивление движению оказывается рукой методиста с максимальным усилением, но адекватно силовым возможностям паретичной мышцы и не до уровня прекращения движения в суставе. Эффективность приема повышается при включении в работу соседних сегментов. Это ведет к увеличению проприоцептивных импульсов и вследствие иррадиации раздражения и суммации ответных стимулов вызывает максимальную релаксацию в спазмированной мышце. Реверсия антагонистов также является одним из приемов гимнастической системы Кабата, сущность которого состоит в смене направления полнообъемных движений в суставах с последовательностью от сильной мышцы к слабой.

Прием активации синергистов может быть использован в случаях, когда постуральные деформации обусловлены вялостью тонуса мышц-антагонистов и их функциональными атрофиями при относительной сохранности синергистов. Возможности последних могут быть применены для облегчения ослабленных или замены отсутствующих функций. Этим приемом достигается тренировка с увеличением силы основной мышцы, осуществляемой движение, что в конечном итоге обеспечивает мышце возможность реализовать физиологическую установку конечности. Упражнение состоит из толчкообразных движений сустава по ходу смещения его при нормальном состоянии соответствующей мышцы. Другое техническое условие этого приема заключается в том, что стимулом, вызывающим движение, является сдавление сухожилий синергистов.

При выполнении корригирующих упражнений очень важна тщательная постепенная дозировка усилий. Особенно это следует соблюдать при выполнении упражнений с противоположным по направлению движением. Например, при вялых парезах амплитуда движений, противоположных движению пораженных мышц, должна быть ограничена, чтобы избежать перерастяжения.

Корригирующая гимнастика применяется в поздний эдериод травматической болезни спинного мозга и в подострой стадии раннего периода, когда, по миновании спинального шока, резко повышается мышечный тонус и формируются патологические установки. В острой стадии раннего периода нет необходимости в корригирующей гимнастике. Двигательные упражнения, выполняемые в этой стадии, поддерживают подвижность суставов, чем и осуществляют профилактику контрактур.

Некоторые технические приемы интенсивной коррекции

1. И. п.- лежа на спине. Сгибание бедра с сопротивлением сгибанию.
2. И. п.- лежа на спине. Встряхивание-потряхивание конечностей.
3. И. п.- лежа на спине. Переход в положение сидя со скрещенными на груди руками при одновременном пассивном давлении коленных суставов (удержание).
4. И. п.- лежа на спине. Переход в положение сидя со скрещенными на груди руками при согнутых тазобедренных и коленных суставах.
5. И. п.- лежа на спине. Переход в положение сидя при отведенных и разогнутых ногах с ротированными кнаружи стопами в положении тыльного сгибания.
6. И. п.- лежа на животе. Подъем корпуса с прогибанием при вытянутых вперед руках при пассивной фиксации таза.
7. И. п.- лежа на животе. Подъем корпуса с опорой на руки при разведенных разогнутых и ротированных кнаружи ногах с тыльным сгибанием в стопах.
8. И. п.- лежа на животе. Подъем и прогиб корпуса при заведенных за спину руках с пассивным их удержанием.
9. И. п.- лежа на животе. Выполнение упражнения "ласточка".
10. И. п.- лежа на животе. При сгибательной установке в коленном суставе - приведение ноги с наружным вращением и разгибанием ее в коленном суставе.
11. И. п.- стоя на четвереньках. Пассивное поднимание диагональных конечностей.
12. И. п.- коленно-локтевое. Прогибы и выгибания.
13. И. п.- стоя на коленях. Отклонения туловища кзади.

Постуральная коррекция. Применяется как в ранний, так и в поздний периоды травматической болезни спинного мозга, осуществляется в двух видах - деконтрактурации и протезирования.
1. Деконтрактурация проводится путем придания больному положения, противоположного деформапии. Тонус мышц у больных может изменяться в разной степени. В зависимости от того, какой характер носит это изменение и какие мышцы охватывает, применяется та или иная поза. Упражнения проводятся в зависимости от того, в какой степени порочная поза усиливается при смене положения тела и при комбинированном движении. В целях коррекции положением применяют укладки и фиксации. Укладки - это придание определенных поз больному в положении лежа. Они могут быть облегчающими (используют при пролежнях), средне-физиологическими (обычное положение больного в постели на спине или на животе с несколько разведенными ногами) и корригирующими (с исправлением порочных поз и контрактур). Для деконтрактурации имеет значение последний вид. Фиксация - это иммобилизация с относительной неподвижностью отдельного звена конечности или тела. Рациональные укладки и фиксации с учетом функционально-физиологических соотношений и кордантности поражений мышц и деформаций не следует рассматривать только как сугубо статические мероприятия, поскольку они обеспечивают оптимальные условия для лечения движением. Для этой цели используют накроватные щиты, лонгеты, подвесные гамачки, подвеску Раухфуса, жесткие лотки-укладки для конечвостей. Вариабельность укладок зависит от срока, прошедшего с момента травмы, уровня повреждения, характера паралича или пареза, наличия контрактур и деформаций и других особенностей проявления травматической болезни спинного мозга в каждом конкретном случае. При вялых параличах, когда отмечаются расстройства реципрокного характера, рекомендуется средне-физиологическое положение конечностей с тем, чтобы ослабленные мышцы не перерастягивались, а суставы не подвергались деформации. В случаях спастических параличей используют методы укладок с жесткой фиксацией. Подбирается такое исходное положение, при котором спастичные мышцы были бы максимально растянуты, а их антагонисты - сокращены. Деконтрактурация может оказаться полезной даже в случаях мышечной ретракции, то есть при фиброзировании мышц. Способствуя нормализации реципрокных соотношений, укладки оказывают положительное действие также при суставных деформациях. При кифозе грудного отдела больного кладут на спину, подкладывая валик под выпуклость. Применяют и боковые укладки на выпуклость. При нижних спастических парапарезах больного укладывают на спину с разведенными ногами, которые помещают в противоротационные шины, под коленные сгибы подкладывают валики (во избежание переразгибания суставов). Стопа пронируется, ей придают положение тыльного сгибания с упором. При сгибательных контрактурах в тазобедренных и коленных суставах может быть использована укладка на живот с фиксацией ног больного к бортам кровати и иммобилизацией стоп под углом 90° к оси голени. Применяют мешки с песком, накладываемые сверху на конечности. Мы против циркуляторных повязок в этих случаях из-за возможности трофических расстройств. Лучше использовать тягу через манжетку с противовесом, направленным на растяжение контрактурированных мышц. Для устранения сгибательно-пронационной установки предплечья, ладонной флексии кисти можно использовать корригирующую шину конструкции И. М. Аникина. Также можно использовать желатинно-гипсовые или винипластовые лонгеты, наложенные на кисть, предплечье и плечо. В настоящее время разработан новый пластический материал для иммобилизации - термосплинт, который прекрасно модулируется, прочен и легок. Плечо ротируют кнаружи, руку укладывают в положение супинации и экстензии, кисть - в положение тыльного сгибания с выпрямленными и разведенными пальцами, большой палец - в положение отведения и оппозиции к остальным. При сведенных пальцах и сгибании в лучезапястном суставе к лонгете можно подбинтовать мяч для пальцевого охвата. Лечебные сеансы проводят по несколько раз в день, в запущенных случаях фиксацию оставляют на ночь и даже на несколько суток. При лечении положением с подбинтовкой шин и лонгет необходим постоянный контроль за трофикой ткани. При появлении отеков, цианоза напряжение фиксации ослабляют.

Кроме уже описанных приводим примеры укладок больного, наиболее распространенных в практике:
1) при разгибательной спастичности мышц нижних конечностей - укладка на спину поперек кровати со свободно выступающими ногами;
2) при сгибательных контрактурах в коленных суставах - укладка на живот;
3) для контрактурации прямой мышцы бедра - укладка на спину с голенью, заведенной под бедро (разгибание в тазобедренных суставах и сгибание в коленных);
4) при сгибательной спастичности в нижних конечностях, контрактурах - укладка на бок со слегка склоненной головой, на низкой подушке, между полусогнутыми ногами помещают плотную толстую прокладку (подушку);
5) при спастичности сгибателей и приводящих мышц ног - укладка на спину с раздвинутыми ногами, между которыми находится плотная распорка (мешок с песком), под пятки подкладывают валики, стопы в жестком упоре, под голову и таз - низкие подушки, бедра и таз фиксируют грузом (мешки с песком);
6) для установки предплечий в положении пронации - укладка в положение отведения в плечевых суставах, супинации предплечий, разогнутых в локтях, под грузом на кисть и пальцы.

2. Протезирование. Клинические особенности развития травматической болезни спинного мозга, эффективность восстановительных мероприятий и исходы лечения во многом зависят от вида и качества протезно-ортопедических изделий. Протезные устройства помогают обеспечить вертикальную устойчивость и выработать координационные движения для обучения ходьбе. Из протезных изделий используют корсеты, фиксирующие пояса, различной конструкции аппараты для ходьбы - замковые, беззамковые, шинно-гильзовые, а также корригирующую ортопедическую обувь. Шинирование корсетом применяется для внешней иммобилизации позвоночника в ранние сроки травмы и в послеоперационный период. Прочие протезные устройства используют в поздний период. Назначение этих приспособлений преследует следующую цель: удержать конечность или ее определенный сегмент в положении достигнутой коррекции; предотвратить развитие деформаций, контрактур, порочных установок и положений; обеспечить поддержку паретичных мышц и необходимую устойчивость для стояния и передвижения.

Существует два прямо противоположных взгляда на применение протезных приспособлений у лиц, перенесших позвоночно-спинальную травму. Наиболее устоявшимся является мнение о фатальной неизбежности протезирования для больных, и аппаратная ходьба при этом считается пределом возможного возвращения движений. Другая точка зрения базируется на том, что при аппаратном передвижении мышцы конечностей лишь пассивно участвуют в двигательном акте, что якобы препятствует восстановлению произвольного моторного акта. В пользу отказа от протезных устройств приводятся также доводы об ухудшении условий кровообращения в конечностях и нарушении трофики тканей. Доказано, что регулярная ежедневная тренировка мышцы даже в течение нескольких минут предотвращает ее атрофию. Поэтому тезис о том, что ношение протезных аппаратов препятствует функциональному восстановлению, безоснователен. То же можно сказать о негативном влиянии протезов на трофику: при соблюдении элементарных требований пользования протезами этого легко избежать. Применение протезных аппаратов обеспечивает раннюю мобилизацию больного, способствует отработке гравитационных и постуральных рефлексов, сохранению позы при стоянии и ходьбе, укрепляет мышцы туловища, повышает функцию ослабленных мышц, способствует отработке пластичности и снижению гипертонуса. Протезирование создает возможность самообслуживания, способствует улучшению деятельности внутренних органов, вселяет уверенность больных в успехе лечения. Мы установили более отчетливые изменения ЭМГ у больных при тренировках на передвижение в ортопедических аппаратах по сравнению с показателями у больных, тренировавшихся пассивно и без аппаратов (стояние за коленоупором с фиксацией).

Располагая большим количеством наблюдений (7000 больных) и имея многолетний опыт работы по восстановительному лечению, мы рекомендуем применение протезов в качестве обязательного средства на опрелеленных этапах лечения. Раннее использование протезных устройств способствует становлению произвольной двигательной активности, что позволяет в конечном итоге перейти к безаппаратной ходьбе. Наибольшее применение находят шинно-гильзовые аппараты, тутора, ортопедические фиксационные приспособления с замками на тазобедренных и коленных суставах, учетно-тренировочные фиксирующие протезы. Имеется несколько видов фиксирующих аппаратов облегченного типа. Накоплен опыт применения полимеров в протезостроении. Изготавливаются нейролаковые, полиэтиленовые протезные устройства. В этих материалах сочетаются химическая стойкость, механическая прочность и легкость. Изделия из полимеров имеют выгодные преимущества: гигиеничность, косметичность, удобство в обращении. Они отличаются мягкостью и эластичностью, способностью длительно сохранять форму (каркасность). Такие изделия хорошо удерживают местное тепло, что способствует расслаблению спастичных мышц, лучшей терморегуляции и потоотделению. В последнее время при изготовлении протезов начали применять новый материал - вспененный полиэтилен, а также соединение монолитного полиэтилечена со вспененным.

Существует несколько видов соединений между звеньями протезных устройств: сплошное жесткое соединение, соединение металлическим вертлугом, эластическое соединение пружинящими пластинами. Большинство оргопедических аппаратов, обеспечивая опороспособность и устойчивость в позе стояния, затрудняют передвижение в результате чрезмерной скованности движений, обусловленной характером звеньевого соединения. В связи с этим оправданы поиски новых конструктивных решений протезных устройств повышенной функциональности. Одним из примеров удачного решения является разработка соединения протезных аппаратов с корсетом при помощи пружинящего вертлуга-стержня, осуществленная Л. Г. Капичниковой и соавторами в ЦНИИ протезирования и протезостроения.

При шейном и верхне-грудном уровнях повреждения спинного мозга мы считаем рациональным протезирование замковыми шинно-гильзовыми кожаными аппаратами с вертлугами в тазобедренных шарнирах. При травмах нижне-грудного и поясничного уровней подходящи замковые аппараты с полукорсетом. При негрубых спастических парезах можно применять беззамковые аппараты системы Шенк, позволяющие активно сгибать и разгибать конечности в суставах. При повреждении конуса рекомендуется специальная ортопедическая обувь, дополненная голеностопным шарниром, металлическими вертикальными шинами и манжеткой на голени. При подошвенной флексии, тенденции к вальгированию стоп или варусности целесообразна обувь с жестким задником и жесткими дву- или односторонними борцами. При плосковальгусных и плосковарусных стопах следует использовать супинаторы. Если у больного выражена супинационная торсия стопы, нужна ортопедическая обувь с пронаторами. Если необходимость в индивидуальной коррекции отпадает, можно использовать некоторые виды спортивной обуви (борцовки, кроссовки, конькобежные ботинки и т. п.). Достоинство такой обуви в легкости и хорошей фиксации голеностопных суставов, позволяющей избавить больного с парезами тыльных сгибателей от степпажа.


Функциональная гимнастика

Органно-системная функциональная гимнастика

1. Общеукрепляющая лечебная гимнастика. Основная цель упражнений данного вида - общестимулирующее воздействие. Такие упражнения включают во все гимнастические комплексы в чередовании с целевыми мероприятиями. Общеукрепляющая гимнастика в форме неспецифических элементарных гимнастических упражнений общего характера направлена на активацию сердечно-сосудистой системы, дыхания, улучшение обменно-эндокринных и вегетативных функций. Постепенно в ходе занятий общеукрепляющие упражнения заменяют специальными. Однако такая замена в лечебных комплексах не должна быть полной: впоследствии упражнения чередуются с большей или меньшей периодичностью. Технические приемы выполнения общеукрепляющих упражнений изложены выше, при рассмотрении упражнений мобилизующей гимнастики. Следует отметить, что направленные гимнастические мероприятия по моторно-висцеральным рефлексам стимулируют деятельность внутренних органов. И все же в ряде случаев возникает необходимость специальных органно-функциональных стимуляций, чему могут способствовать специально подобранные упражнения.

2. Дыхательная гимнастика. Ее цель - способствовать уменьшению застойных явлений в легких путем освобождения бронхов от скопившегося секрета и повышения легочной вентиляции. Застойные легкие часто осложняют течение травматической болезни спинного мозга. Гиподинамия, уменьшение экскурсии легких из-за слабости межреберных мышц, снижения подвижности диафрагмы создают условия для обтурации слизью бронхиального дерева, расстраивается ритм дыхания, возникает гипоксия. Дыхательные нарушения особенно часто возникают у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Поэтому дыхательную гимнастику следует включать в лечебные комплексы у всех больных с высокой локализацией повреждения.

Исходя из поставленной задачи, а также методических приемов, у лиц, перенесших спинальную травму, наиболее целесообразно сочетание элементарных гимнастических упражнений (динамические занятия) со специальными исходными положениями (статические занятия). Эти упражнения могут быть усилены рукой методиста - поколачиванием, вибрацией, сдавлением. Оказывая локальное воздействие на верхнюю или нижнюю часть грудной клетки попеременно, методист может включать тот или иной сегмент легкого в активную деятельность. Дополнительными приемами являются дыхание через трубку, надувание резиновых камер, дыхание через сомкнутый рот и т. д. В: Это увеличивает глубину дыхания и стимулирует дыхательные мышцы и дополнительное сопротивление. В процессе занятия следует практиковать частую смену дренажных положений. Занятия дыхательной гимнастикой проводятся 3-4 раза в день по 15-20 мин, перед этим целесообразно выполнить несколько общеукрепляющих упражнений.

Примерный комплекс упражнений, рекомендуемый в острой стадии травматической болезни спинного мозга и после операции

1. Медленное глубокое дыхание с удлиненным выдохом при ритмичном легком пассивном надавливании на грудную клетку.
2. Согнуть руки в локтевых суставах и в кистях с тыльным сгибанием стоп на вдохе в разгибанием на выдохе.
3. Поочередно поднимать руки на выдохе.
4. Движения в сагиттальной плоскости по дуге сцепленными руками.
5. Усиление диафрагмального дыхания с расположением одной руки на груди, другой-на животе. Раздувание живота на вдохе, удлиненный выдох при втягивании живота.

В более поздние сроки травмы целесообразны также дыхательные упражнения:
1. Плавный глубокий вдох, быстрый полный выдох.
2. Плавный глубокий вдох, ритмичный толчкообразный выдох.
3. Медленный глубокий вдох, длительный выдох при наклоне головы и туловища.
4. Поднять руки кверху и развести в стороны - вдох, опустить - выдох.
5. Согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах без отрыва стоп от постели на выдохе.
6. Медленный глубокий вдох, длительный полный выдох с поднятием ног кверху.
7. Быстро чередующиеся сгибания-разгибания ног.

В это же время проводится дренажная гимнастика, включающая позиционные упражнения.
Для дренажа верхней доли легкого:
1. И. п.- сидя с опорой на руки при согнутых в тазобедренных и коленных суставах ногах.
2. И. п.- лежа на боку на валике.
Для дренажа средней доли:
1. И. п.- лежа на спине с поднятым на 30-40 см ножным концом кровати.
2. И. п.- лежа на спине с приподнятым правым плечом и поднятым на 30-40 см ножным концом кровати.
3. И. п.- лежа на спине с приподнятым на валике левым плечом и поднятым на 30-40 см ножным концом кровати.
4. И. п.- лежа на спине. Валик под плечи, голова запрокинута, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.
Для дренажа нижней доли:
1. И. п.- лежа на спине с валиком под плечи и под колени, голова запрокинута.
2. И. п.- лежа на животе с валиком под живот.
3. И. п.- лежа на спине с поднятыми до 45-50 см па опору ногами.
4. И. п.- лежа на боку на валике с приподнятыми до 30 см ногами.
5. И. п.- лежа на животе с поднятыми до 45-50 см ногами.
6. И. п.- лежа на животе поперек кровати, свесившись головой и грудью вниз со свободно висящими руками.

У больных с повреждением спинного мозга физические нагрузки вызывают избыточное повышение минутного объема дыхания, что ухудшает газообмен и значительно снижает физическую работоспособность. Проводятся специльные тренировки, направленные на восстановление оптимального уровня минутного объема дыхания. Упражнения заключаются в удлиненном (от 5-8 до 15-20 с) вдохе через нос с непроизвольной длительностью выдоха через рот. Это способствует усилению мощности выдоха возможности выдыхать большие объемы воздуха, улучшает газообмен и создает благоприятные условия для снижения патологической напряженности вдоха. Минутный объем дыхания при этом все больше приближается к должной величине. Упражнения будут более эффективными, если их комбинировать с движениями - наклонами корпуса в стороны (если занятия проводятся в положении сидя) или со сжиманием и разжиманием кистей рук (если занятия проводятся в положении лежа).

3. Лечебная гимнастика при нейрогенных расстройствах мочеиспускания. Основная цель гимнастических упражнений при спинальных нарушениях мочеиспускания - способность нормализации функций сфинктерного аппарата мочевого пузыря. В лечебный комплекс входят упражнения для мышц брюшного пресса, спины, промежности, а также упражнения с брюшным дыханием, напряжением мышц живота, разнообразными движениями ног (отведение и приведение, сгибание и разгибание) и таза. Под влиянием этих упражнений происходит попеременный перепад внутрибрюшного давления, а также улучшатся гемодинамика органов малого таза (Э. С. Вилькин и соавт., 1984). В острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга, когда пассаж мочи, как правило, затруднен, лечебный комплекс включает упражнения для напряжения мышц живота, брюшного дыхания, усилия на подтягивание промежности. Постепенно нагрузки увеличивают, дополнительно вводят пассивные движения ног, повороты на бок. К концу этого периода могут осуществляться сгибания ног, движения таза, осторожные прогибы позвоночника в поясничном отделе. Свободному мочеотделению способствуют перевод больного в вертикальное положение. Это разрешается на короткий срок и только при надежной иммобилизации позвоночного столба. В положении стоя с фиксацией за коленоупором юкомендуются наклоны, прогибы, толчкообразные напряжения брюшной стенки.

Примерный комплекс упражнений при вейрогеввых расстройствах мочеиспускания, рекомендуемый в подострой стадии и в поздний период травматической болезни спинного мозга

При гипорефлекторном пузыре:
1. И. п.- лежа на спине. Отведение с наружной ротацией бедер и перекрещиванием согнутых коленей.
2. И. п.- лежа на животе. Напряжение больших ягодичных мышц.
3. И. п.- лежа на животе. Ритмическое втягивание промежности.
4. И. п.- лежа на животе. Верхняя половина туловища приподнята с упором на руки, отведение и приведение бедер с одновременным подниманием головы кверху.
5. И. п.- лежа на спине. Поочередное поднимание разогнутых ног с опусканием в противоположные стороны и поворотом таза.
6. И. п.- лежа на животе. Поочередный подъем разогнутых ног.
7. И. п.- лежа на спине. Круговые движения разогнутыми ногами поочередно с максимальной амплитудой.
8. И. п.- лежа на спине. Подъем по диагонали разогнутых ног поочередно.

При гиперрефлекторном мочевом пузыре:
1. И. п.- лежа на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Долгий глубокий вдох и сильный короткий выдох с резким наклоном головы вперед.
2. И. п.- лежа на спине. Максимальное сгибание вог в коленных и тазобедренных суставах с интенсивным прижатием коленей к животу.
3. И. п.- лежа на спине. Выгибание туловища вперед с упором на локти и стопы.
4. И. п.- лежа на спине. Отведение ног с внутренней ротацией.
5. И. п.- дежа на спине. Поочередное сгибание-разгибание ног в быстром темпе.
6. И. п.- лежа на боку с ногами, согнутыми в коленных в тазобедренных суставах. После глубокого вдоха производится натуживание брюшной стенки с одновременным прогибанием поясницы.
7. И. п.- сидя с разведенными ногами. Медленные наклоны туловища вперед с поворотом в стороны при разгибании.
8. И. п.- стоя на четвереньках. Производится прогибание и выгибание спины.

При пузырно-мочеточниковом рефлюксе применяется постуральное лечение. Для этого головной конец кровати поднимают на 40-50 см. Пассивные движения ног выполняют в виде приведения-отведения, внутренней и наружной ротации стоп. Больному можно придать возвышенное положение на 30-40 мин на ортостенде (или столе Гракха), установленном под углом 45-60°. Еще больший эффект отмечается при переводе больного в положение стоя. Это дополняют боковыми девиациями. Больного в это время следует переводить на грудное дыхание, все упражнения с напряжением мышц брюшного пресса должны быть исключены. Хороший результат дают встряхивания.

При уролитиазе (у таких больных, как правило, он протекает без характерного болевого синдрома, если только не возникла обтурация камня) проводится гимнастика, как при рефлюксе. В ряде случаев при мелких камнях это способствует их отхождению. При крупных конкрементах и коралловидных камнях эти упражнения и постуральное лечение способствует оттоку мочи.

4. Лечебная гимнастика при моторной кишечной дисфункции. При атоническом кишечном синдроме применяются упражнения для брюшного пресса, выполняемые в быстром темпе, позные статические упражнения, пассивно-активные сгибания и разгибания ног.

Примерный комплекс упражнений

1. И. п.- на спине. Быстрое натуживание и втягивание живота.
2. И. п.- на спине. Пассивно-активное сгибание и разгибание ног.
3. И. п.- на спине. Ноги согнуть вместе и привести колени к животу, охватить их руками. В таком положении находиться 1-7 мин.
4. И. п.- на спине. Поочередно каждую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставе, приводят к груди. При этом корпус сгибают вперед, наклоняют к груди.
5. И. п.- на спине, ноги согнуты и приведены к груди. Попеременное сгибание сведенных ног в стороны.
6. И. п.- как в предыдущем упражнении. Голову наклоняют вперед, делается попытка сесть.
7. И. п.- лежа на левом боку с согнутыми ногами. Натуживание живота с максимальным прогибом позвоночника в поясничном отделе.
8. И. п.- стоя на четвереньках. Сгибание и выгибание спины.

При гипертензивной форме кишечной дисфункции занятия проводятся в медленном спокойном темпе.
1. И. п.- лежа на животе с выпрямленными ногами. Попытка напряжения ягодичных мышц.
2. И. п.- то же. Попытка ритмичного втягивания промежности.
3. И. п.- то же. Пассивное отведение-приведение ног.
4. И. п.- на животе. Пассивное поднимание ног попеременно.
5. И. п.- то же. Одновременное поднимание ног и отведение в сторону рук.
6. И. п.- на животе, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Максимальный подъем таза при упоре на локти и стопы.
7. И. п.- на спине, руки под голову. Отведение ног, согнутых тазобедренных и коленных суставах, с перекрещиванием голеней.
8. И. п.- на спине. Забросы согнутых в коленных суставах ног по диагонали.

Функционально-реорганизующая гимнастика

Если объектом гимнастических систем, рассмотренных выше, была "изолированная" мышца с "изолированным" движением, то следующим этапом на пути функционального восстановления должны стать сложные сочетанные движения, в которых одновременно участвуют паретичные мышцы и мышцы сохранные.

Учитывая особую значимость для человека движений рук и ходьбы, приемы кинезитерапии, способствующие восстановлению хватательной функции и передвижению, мы выделяем в отдельную группу.

1. Координационная гимнастика направлена на воспитание физиологичных координационных соотношений между разными группами мышц и формирование целостных двигательных актов. По мнению В. Л. Найдина (1972), отдельно восстановленное движение в суставе необходимо включать в разные двигательные акты, выполнение которых обеспечивается комплексом мышечных групп. Для такого целостного движения характерной особенностью является определенное функциональное взаимодействие работающих мышц. Изменение рабочего состояния мышцы сказывается на рядом лежащих мышцах: стимулирует одни, способствуя их сокращению, и тормозит другие, подавляя их активность. Н. Каbаt (1958), детально исследовав явление моторной индукции, установил, что облегчение одного движения посредством другого развивается в диагональном направлении (табл. 6). Использование моторной индукции может значительно повысить результаты лечения парезов и параличей.

Таблица 6. Диагональные спиральные модели движения (Н. Каbаt, 1958)
Для верхних конечностей
Плечевой сустав
Локтевой сустав
Кисть
Пальцы
Большой палец
Флексия, аддукция, наружная ротация Выпрямлен, флексия, экстензия, супинация Радиальная флексия Флексия или экстензия Флексия, аддукция или экстензия, пальмарная абдукция
Экстензия, абдукция, внутренняя ротация Выпрямлен, экстензия, флексия, пронация Ульнарная экстензия Экстензия или флексия Экстензия, пальмарная абдукция или флексия и аддукция
Флексия, абдукция, наружная ротация Выпрямлен, флексия, экстензия, супинация Радиальная экстензия Флексия или экстензия Флексия, оппозиция или
экстензия, радиальная
абдукция
Экстензия, аддукция, внутренняя ротация Выпрямлен, экстензия, флексия, пронация Ульнарная флексия Экстензия или флексия Экстензия, радиальная
абдукция или флексия и
оппозиция
Для нижних конечностей
Тазобедренный сустав
Коленный сустав
Голеностопный сустав
Пальцы
Флексия, аддукция, внешняя ротация Выпрямлен, флексия, экстензия Дорсальная флексия, супинация Экстензия
Экстензия, абдукция, внутренняя ротация Выпрямлен, экстензия, флексия Плантарная флексия, пронация Флексия
Флексия, абдукция, внутренняя ротация Выпрямлен, флексия, экстензия Дорсальная флексия, пронация
Экстензия
Экстензия, аддукция, внешняя ротация Выпрямлен, экстензия, флексия Плантарная флексия, супинация
Флексия

Выработка ритмичных координированных движений заключается в соблюдении следующих приемов: регулярной систематической отработки активного сгибания-разгибания, отведения-приведения и ротации конечностей; чередования медленных и быстрых диагональных движений; отработки однонаправленных и разнонаправленных симметричных движений. Во время занятий врач проводит тщательный анализ участия различных мышц в комплексных движениях и при необходимости осуществляет их коррекцию. На основании личного опыта мы рекомендуем этот вид гимнастики строить от проксимальных отделов конечностей, отрабатывая более масштабные элементы двигательного акта. Это способствует тому, что больной "...обучается слитному, плавному переходу от одного двигательного звена к другому, то есть устанавливает необходимую двигательную связь, преемственность между отдельными последовательными звеньями" (В. Л. Найдин, 1972).

Примерный комплекс упражнений координационной гимнастики

1. И. п.- на спине. Сгибание-приведение и сгибание-отведение рук.
2. И. п.- то же. Разгибание-приведение и разгибание-отведение рук.
3. И. п.- то же. Сгибание-приведение и сгибание-отведение ног.
4. И. п.- то же. Разгибание-приведение и разгибание-отведение ног.
5. И. п.- то же. Сгибание и разгибание ног в коленных суставах с плотно прижатыми друг к другу пятками.
6. И. п.- то же. Сгибание одних диагональных конечностей при одновременном разгибании других.
7. И. п.- то же. Одновременное сгибание в локтевых и коленных суставах.
8. И. п.- то же. При согнутых в тазобедренных и коленных суставах ногах подъем таза с опорой на предплечья и стопы с одновременным приведением головы к груди.
9. И. п.- то же. Руки вытягивают вперед, супинация-пронация.
10. И. п.- то же. Руки сгибают над грудью в локтях, супинация-пронация.
11. И. п.- то же. Согнуть ноги к животу, развести колени и разогнуть их.
12. И. п.- то же. Привести согнутые ноги к груди и обхватить руками, голову нагнуть к коленям, выпрямить ноги и сесть с опорой на руки сзади.
13. И. п.- то же. Вытянуть вперед руки, сесть в постели из этого положения.
14. И. п.- на боку. Движения ногой, расположенной сверху: сгибание в коленном и тазобедренном суставах, разгибание в коленном суставе при согнутом тазобедренном, отведение ноги из этого положения.
15. И. п.- то же. Сгибание ноги, расположенной сверху, в коленном суставе и отведение согнутой ноги.
16. И. п.- на животе. Выполняют "плавательные" движения рунами - маховые, стилем кроль и брасс.
17. И. п.- то же. Ладони, располагают около плеч, подъем ноги кверху с разгибанием в тазобедренном суставе с одновременным подъемом предплечья и кисти противоположной руки.
18. И. п. - лежа поперек кровати со свешенной головой и верхней частью туловища. Подъем туловища с распрямленными руками.
19. И. п.- сидя со скрещенными руками и ногами. Поочередное разгибание ног.

2. Функционально-тренирующая гимнастика кисти.
Кисть и пальцы, выполняющие сложнейшие комбинированные движения, представляют собой высокоразвитую и доведенную до совершенства функциональную систему. Движения кисти обеспечиваются не только собственными мышцами, но в порядке координации мышечной работы также сокращением других мышц, анатомически автономных. Так, например, супинаторы или пронаторы предплечья функционально тесно связаны с кистью. Таким образом, действием всей кинетической цепи верхней конечности создаются оптимальные биомеханические условия для двигательной задачи кисти и пальцев. Это обстоятельство может быть использовано для целей восстановительной терапии.

Функция кисти страдает при повреждениях спинного мозга на уровне шейных и верхне-грудных его сегментов.
При этом травма ростральной части проявляется спастическими парезами, повреждения каудальной зоны - вялыми. На практике при высоком уровне повреждения чаще отмечаются смешанные расстройства с выпадением функций одних мышц и ослаблением других. Параличи встречаются гораздо реже парезов.

При вялых парезах кисть уплощена, атрофична, кожа в ладонной области истончена, пальцы в состоянии разгибания, большой палец приведен. Объем, скорость, степень движения резко угнетены, часто до уровня шевеления в пальцах. Отмечается разболтанность в суставах, в том числе в лучезапястном. Ведущая функция кисти - захват - невозможна. При спастических парезах мышечные ретракции сводят пальцы в различной степени - они либо сжаты в кулак, либо в установке по типу контрактуры Фолькмана. Объем движений в кистях и пальцах снижен, отмечается дискоординация движений, сила захвата резко снижена. Мышечная манжета с разной степенью атрофии, как правило, это "атрофия бездействия". Кожа грубая с участками гиперкератоза. Нередко (чаще при спастических и вяло-спастических парезах) развиваются тугоподвижность и деформация суставов, особенно пястно-фаланговых. Восстановление функции кисти представляет собой задачу особой трудности. Тренировки проводятся длительный срок, по 5-7 ч в день. Это требует настойчивости и предельного напряжения как больного, так и врача. Чтобы избежать переутомления, применяются в чередовании различного вида тренировки (механотерапия, занятия со снарядами, блоками, разучивание элементов самообслуживания, трудотерапия и т. п.), но ведущим звеном восстановительного комплекса остается лечебная гимнастика.

Тренировки по восстановлению нормальной работоспособности кисти начинают тогда, когда явления спинального шока уже миновали, после курса корригирующих мероприятий, реже - параллельно с ним. К этому времени характер пареза уже четко обозначился, патологический двигательный стереотип сформировался.

Вялые парезы
Терапевтические усилия направлены на восстановление "физиологического моторного гандикапа" (по Н. Робэнеску, 1972) с помощью тренировки истинных движений и в первую очередь - на отработку функции хватания. Проводятся силовые нагрузки, движения против сопротивления, натяжения ослабленной мышцы.

Примерный комплекс упражнений при вялых парезах

1. Кисть выпрямлена, пальцы сжаты вместе, проводится ульнарное и радиальное сгибание всей кисти.
2. Разведение и сведение пальцев.
3. Сгибание пальцев в ногтевых и средних фалангах.
4. Руки вдоль тела в положении пронации. Поочередное поднимание каждого пальца.
5. То же с движениями поднятого пальца в стороны.
6. Отведение и приведение большого пальца.
7. Руки вдоль тела в положении пронации, скольжение ладонью по одеялу с перемещением силовой опоры на дистальные концы пальцев.
8. Пальцы разведены врозь. Начиная с мизинца, последовательное сгибание всех пальцев в кулак.
9. Руки сцеплены в "замок". Свободное движение в лучезапястных суставах, тыльное и ладонное сгибание.
10. Вращение в лучезапястных суставах.
11. Кисть ладонью вверх. Поочередно каждый палец устанавливается перпендикулярно ладони. Каждое движение с установкой пальца задерживается на несколько секунд.
12. Большой палец приведен к ладони. Одновременно сгибаются четыре пальца и отводится большой.
13. Пальцы разведены и опираются на кровать. Статическое напряжение мышц кисти.
14. Руки опираются на локти. Кисти соединены. Пальцы одной руки отклоняют назад, другой - вперед, скользя кистями друг о друга.
15. Пальцы переплетены. Повороты кистей ладонями от себя и к себе.
16. Щелчки каждым пальцем.
17. Захват в кулак, затем - разгибание пальцев.
18. Пронация кисти против сопротивления.
19. Ладони складывают палец к пальцу. Совместное разведение пальцев.
20. Кисти рук над грудью прижимают друг к другу ладонной поверхностью. Надавливание одной кистью на другую.
21. Рука лежит свободно на столе. Разгибание запястья, при этом пальцы сгибаются.
22. Кисть располагают на столе ладонью вниз. Отведение I в V пальцев в приведение их.
23. Кисть на столе ладонью вниз. Разведение и сведение пальцев.
24. Кисть на столе ладонью вниз. Согнуть средние фаланги пальцев, большой палец отвести, разогнуть фаланги, большой палец привести.
25. Сгибание в разгибание пальцев рук, согнутых в локтевых суставах.

Спастические парезы
Проводится постепенное выпрямление флексии путем пассивного распрямления и сгибания пальцев с последующими однонаправленными движениями при облегченных положениях.

Примерный комплекс упражнений при спастических парезах

1. Легкие ритмичные маховые движения, потряхивание, потягивание, свободное падение руки.
2. Кисть ладонью вверх. Захват большим пальцем поочередно каждого пальца при одновременном разведении других.
3. Руки вдоль тела в положении пронации. Активно-пассивное сгибание пальцев при скольжении их по одеялу.
4. Пальцы разведены. Круговые движения каждым пальцем в отдельности.
5. Руки вдоль тела в положении пронации. Поочередное поднимание каждого пальца.
6. То же с движениями поднятого пальца в стороны.
7. Отведение и приведение большого пальца.
8. Приближение к концевой фаланге большого пальца концевых фаланг остальных пальцев.
9. Кисть сжата в кулак. Разгибание и сгибание каждого пальца отдельно.
10. Большой палец приведен к ладони. Одновременно сгибают четыре пальца и отводят большой.
11. Кисть на столе ладонью вниз. Отведение и приведение I в V пальцев.
12. То же положение. Разведение и сведение пальцев.
13. То же положение. Согнуть средние фаланги пальцев, большой палец отвести, разогнуть фаланги, большой палец привести.
14. Сгибание пальцев, при этом пальцы стремятся разогнуть.
15. Сгибание и разгибание пальцев рук, согнутых в локтевых суставах.
16. Сгибание и разгибание кистей рук.
17. Движения, антагонистические ослабленным, против максимального сопротивления.
18. Захват кончиками пальцев с последующей максимальной экстензией.
19. Пальмарная флексия и радиальное отклонение кисти с экстензией пальцев.
20. Пронация кисти с экстензией пальцев.
21. Супинация кисти с экстензией пальцев.
22. Большой палец одной кисти установить вертикально, зацепиться за него указательным пальцем другой кисти и сгибать, преодолевая сопротивление. Повторяется каждым пальцем поочередно.
23. Большой и указательный пальцы опираются о кровать, надавить кистью, сделав "шпагат".
24. Пальцы разведены и сопоставлены друг с другом. Статическое напряжение мышц.
25. Слегка развести согнутые пальцы одной кисти. Концы пальцев другой кисти положить на ногтевые фаланги пальцев первой кисти. Разгибать пальцы первой кисти при сопротивлении второй.

3. Тренировка пространственного перемещения.

Обучение ходьбе начинается с переводом больного в вертикальное положение. Как указывают В. Н. Мошков (1950, 1972), М. М. Круглый (1957), В. М. Угрюмов и соавторы (1964), постановку больных на ноги целесообразно проводить после 3 нед. лечения с момента травмы (или операции), то есть еще в острой стадии раннего периода травматической болезни. Однако такой тезис не следует понимать буквально. Непосредственное обучение больного перемещению в пространстве сразу же после перевода в вертикальное положение, когда мышцы еще не окрепли, слабы и функционально не подготовлены к выполнению статических и динамических нагрузок, приводит к выработке синергий и переразгибанию суставов, обезображивающих ходьбу. Обучение больного пространственному перемещению следует начинать только после достижения им функционально значимых произвольных напряжений в мышцах, обеспечивающих как статику, так и кинематику. Занятия проводят поэтапно, при этом используют фиксирующие аппараты и дополнительные средства опоры.

1-й этап - перевод больного в вертикальное положение. Осуществляется на ортостенде или столе Гракха, проводится через 2-3 мес после травмы (операции). Цель - пространственная ориентация, ортостатические и вегетативные тренировки. Большое значение в этих занятиях приобретает и чисто психологический фактор: преодоление страха перед вертикальным положением и положительные эмоции, связанные с надеждой и ожиданием тренировок в ходьбе. Угол наклона увеличивается постепенно. Тренировки проводят в течение 2-4 нед. У больных с выраженными вегетативными реакциями (в основном это лица с шейной локализацией повреждения) время занятий продлевают.

2-й этап - постановка больного на ноги в аппаратах за гимнастическими брусьями. Проводится через 3- 4 мес после травмы (операции). Стояние-это функция опорно-двигательного аппарата, биомеханическая суть реализации которой сводится к высокой координации мышечных сокращений в целях обеспечения сохранения положения проекции общего центра тяжести в пределах площади опоры. Упражнения выполняют в положении стоя в шаговой установке, а также с поддержкой одной рукой. Тренировки проводятся по 20 мин 1-3 раза в день, постепенно время сеанса увеличивают (каждые 3 дня), в конце этапа оно составляет 1 ч. Занятие преследует цели гравитационной тренировки и регулировки равновесной точки тела в передне-заднем и боковых направлениях, тренировки устойчивости, пассивной нагрузки на опорные суставы и замыкание суставов. Курс длится 2- 2,5 мес.
Как на 1-м, так и на 2-м этапе занятия можно усложнить гимнастикой для мышц живота, спины и плечевого пояса (повороты, наклоны, вращения туловища, поднятие рук, диагональные движения руками).

3-й этап - отработка разноплановых движений ногами. Занятия следует начинать не ранее чем через 4- 5 мес после травмы. К этому времени мышцы уже достаточно окрепли под действием ЛФК. Занятия проводят на гимнастических брусьях по 1-1,5 ч 2 раза в день в течение 1 мес. Выполняют упражнения на активность экстензоров, обеспечивающих силовое поле ходьбы, стимуляцию флексоров, создающих перепад напряжения на границах опорного и переносного периодов шага, стояние на одной ноге. Далее проводят поочередное подтягивание ног кверху в фиксирующем аппарате с одновременным сокращением ягодичных мышц, поочередное перемещение ног приставными шагами вперед, назад и в сторону и ходьбу на месте. Учитывая, что в будущем при ходьбе больному придется пользоваться подручными средствами, включают упражнения на укрепление мышц плечевого пояса: одновременный перенос двух ног вперед и назад в упоре на руки.

4-й этап - выработка динамического стереотипа ходьбы. Как правило, этот этап приходится уже на подострую стадию раннего периода. Проводится отработка элементов шага: сгибание в коленных и тазобедренных суставах, вынос ноги, напряжение мышц в удерживающий и пропульсионный период опорной фазы, в период двойной опоры - переката и в маховую фазу. Кроме того, больной учится правильно совершать деротацию и синкинезии. Продолжительность этого этапа - 1,5-2 мес.

5-й этап - обучение передвижению с подручными средствами. Поскольку вспомогательные средства в значительной степени уменьшают действие силы тяжести тела и силы реакции опоры, на этом этапе обучения легче происходит автоматизация цикличности движений. Пользование дополнительной опорой делает ходьбу более симметричной и плавной. Сама по себе возможность самостоятельного передвижения вызывает у больного положительные эмоции, укрепляет веру в выздоровление и вселяет желание продолжать тренировки. Существует несколько способов передвижения с внешней опорой - гомолатеральное, гетеролатеральное и с одновременным выносом дополнительной опоры. В первом случае вперед выносятся подручное средство и нога одноименной стороны, во втором - нога противоположной стороны, в третьем случае - две дополнительные опоры выносятся вперед на длину стопы, затем выносится одна нога, а другая приставляется к ней. Можно выносить вперед одновременно две опоры и одну ногу. Не рекомендуется выносить сразу обе ноги толчком к двум дополнительным опорам, выдвинутым вперед, то есть передвигаться прыжками. Важно соблюдать одинаковую длину шага, что впоследствии обеспечивает ритмичность ходьбы. Занятия проводят по 1 ч 2 раза в день в течение 2-3 мес.

6-й этап - передвижение с подручными средствами в усложненных условиях. Проводятся тренировки в ходьбе по наклонной плоскости (на пандусе) вверх и вниз, боковые передвижения, ходьба по следовой дорожке. Занятия по 1 ч 2 раза в день в течение 1 мес.

7-й этап - безаппаратная ходьба. Отработка прочной спорности конечностей позволяет снять крепящие аппараты. Освобождение от протезных устройств проводят постепенно. Первоначально снимают один протез, тренировка проводится около неподвижной опоры (вдоль шведской стенки). Через 2-3 дня протез надевают снова, а второй снимают. Затем, еще через 2-3 дня, больной без аппаратов тренируется в положении коленоупора в течение 2 нед. Отрабатывается произвольное замыкание суставов с переносом тяжести тела с одной конечности на другую. Для коленного сустава: тренировки на сокращение четырехглавой мышцы бедра и на ротацию конечности кнаружи. Для голеностопного сустава: тренировки на сокращение трехглавой мышцы голени и на отработку максимального тыльного сгибания. После этого проводится тренировка за брусьями на свободное сгибание ноги, вынос ноги вперед и отработку элементов шага. Через 2-3 нед больной приступает к занятиям на "беговой дорожке", а еще через 2 нед начинает передвигаться с помощью подручных средств по ровной поверхности вдоль неподвижной опоры, постепенно отдаляясь от нее на несколько шагов. Тренировки проводят в течение 2 мес, затем их усложняют, включая ходьбу по пандусу, лестнице, ходьбу боковую, диагональную, с поворотами, препятствием, по пересеченной местности. Еще через 2-3 мес уменьшают спорность подручных средств. Например, больному дают костыль и палочку, затем - две палочки и далее - одну палочку. При этом обращают внимание на кинематику и косметичность походки. Выполняют упражнения на сочетание поворотов с "приставными шагами" (танцевальные шаги), передвижение в заднем направлении (спиной вперед), ходьба на месте с высоким подниманием колена. Тренировки на координацию проводят во время ходьбы на батуте.

В процессе поэтапных тренировок по обучению ходьбе усилия направлены на улучшение кинематических характеристик, выпрямление ноги в опорный период шага, увеличение амплитуды ее движений в переносной период шага, что обеспечивает выработку правильного динамического стереотипа передвижения. Этапность занятий предусматривает последовательность силовых и временных нагрузок, динамических усложнений и включение мышечных групп в произвольную активность. Все это в конечном итоге ведет к освобождению больного от средств внешней опоры, формированию относительно свободных и эстетически приемлемых форм передвижения.

Приспособительная гимнастика

Если в ранний период травматической болезни спинного мозга лечебная гимнастика направлена на воспитание двигательной функции, то в поздний период она решает принципиально иные задачи. Больные, поступающие на реабилитацию в хронической и резидуальной стадиях травматической болезни, выполняют упражнения на замещение движений за счет викарно работающих мышц или перевоспитание функций определенных мышечных групп. К этому времени у них в большинстве случаев уже выработался определенный двигательный стереотип. Организм стремится компенсировать недостаточность моторной деятельности, заместить одни движения другими в целях приспособления к дефекту. Предложено (С. Банков, 1981) к компенсации относить использование движений в одних суставах при ограничении движений в других; замещением считать включение в действие мышц, в обычных условиях в нем не участвующих, при функциональной неполноценности мышц, обеспечивающих это действие. Компенсаторно-заместительные движения способствуют организации новых координационных связей, изменяют мышечные взаимоотношения и двигательные стереотипы. Сформировавшийся определенный двигательный навык иногда функционально приемлем, хотя и не безупречен физиологически.

При поступлении на реабилитацию больных с прочно сформировавшимся дефектом необходим тщательный анализ ситуации для выяснения таких моментов: 1) насколько дефектна функция; 2) какова степень компенсации дефекта; 3) каков характер компенсации; 4) насколько приемлем уровень имеющейся компенсации; 5) каково участие различных мышечных групп в комплексных двигательных актах. После такого анализа становится ясным, какие из компенсаторно-заместительных механизмов в данном конкретном случае целесообразно развивать, а какие следует нивелировать или даже исключить как нежелательные и порочные. Затем определяются мышечные группы, которые могут быть привлечены для компенсации дефекта. Методика обучения должна учитывать особенность двигательных нарушений, соотношение пораженных и сохранных мышц, наличие контрактур и деформаций. К сожалению, на практике часто приходится сталкиваться с такой ситуацией, когда наличие контрактур расценивается как обстоятельство, исключающее лечебную гимнастику, делающее ее бесперспективной. При компенсаторно-заместительной гимнастике усилия следует направлять на перестройку функциональных систем и создание направленных компенсаций. Это может быть достигнуто усилением сохранных двигательных функций до уровня, превышающего исходные величины, и обучением новым движениям, выходящим за рамки обычной схемы двигательного акта (В. Л. Найдин, 1972). Заместительные движения, соответствующие функции парализованной мышцы, выполняются мышцами, анатомически близко расположенными к парализованной и по функции сходными с нею. В компенсаторные движения включаются суставы, также ближайшие блокированному.

Для перевоспитания порочных компенсаций применяют элиминирование нежелательных движений методом фиксации проксимального сегмента или изменением исходного положения, сбивающий фактор, глобальные синергии с тренировкой синергичных движений по кинематическим характеристикам, наиболее близким функциональному сочетанному движению, уменьшение степени свободы управляющей системы с одновременным повышением степени сочетанности "различных двигательных качеств между двумя звеньями кинематической цепи конечности или туловища" (В. Л. Найдин, 1972).

Примерный комплекс упражнений компенсаторно-заместительной гимнастики

1. Прямому удержанию головы способствует сведение лопаток.
2. При недостаточной флексии в локтевом суставе движение облегчается горизонтальной экстензией руки.
3. Ограничение или отсутствие экстензии в локтевом суставе может быть компенсировано горизонтальной флексией руки в плечевом суставе.
4. Затрудненная супинация предплечья может осуществляться при согнутой в локте руке за счет двуглавой мышцы.
5. Утрата или ограничение супинации в лучелоктевом суставе может быть компенсировано наружной ротацией в плечевом суставе при выпрямленной в локте руке, так как мышцы - супинаторы предплечья связаны с экстензорами кисти и пальцев.
6. Недостаточность пронации предплечья компенсируется внутренней ротацией в плечевом суставе при согнутой в локте руке, так как мышцы - пронаторы предплечья тесно связаны с флексорами кисти и пальцев.
7. Флексии в локтевом суставе может способствовать флексия кисти с супинированием предплечья.
8. Пронация и супинация предплечья лучше осуществляются в положении флексии локтевого сустава под углом 90°.
9. Ограничение или отсутствие пронации и супинации в локтевом суставе могут компенсироваться круговыми движениями в лучезапястном суставе.
10. Пронация предплечья способствует флексии кисти.
11. Флексия в лучезапястном суставе может быть уменьшена при ослаблении трехглавой мышцы плеча.
12. Экстензия в лучезапястном суставе может быть уменьшена ослаблением флексоров пальцев.
13. Флексия кисти может быть осуществлена заместительным действием длинного абдуктора большого пальца.
14. Флексия большого пальца в межфаланговом суставе способствует приведению пальца к ульнарному краю с одновременной экстензией запястья.
15. Экстензия конечной фаланги большого пальца может быть осуществлена при пальмарной абдукции с одновременной супинацией предплечья.
16. Недостаточная подвижность в пястно-фаланговом суставе большого пальца может быть компенсирована увеличением физиологического объема движений в лучезапястном суставе.
17. Разгибание в пястно-фаланговых суставах возможно при попытке совершить его одновременно с предельной флексией кисти.
18. Сгибанию пальцев кисти может способствовать разгибание запястья вследствие натяжения флексорных сухожилий.
19. Повышению силы пальцевого захвата способствует напряжение приводящей и отводящей мышц большого пальца.

У больных со спастическим синдромом при ходьбе возбуждение охватывает как сгибатели, так и разгибатели, в результате чего создается вязкое сопротивление движению. Поэтому движения конечностей ограничены по амплитуде и медленны по темпу, что отражается на кинематике ходьбы: конечности в таких случаях полусогнуты. Перекат выполняется через передний отдел стопы, укорачивается опора на пятку, уменьшается время переноса ноги над опорой, объем движений в суставах сокращается, составляя в голеностопном 12-17° (в норме 24°), в коленном суставе - 20-26° (в норме 32°). В патологическую синергию вовлекаются сгибатели бедра и трехглавая мышца голени. При постоянном напряжении прямой мышцы бедра как сгибателя бедра ее функция как разгибателя голени практически прекращается. При такой синергии двусуставные мышцы (полуперепончатая, полусухожильная и др.) не в состоянии осуществлять разгибание бедра, а могут лишь сгибать голень, что ведет к усилению сгибательной контрактуры в коленных суставах. Одновременно формируется и приводящая установка бедер, поскольку мышечные усилия при этом синергичны с действием большой приводящей мышцы бедра. Синергично повышается тонус в икроножной и камбаловидной мышцах, при этом ахиллово сухожилие предельно натягивается, что создает фиксированную порочную сгибательную установку в голеностопном суставе (подошвенное сгибание) и в конечном итоге приводит к органической сгибательной контрактуре. Больные совершают полукруговые движения из-за отсутствия тыльного сгибания стопы, резкого повышения тонуса четырехглавой мышцы бедра, слабости внутренних ротаторов бедра. Дефектная вертикальная поза ведет к неуправляемой функциональной декомпенсации. Это можно рассматривать как важнейший элемент в развивающихся нарушениях моторики.

При вялых парезах гипотония и гипотрофия большой ягодичной мышцы способствуют развитию лордоза, поскольку она является одним из наиболее мощных разгибателей туловища. Статико-кинематичеокие нарушения выражаются статической асимметрией, патологической подвижностью во фронтальной и сагиттальной плоскости, увеличением двуопорного времени. Ослабление ягодичных мышц способствует образованию сгибательных установок в тазобедренных суставах. При выраженном парезе разгибателей голени и относительно сохранных сгибателях может формироваться сгибательная контрактура в коленных суставах. Больным свойственна сгибательная установка туловища и нагрузка переднего отдела стоп. При ограничении подвижности в проксимальных суставах отмечается увеличение размаха движений в голеностопных суставах, часто отмечается переразгибание суставов, их разболтанность, степпаж. Циркумдукционная траектория переноса ноги, значительная элевация таза, отсутствие движений в тазобедренных суставах делают такую ходьбу малоприемлемой с эстетической точки зрения.

Из сказанного следует, что развивающаяся у больных способность к передвижению не может считаться пределом достижения в плане реабилитации. Поэтому тренировки в передвижении и коррекция ходьбы необходимы также в резидуальной стадии позднего периода травматической болезни спинного мозга даже при грубых и функционально необратимых изменениях. Возможны различные варианты компенсаторных приспособлений в передвижении. Общим является резкое снижение устойчивости стояния, снижение коэффициента асимметрии и ритмичности, увеличение времени опорности. Заместительно-приспособительная гимнастика призвана откорректировать порочную позу, повысить устойчивость при стоянии и ходьбе, улучшить по возможности внешний рисунок ходьбы. Занятия направлены на устранение патологических взаимоотношений мышц конечностей, дискордантных контрактур, включение в двигательный акт мышц, в норме в нем не участвующих. Их цель - восстановление опороспособности и обеспечение возможности ортоградного передвижения. Занятия проводятся по схеме основного рисунка движений. Создается новый стереотип ходьбы, требующий дополнительной работы мышц.

Поскольку в компенсаторном механизме передвижения в основном участвуют прямые и косые мышцы живота, двуглавые мышцы бедер, болыпеберцовая и икроножная мышцы, целесообразны отработки движений, укрепляющих их. Во время переноса шаговой ноги необходимо уменьшить абдукцию и повысить спорность заднего отдела стопы. У больных с вялым парезом нижних конечностей при слабости мышц туловища повышение устойчивости достигается за счет лордозирования поясничного отдела позвоночника. Этому способствует пассивное замыкание тазобедренных суставов. Циркумдукцию можно компенсировать увеличением амплитуды бокового наклона таза путем усиленного сокращения квадратной поясничной мышцы и косых мышц живота. При переразгибании в коленных суставах в случаях относительной функциональной сохранности сгибателей голени (рекурвация) тренировки по ходьбе проводятся с некоторым сгибанием в коленных суставах (5-10°) и усилением мышц бедра в опоре на стопу. При отвисании стопы включают упражнения в ходьбе на пятке, а также скользящий (лыжный) шаг. Кроме перечисленных, отрабатываются упражнения повышенной трудности.

Примерный комплекс упражнений

1. Последовательное сгибание в тазобедренных и коленных суставах (без смещений таза) и вынос ноги вперед.
2. Разгибание коленного сустава вынесенной вперед ноги, осуществляемое в положении ноги "на вису".
3. Опора на пятку - передний толчок стопы - при полном разгибании в коленном суставе.
4. Перекат стопы с пятки на всю подошву с переносом тела на опорную ногу.
5. Задний толчок стопы со сгибанием в тазобедренном в коленном суставах.


Использование специальных условий в лечебной гимнастике

Выше приведены свободные гимнастические упражнения, целесообразные для применения у лиц, перенесших спинальную травму. Однако результативность ЛФК значительно возрастает, если занятия дополняют упражнениями с гимнастическими снарядами и предметами. Гимнастические снаряды способствуют развитию пластичности, точности, согласованности и координации движений, повышают общую подвижность, но при этом возрастает физиологическая нагрузка.

Валики представляют собой различные по размерам цилиндрические клеенчатые мешочки, туго набитые ватой. Используют при укладках больного.

Скользящие поверхности. В этом качестве употребляются полированные доски, оргалит. Такие поверхности уменьшают трение, что облегчает перемещение паретичной конечности или ее сегмента. Применяют при отработке движений в исходном положении лежа, а также при тренировках кистей рук.

Подвесные системы могут применяться в нескольких вариантах, каждый из которых имеет разное назначение.
1. Петля. Служит в основном для повышения степени самообслуживания. Это кольцо, сшитое из брезентовой лямки, надевается на балканскую раму, прикрепленную к кровати, где свободно перемещается. Пользуясь петлей, больной может менять положение тела, садиться самостоятельно в постели, переворачивается на другой бок, при необходимости он может пересесть в коляску.
2. Гамачок. Принципиально похож на петлю, но имеет широкое основание. Его назначение - уменьшить массу упражняемой конечности.
3. Платформа подвесная. Подвешивается на лямках на уровне кушетки, впереди нее. На платформу помещается часть тела, для занятий с которой требуется облегченное положение. Пользуясь подвесной платформой, можно проводить избирательную гимнастику отдельных мышц.
4. Подвес-укладка. Основана на реклинирующей укладке конструкции Я. Л. Цивьяна. Способствует развитию мышц спины и брюшного пресса. Из этого положения можно тренировать мышцы нижних конечностей.
5. Подвесная монорельсовая дорога. Устройство состоит из шнурующегося кожаного корсета (или пояса), соединенного ременной тягой с колесным подвесным блоком, свободно передвигающимся по длинному рельсу, закрепленному на высоте. Больному, сидящему в коляске, надевают корсет, подгоняют пряжкой-барабаном ремни по высоте, затем больного переводят в вертикальное положение. Таким образом больной свободно, но прочно фиксирован. С помощью такого устройства проводятся упражнения на свободное стояние, правильную осанку и обучение шаговым движениям. Мы отмечали высокую результативность тренировок. Очевидно, это связано с большей степенью свободы больного, отсутствием у него страха перед движением в связи с надежной фиксацией. Монорельсовая подвесная дорога может быть применена и во время занятий в бассейне. В этом случае она представляет собою передвигающуюся по колесной передаче на монорельсе трапецию, держась за которую, больной может тренироваться в обучение ходьбе при минимальных мышечных возможностях.
6. Блоки. Используют для упражнений с сопротивлением, для релаксации и редрессации, а также для активно-пассивных тренировок мышц. Блок состоит из вращающегося вокруг фиксированной оси колеса, через которое перекинут канат с манжетой для укрепления конечности. Он обладает способностью изменять направление силы, не изменяя ее величины. Может применяться один блок или несколько в той или иной последовательности. Если терапевтическая задача заключается в оказании сопротивления отдельной мышце или мышечной группе, к концу каната, противоположному манжете, прикрепляют груз. При активно-пассивных тренировках больной может свободный конец каната брать в руки и, подтягивая его, упражнять конечности.
7. Эластичные тяги. Являются вариантом подвесных систем. В. Л. Найдин (1972) предложил систему занятий с упругими (эластичными) тягами, позволяющими дозированно использовать содействие и сопротивление. В этих целях используют жгуты из плетеной резины или резиновые ленты. Включая в действие эти жгуты в определенной последовательности, можно вовлекать паретичные мышцы не только в изолированное движение, но и в общие моторные реакции. Тренировка непораженных мышц позволяет рефлекторно воздействовать на денервированные.
8. Резиновая лента. С ее помощью можно фиксировать отдельные звенья конечности, выполнять упражнения с сопротивлением. Резиновая лента пригодна в качестве буферно-приводного приспособления при тяге за нижние конечности во время обучения ходьбе.

Гимнастическая палка. Применяют при дыхательной гимнастике, занятиях на координацию, при восстановлении движений в верхних конечностях, для укрепления мышечного корсета и др.

Булава. Используют при корригирующей гимнастике, занятиях на координацию, при функционально-восстановительной гимнастике верхних конечностей.

Мячи. Употребляют при лечении положением, отработке общей двигательной активности и при функциональной гимнастике. Применяют самые разнообразные мячи: небольшие резиновые, бейсбольные, волейбольные, медицинболы, большие набивные диаметром 100 см. Маленькие мячики могут прибинтовываться к кисти в целях формирования правильной физиологической установки пальцев, упражнения со сжиманием мячика способствуют восстановлению силы мышц кисти. Упругость мяча используется при занятиях с сопротивлением. Упражнение на сжимание волейбольного мяча между двумя кистями и катание мяча в ладонях повышает афферентную готовность большой группы мышц рук плечевого пояса и груди. Перекатывание мяча стопой способствует разработкам суставов нижних конечностей. При деформациях позвоночника, а также в целях нормализации реципрокных отношений проводятся упражнения на мяче: больной ложится на мяч боком, в сторону которого имеется выпуклость, при усиленном кифозе больного кладут на мяч спиной, при лордозе поясничного отдела - животом. Занятия способствуют развитию мышц спины и брюшного пресса.

Гантели и гири. Применяют для силовых упражнений при изометрической гимнастике, упражнений с противодействием. Особенно полезны при спастических парезах, контрактурах и тугоподвижности в суставах.

Эспандеры. Используют при дыхательной гимнастике, при силовых упражнениях. С помощью локтевого эспандера можно проводить разнообразные тренировки как верхних, так и нижних конечностей. Существует несколько разновидностей кистевых эспандеров. Для работы с пальцами кисти мы применяем два вида пальцевых эспандеров собственной конструкции. Первый из них состоит из 5 колец, соединенных между собой и с кольцевым каркасом эластической тягой. Его достоинство заключается в том, что он позволяет активно тренировать мышцы при минимальном объеме сохранных движений. Если заменить эластические тяги калиброванными пружинами на кольцах, то можно ранжировать нагрузки. В эспандере второго вида кольца подвешены к неподвижной стойке на пружинах.

Ручная лестница. Это сооружение представляет собой миниатюрную копию обычной лестницы, но перекладины в ней располагаются на различном расстоянии друг от друга. Предназначается для тренировки движений пальцев рук при вялых парезах. Вместо ручной лестницы можно использовать фанерный щит с просверленными отверстиями.

Рольганг. Сооружение, напоминающее лестницу, но с частыми вертящимися перекладинами. Его приставляют к гимнастической стенке под углом 40-45°. Перемещение больного по рольгангу сопровождается упором носка и толчком. Развивает мышцы корпуса и нижних конечностей, в первую очередь бедра и голеней.

Наборы мелких предметов. Используют для отработки захватов у больных с повреждением шейного отдела спинного мозга.

Батут. Используют для совершенствования в ходьбе, когда больной овладел уже элементарными приемами передвижения. Ходьба на батуте уменьшает мышечную спастичность.

Опорные приспособления. Бывают щитовые, передвижные и неподвижные. К щитовым относятся стопо- и коленоупоры. Стопоупоры - обязательное средство при укладках больного. Обычно с этой целью применяют простой деревянный ящик, который устанавливают между спинкой кровати и стопами лежащего больного, но могут применяться и навесные щиты. Мы использовали подвижной щиток, выдвигаемый на нужное расстояние с помощью винта. После придания больному средне-физиологического положения для упора стоп используется скошенный стопоупор. Коленоупоры применяются на начальных этапах обучения ходьбе, представляют собой навесной щит из твердых материалов (дерево, текстолит, плексиглас), устанавливаемый на гимнастических брусьях, около кровати или какой-нибудь стойки. В качестве неподвижных опор используют гимнастические брусья. гимнастическую стенку, стойку-костыли конструкции М. М. Круглого. Передвижные опоры представлены самыми различными "ходилками", козелками, дугами, манежами, костылями, палками, тростями.

Утяжелители. Применяют для отягощения массой во время укладок и при обучении ходьбе. Мешочки с песком применяются с целью фиксации при лечении положением больных с высокой спастичностыо и контрактурами. Представляют собой клеенчатые мешки разной величины, могут соединяться между собой по 2-3 вместе или быть выполненными в виде карманов. При гимнастических занятиях может быть применена металлическая лонгета П. В. Юрьева. При обучении ходьбе обычно используются свинцовые бруски и пластины, крепящиеся к туторам или обуви.

Поплавки. Применяют во время занятий в бассейне. Обычно используют для этого пробковые пояса, резиновые круги и матрацы. Нами для занятий в воде больных с повреждением шейной локализации были изготовлены различные плавсредства из пенопласта, способные удержать больного на воде и в то же время предоставляющие ему большую степень свободы.

Ортостенд (стол Гракха). Устройство с вращающейся в вертикальном направлении плоскостью. Об этом приспособлении следует сказать более подробно. Ортостатические вазомоторные реакции возникают из-за нарушения связи супраспинальных контролирующих центров с периферией симпатического отдела вегетативной нервной системы. В механизме расстройств ортостатики имеют значение изменения симпатической почечной регуляции (почечного кровотока и резистентности почечных сосудов), осуществляемой рефлекторно с каротидного синуса через вазомоторные центры мозгового ствола (М. Кrebs и соавт., 1983). Благодаря тому, что плоскость ортостенда можно изменять в нужном пределе, больного переводят из горизонтального положения в наклонное и постепенно (с увеличением угла) - в вертикальное. На ортостенде можно проводить ортостатическую тренировку, адаптацию вегетативных реакций, первичную тренировку опороспособности. В. Л. Найдин (1972) рекомендует менять способ фиксации больного для разноплановой тренировки мышц и увеличения нагрузки на тот или иной отдел позвоночника и конечностей. Существуют разные процедурные схемы ортостатических тренировок при переводе больного из горизонтального положения. Так, Т. Н. Кукушкина и соавторы (1981) отводят на адаптацию к каждому повышению угла наклона плоскости на 20° по 5 мин. Подъем производится до отметки 85°. На 2-м занятии вводят "раскачку" - после достижения угла 85° его снижают с последующим повышением опять до 85° и вновь снижают. С 3-го занятия приступают к выполнений движений в сочетании с углубленным дыханием. На 4-м занятии больного трижды поднимают до 85°. Занятия проводят ежедневно или через день. А. А. Семин (1974) рекомендует тренировки 7-10 раз в течение дня с допредельным повышением угла. Существует методика занятия с увеличением угла наклона плоскости на 20° через каждые 3 мин.

Мы отрицательно относимся к форсированным тренировкам. Опыт показывает, что при этом очень часто больные испытывают субъективные ощущения дискомфорта: потемнение в глазах, головокружение, звон в ушах, боль в глазах, двоение видимых предметов, тошноту, затруднение дыхания. Объективно отмечают падение артериального давления, нитевидный пульс, цианоз губ, бледность кожи, гипергидроз. Выполнение активных движений, начиная с 3-го занятия, нерационально, поскольку сама постановка в вертикальное положение физиологически нагрузочна. Кроме того, углубленное дыхание в этих условиях может привести к гиперкапнии. По тем же соображениям мы считаем мало приемлемыми рекомендации А. А. Семина. Ведь тренировки на ортостенде проводятся в основном у больных с высоким уровнем повреждения, для которых характерны выраженность вегетативных реакций, низкое артериальное давление, лабильность пульса, дыхательные расстройства. Без сомнения, 3-минутные ступени подъема угла плоскости ортостенда недостаточны для адаптации больных.

Исходя из изложенного, мы были вынуждены искать иные методические подходы к использованию временных и угловых параметров ортостенда. Выработаны 3 процедурные методики.

1-я методика предназначена для ослабленных больных, имеющих выраженные вегетативные реакции (артериальное давление в пределах 9,3-10,7 кПа, или 70-80/50 мм рт. ст., лабильный пульс). Занятия проводят 2 раза в день в течение 10-12 дней, затем 3 раза в день, всего 20-25 сеансов. Подъем плоскости ортостенда доводят до 30° на 10 мин. При стабильной гемодинамике и хорошем самочувствии наклон повышают на 10-15° еще на 10 мин. При плохой переносимости время занятий удлиняют до 15 мин, затем подъем увеличивают еще на 10-15 мин. Подъем проводят до 60°, после чего угол наклона снижают в обратном порядке. Через 5-7 дней подъем доводят до 90°, также прибавляя по 10-15° с 10-минутной адаптацией. К двигательным упражнениям на ортостенде приступают через 10-12 дней.

2-я методика рекомендована больным, физически более крепким, имеющим артериальное давление в пределах 12-13,3/8 кПа (90-100/60 мм рт. ст.) и относительно устойчивый пульс. Подъем угла наклона плоскости проводят ступенчато: первый подъем- на 30° на 10 мин, последующие - на 25° с адаптацией по 10 мин. В течение 5-7 дней подъем доводили до 90°, в таком положении больной находился 15-20 мин. К двигательным упражнениям приступали через 10 дней.

3-я методика предназначена для больных с более низким уровнем повреждения. Устойчивость ортостатических и вегетативных реакций у таких больных наступает обычно быстро. Процедуры применяют в основном для выполнения гимнастических упражнений в вертикальном положении. Первый подъем проводят до 45° на 10 мин, второй - до 75° на 10 мин, третий - до 90°. Возвращение в исходное положение осуществляется в обратном порядке. Тренировки проводят 2 раза в лень.

В. А. Моисеев (1984) в целях предотвращения ортостатической неустойчивости применил метод избыточного давления на нижнюю часть тела больного, предложенный К. V. Кuhlemeix и соавторами (1983). При этом поступление крови в нижнюю половину туловища и конечности затруднено, кровь депонируется в верхней части, удерживая гемодинамику на должном уровне во время перевода больного в вертикальное положение. Однако этот метод вряд ли можно рекомендовать в практику, поскольку при нем нарушается нормальный кровоток в денервированной зоне и в тканях с нарушенной трофикой. Кроме того, метод не является тренирующим и без применения специального противоперегрузочного костюма не избавляет больного от ортостатических реакций.

Кроме указанных вспомогательных средств, для занятий лечебной гимнастикой используют наклонные плоскости (пандусы), лестницы-горки, гимнастическую стенку, аппаратное устройство "бегущая дорожка". Для самоконтроля при выполнении гимнастических упражнений и выработки динамического стереотипа ходьбы могут применять зеркала, удобен для этой цели электроихнограф, разработанный в Рижском НИИТО.


Лечебная гимнастика в воде

Выполнение гимнастических упражнений в воде, или гидрокинезитерапия, в практике восстановительного лечения больных, перенесших позвоночно-спинальную травму, занимает особое место. Согласно физическим законам, масса тела в воде уменьшается. Это позволяет проводить гимнастику в антигравитационных условиях, когда самые минимальные мышечные сокращения способны вызвать полный объем движений в паретичных конечностях. В то же время вода, являясь плотной средой, оказывает сопротивление движению. Поскольку это сопротивление действует мягко (в силу характера сцепления частиц воды), оно легче преодолевается мышцами, при этом мышцы испытывают тренирующее влияние. Вода также дает возможность более длительного удержания статических положений. Гидростатическое давление как бы фиксирует суставы и повышает устойчивость в них, что очень важно при вялых парезах. При таких парезах движения в воде совершаются легко и при этом нет опасения, что занятия усилят разболтанность суставов, в то же время повышается проприоцепция. Давление воды на грудную клетку оказывает сопротивление вдоху, но способствует выдоху (что само по себе потенцирует вдох). Тем самым осуществляется дыхательная гимнастика и мягким щадящим образом укрепляются мышцы, участвующие в акте дыхания. В воде работа системы кровообращения протекает более напряженно: повышается минутный и ударный объем сердца. Это требует дополнительных энергозатрат, а при выполнении двигательных упражнений в упругой среде за счет увеличения преодолевающей работы эти показатели еще более повышаются. То есть гимнастика в воде способствует повышению работоспособности и физической выносливости.

Для занятий обычно употребляется теплая вода (35-36 °С). Температурный фактор воды изменяет условия теплоотдачи организма (В. Т. Олефиренко, 1978). В теплой воде при отсутствии теплового обмена между телом и средой происходит повышение кожной температуры, которая приближается к внутренней температуре тела. Накопление температуры в организме при затруднении ее отдачи оказывает расслабляющее действие на мышечную спастичность. Движения больных со спастическими парезами в теплой воде становятся свободнее, пластичней, объемней и совершаются с лучшей координацией. Улучшается подвижность в контрактурированных суставах. Все это создает наиболее благоприятные условия для тренировки ходьбы. Обучение ходьбе в воде облегчается, с одной стороны, за счет лучшего функционального восстановления паретичных мышц, с другой - за счет уменьшения сил гравитации.

Принимая на лечение больных из всех регионов страны, мы с горечью отмечаем недооценку врачами методов гидрокинезитерапии. Можно выделить 3 методических подхода в применении гимнастики в воде: 1) гимнастика для отдельных конечностей и их сегментов в резервуарах малой емкости; 2) гимнастика в ванне; 3) гимнастика и обучение ходьбе в бассейне.

Гимнастика для отдельных конечностей и их сегментов в камерных ваннах. Гимнастика подобного рода используется для функционального восстановления в дистальных суставах конечностей. Для этого применяют цилиндрические емкости. Конечность больного погружают в такой резервуар, заполненный водой. При спастических парезах воду нагревают до 38-40 °С. Учитывая, что холодные водолечебные процедуры повышают тонус мышц (Т. П. Олефиренко, 1978), при вялых формах парезах целесообразно использовать воду температуры 28-30 °С. Проводятся пассивно-активные и активные элементарные упражнения для дистальных отделов конечностей: сгибание-разгибание, супинация-пронация, отведение-приведение. Усиление сопротивления движению с помощью щитков, подвязываемых к стопам, сжимание губки или резинового мячика кистью повышают действие. А. Ф. Каптелин (1986) предлагает использовать при этом портативные механоаппараты. Занятия можно проводить, как только больной начинает сидеть. Процедуры проводят 2 раза в день по 25-30 мин. Курс лечения длительный, до отчетливого восстановления функций.

Гимнастика в ванне. Методика гимнастических упражнений в ванне детально разработана В. Н. Мошковым (1972). В общих чертах она сводится к следующему: пассивные и активные движения осуществляются с ограниченной амплитудой в проксимальных отделах конечностей и максимально доступным объемом в дистальных участках; движения совершаются поочередно в верхних и нижних конечностях с постоянной сменой исходных положений и последовательным перемещением корпуса в разных плоскостях; движения паретичных мышц чередуются с движениями здорового звена; паретичные конечности тренируют в два приема: отдельно каждую конечность, затем - обе вместе. Тренировку заканчивают движениями, активизирующими функцию позвоночника и таза. Мы рекомендуем использовать гимнастику в ванне при спастических парезах и для разработки суставов при их тугоподвижности. В случаях вялых парезов необходимо применять утяжелители, чтобы предупредить всплывание конечностей. Активно-пассивные движения отрабатываются с помощью эластичных петель, блоков, лямок. Рекомендуются облегчающие положения.

Гимнастика и обучение ходьбе в бассейне. Занятия в бассейне позволяют выполнять движения с вовлечением крупных мышечных групп. При вялых парезах упражнения осуществляются в быстром темпе, при спастических - в медленном. Каждое движение совершается в дистальных звеньях по 25-30 раз, в проксимальных - до 10-12. Все упражнения совершают с максимально возможной амплитудой. Организационно не представляет сложности группировать больных по характеру пареза (для больных с вялыми формами парезов применяется вода температуры 30-33 °С, а со спастическими - 35-37 °С). Занятия проводят сеансами по 30 мин ежедневно. К упражнениям приступают после 2-3-минутной адаптации.

Рекомендуются следующие упражнения:

1. И. п.- лежа на спине. Придерживаясь за канат, протянутый вдоль борта бассейна, удерживать нижние конечности на плаву.
2. И. п.- то же. Выполняются попеременно движения ногами в тазобедренных суставах.
3. И. п.- то же. Сгибание и разгибание обеих ног одновременно в тазобедренных и коленных суставах.
4. И. п.- то же. Одновременное сгибание и разгибание ног в коленных и голеностопных суставах.
5. И. п.- то же. Развести ноги в стороны и свести.
6. И. п.- то же. Одну ногу опустить вниз, другую поднять вверх.
7. И. п.- на животе. Попеременное движение ногами в тазобедренных суставах.
8. И. п.- то же. Попеременное сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах.
9. И. п.- то же. Одновременное сгибание обеих ног.
10. И. п.- то же. Подтянуть ноги и упереться ими в стенку бассейна, оттолкнуться ногами от стенки и выпрямить ноги махом.
11. И. п.- то же. В упоре ногами в стенку подтягиваться и отталкиваться.
12. И. п.- то же. Развести ноги в стороны и свести.
13. И. п.- лежа животом на матраце (доске, панели). Маховые движения руками в переднем направлении.
14. И. п.- то же. Маховые движения в заднем направлении.
15. И. п.- лежа спиной на матраце. Маховые движения руками в переднем направлении.
16. И. п.- то же. Маховые движения в заднем направлении.
17. И. п.- лежа животом па лямках трапеции монорельса. Маховые движения руками и ногами.
18. И. п.- лежа на животе. Плавание с подручными средствами (поддержка "поплавками").
19. И. п.- лежа на спине. Плавание с поддержкой "поплавками".
20. И. п.- на животе, на спине. Плавание со спасательным поясом.
21. И. п.- стоя, держась за канат. Поочередное сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах.
22. И. п.- то же. Поочередное сгибание ног в тазобедренных суставах.
23. И. п.- стоя, держась за канат. Ходьба на месте.
24. И. п.- то же. Ходьба с поддержкой за 2 каната.
25. И. п.- то же. Ходьба на носках с поддержкой за канаты.
26. И. п.- то же. Ходьба на пятках с поддержкой за канаты.
27. И. п.- то же. Ходьба с поддержкой за трапецию монорельса.
28. И. п.- то же. Попытка свободной ходьбы.

Приведенный комплекс упражнений можно усложнить. Индивидуально назначают дополнительные упражнения.
1. Движения с имитацией езды на велосипеде. Выполняется при поддержке за канат.
2. Сведение ног накрест попеременно.
3. В положении на вису при поддержке за канат: а) подтягивают ноги; б) шевелят стопами и пальцами; в) ноги разводят в стороны и сводят; г) делается попытка резко оттолкнуться ногами от воды; д) подтягивают ноги и пытаются скрестить их ("турецкая посадка").

 

Назад | Оглавление | Вперед

 

© 2004-2017 Травма спинного мозга