Травма спинного мозга - Модуль 6. Дальнейшее совершенствование ходьбы. | Харкема С., Берман А. Локомоторная тренировка: принципы и практика.

Ходьба по неподвижной поверхности

Область прогресса	Стадии тренировки
Область прогресса	начальная	промежуточная	поздняя
Поддержка своего веса (нагрузка)	*стояние* Продвигаться вперед в удержании веса. ходьба Переносить вес с ноги на ногу.	*стояние* Удерживать вес на ногах, ограничивая помощь рук. *ходьба* Удерживать как можно большую часть веса, ограничивая помощь рук.	*стояние* Удержание полного веса без помощи рук. ходьба Полная нагрузка на ноги без помощи рук.
Скорость	*ходьба* Сфокусироваться больше на стоянии, чем ходьбе.	*ходьба* Добиться нормальной (такой, как до травмы) скорости ходьбы.	ходьба Сохранять правильную ходьбу с переменной скоростью
Кинематика	*стояние* Удерживать правильное вертикальное положение. ходьба Инициировать ходьбу, перенося вес в позиции шага назад, сохраняя вертикальное положение и равновесие.	*стояние* Удерживать правильное вертикальное положение и выпрямление ног. ходьба Достичь правильной ходьбы, фокусируясь на правильном разгибании и сгибании ног в фазы опоры и переноса, выявляя специфические ошибки в ходьбе.	*стояние* Самостоятельно удерживать правильное вертикальное положение, выпрямление ног и равновесие *ходьба* Сохранять правильную ходьбу по прямой в различных вариациях.
Выносливость	-	-	-
Независимость	стояние Достичь и удерживать правильное вертикальное положение. ходьба Инициировать ходьбу, перенося вес в позиции шага назад, сохраняя вертикальное положение и равновесие с ноги на ногу.	*стояние* Достичь и удерживать разгибание ног и равновесие с наименее ограничивающим вспомогательным приспособлением. ходьба Самостоятельно инициировать ходьбу. Достичь нормальной скорости с наименее ограничивающим вспомогательным приспособлением.	*стояние* Достичь и удерживать правильное вертикальное положение, выпрямление ног и равновесие. ходьба Достичь независимых движений ног и равновесия при нормальной скорости ходьбы.

Ходьба в обычных условиях

Область прогресса	Стадии тренировки
Область прогресса	начальная	промежуточная	поздняя
Поддержка своего веса (нагрузка)	Стоять и удерживать свой вес как можно чаще за пределами занятий. Вставая из положения сидя, стараться меньше пользоваться руками	Стоять и удерживать полный вес как можно чаще за пределами занятий, ограничивая помощь рук.	Стоять и ходить с полной нагрузкой на ноги как можно чаще за пределами занятий без помощи рук
Скорость	Сфокусироваться больше на стоянии, чем ходьбе	Добиться нормальной (такой, как до травмы) скорости ходьбы в обычных условиях с наименее ограничивающим вспомогательным приспособлением.	Ходить с нормальной (такой, как до травмы) скоростью в обычных условиях
Кинематика	Удерживать правильное прямое положение, сидя и стоя.	Начать ходьбу дома и в обществе с наименее ограничивающим вспомогательным приспособлением.	Ходить дома и в обществе с правильными движениями ног.
Выносливость	Стоять дома без поддержки веса все дольше и дольше	Увеличивать продолжительность стояния и ходьбы дома и в обществе.	Увеличивать частоту и продолжительность стояния и ходьбы дома и в обществе.
Независимость	При стоянии и сидении держать голову, плечи, туловище и ноги прямо. Пользоваться наименее ограничивающими вспомогательными приспособлениями.	Стоять и ходить с правильным вертикальным положением и балансом. Сидеть ровно. Ходить с нормальной скоростью с наименее ограничивающим вспомогательным приспособлением.	Достичь независимых движений ног и равновесия при нормальной скорости ходьбы дома и в обществе.

Начальная стадия тренировки
На этой стадии происходит начальное переобучение нервной системы; поэтому оптимизация сенсорных сигналов (за счет максимальной нагрузки на ноги и правильной кинематики), чрезвычайно необходима для восстановления самостоятельной ходьбы. Постановка шага на тредмилле является тем компонентом локомоторной тренировки, на котором акцентируют внимание на начальной стадии.
На первых занятиях должны быть даны ясные и краткие инструкции пациенту. Получая точные указания по правильной технике и основные сведения о принципах локомоторной тренировки, пациент становится активным участником своего восстановления.

Постановка шага на тредмилле (акценты начальной стадии)
Нервная система тренируется всякий раз, когда пациент стоит или шагает. Обеспечьте лишь необходимую помощь при стоянии, чтобы безопасно поддерживать максимальную нагрузку на ноги как можно дольше. Достижение правильной схемы шага даже при существенной помощи инструктора - главная цель постановки шага. Поддержка веса тела и помощь рук инструктора способствуют этому.

1. Стояние
Цель: пациент должен удерживать прямое положение в облегченной с помощью системы поддержки веса тела обстановке.
Пациентам, которым трудно удерживать прямое положение, стоящий инструктор помогает руками, удерживая таз впереди и подтягивая верхнюю часть туловища назад за верхние стропы упряжи. Плечи должны быть над тазом. Инструктор должен всегда сначала давать устные команды пациенту, а уже затем предлагать свою помощь.

Задачи начальной стадии тренировки - стояние

Область прогресса	пациент	инструктор
Поддержка своего веса (нагрузка)	Удержание веса в совокупности в течение 60 минут (стояние плюс ходьба).	Увеличивать нагрузку на ноги пациента.
Скорость	-	-
Кинематика	Удерживать правильное прямое положение.	Описать и продемонстрировать правильное положение головы, туловища и ног (вертикальное положение). Обеспечивать достаточную для безопасного поддержания правильной кинематики помощь.
Выносливость	Стоять между циклами ходьбы.	Обеспечивать помощь, достаточную для безопасного поддержания максимальной нагрузки на ноги в течение как можно большего времени.
Независимость	Добиться наименее напряженного, наиболее комфортного и уверенного стояния в среде BWST. Удерживать прямое положение тела и равновесие.	Способствовать комфорту и уверенности в себе пациента. Поощрять его удерживать прямое положение тела и равновесие. Обеспечивать динамическую помощь при необходимости. Не пользоваться амортизаторами.

2. Ходьба на тредмилле
Цель: достижение правильной схемы ходьбы.
Каждая шаговый цикл начинается из позиции шага назад (как описано в Модуле 4). Врач должен проинструктировать пациента, как переносить свой вес при переходе в позицию шага назад, чтобы не нарушать принципов локомоторной тренировки.
Инструктор должен обеспечить достаточную помощь, чтобы добиться правильной схемы шага. Однако объем помощи пациенту должен постоянно уменьшаться, чтобы способствовать независимости и увеличивать пластичность центральной нервной системы. Должна быть разработана оптимальная техника помощи (правильное размещение рук, синхронизация и координация действий инструкторов и пациента). Помощь требует большого напряжения инструктора. Если инструкторы перенапрягаются, передвигая ноги пациента, просмотрите правильную технику в модуле 5.
Часто инструкторы имеют тенденцию поднимать и передвигать ноги пациента слишком форсированно. Эта чрезмерная помощь тормозит движения, инициируемые самим пациентом. Другая частая ошибка - прилагать чрезмерное усилие к колену, что может привести к его переразгибанию.
Другой аспект правильной схемы шага - ровный ритм. Обратите внимание, в каких точках ноги пациента отрываются от поверхности тредмилла и опускаются на нее. Эти точки должны располагаться на равном расстоянии для обеих ног. Использование отметок возле ремня тредмилла может помочь этому.
Как только правильный ритм будет достигнут, отрабатывайте правильную фазу опоры, которая заключается в полном разгибании колена в начале контакта с поверхностью тредмилла и удержании этого разгибания при нагрузке на ногу.
После достижения этого работайте над правильным переносом веса с опорной ноги на другую. Если пациент не может сам правильно выполнить перенос веса, стоящий инструктор помогает вращать таз. Координация движений абсолютно необходима от подъема разогнутой ноги до опускания другой. Если перенос веса происходит слишком рано, нагрузка на опорную ногу придется прежде, чем помощь инструктора в области большеберцовой кости; если перенос веса запоздает, это затруднит сгибание ноги.
Как только достигнут правильный перенос веса, обратите внимание на синхронизацию шага. Отличная кинематика переноса ноги не является целью данной стадии. Если пациент часто шагает одновременно ("скачет, как кролик"), инструкторы должны сконцентрироваться на согласовании опускания одной ноги и подъема другой. Словесные команды могут помочь выработке правильного ритма.
Важнее достичь правильной схемы ходьбы, чем повторять "плохие" шаги. Если схема не оптимальна, для выявления проблемы используйте алгоритмическую схему в конце модуля 5. Лучше сделать несколько коротких циклов "правильных" шагов, чем длинный цикл "неправильных".

Задачи начальной стадии тренировки - ходьба на тредмилле

Область прогресса	пациент	инструктор
Поддержка своего веса (нагрузка)	Удержание веса в совокупности в течение 60 минут (стояние плюс ходьба).	Обеспечивать поддержку веса пациента на уровне, достаточном для правильной ходьбы. Повышать нагрузку на ноги (уменьшая степень поддержки веса с шагом 2.27-4.54 кг) до тех пор, пока схема ходьбы не ухудшится, или будет слишком трудно удерживать выпрямление опорной ноги.
Скорость	Добиться нормальной (такой, как до травмы) скорости ходьбы с помощью рук инструктора.	Установить скорость тредмилла 2.4-3.4 миль/час (1.07-1.52 м/с). Изменять нагрузку на ноги и скорость разнонаправлено (увеличивая скорость, уменьшать нагрузку на ноги).
Кинематика	Удерживать правильное прямое положение.	Проинструктировать пациента удерживать правильное положение головы, туловища и ног (вертикальное положение). Часто проверять правильность положения пациента. Помогать движениям ног при необходимости. Добиваться правильной схемы ходьбы.
Выносливость	Удерживать свой вес в совокупности в течение 60 минут (стояние плюс ходьба). Информировать инструктора о дискомфорте со стороны упряжи.	Заботиться о комфорте пациента.
Независимость	Расслабиться и уменьшить лишние движения и напряжение. Достичь и удерживать правильное вертикальное положение, эффективно переносить вес с ноги на ногу (что имеет прямое влияние на успех или неудачу в тренировке).	Поощрять пациента удерживать прямое положение тела и равновесие. Использовать зеркало, чтобы помочь в этом.

Тренировка ходьбы по неподвижной поверхности (акценты начальной стадии)
Тренировка ходьбы по неподвижной поверхности активизирует другие схемы локомоции, чем общепринятая тренировка ходьбы. Использование вспомогательных устройств, обычное при стандартных методиках восстановления ходьбы, ограничивает возможность приложения принципов локомоторной тренировки, уменьшая сенсорные сигналы, необходимые, чтобы генерировать локомоторный паттерн.
Предпочтительно использование горизонтальные шестов, чтобы обеспечить оптимальную передачу и приложение принципов локомоторной тренировки, которые использовались при постановке шага на тредмилле, на неподвижную поверхность.

Цель: немедленно перенести навыки стояния и ходьбы на тредмилле на неподвижную поверхность.
Тренировка ходьбы по неподвижной поверхности должно начинаться как можно раньше.
Пациент должен чувствовать себя комфортно и безопасно, стоя без системы поддержки веса тела.
Инструктор идентифицирует слабые стороны пациента в ходьбе по неподвижной поверхности и работает над ними на следующем занятии на тредмилле.

Задачи начальной стадии тренировки - ходьба по неподвижной поверхности

Область прогресса	пациент	инструктор
Поддержка своего веса (нагрузка)	Продвигаться вперед в удержании веса тела без системы поддержки, ограничивая помощь рук.	Обеспечивать динамическую поддержку с помощью горизонтальных шестов, поощряя пациента опираться на ноги, а не на руки.
Скорость	-	-
Кинематика	Удерживать правильное прямое положение. Инициировать ходьбу из позиции шага назад, сохраняя вертикальное положение и равновесие.	Давать команды пациенту по правильному положению и переносу веса.
Выносливость	-	-
Независимость	Удерживать прямое положение тела и равновесие при стоянии и переносе веса.	Способствовать комфорту и уверенности в себе пациента. Описать и продемонстрировать правильное положение головы, туловища и ног (вертикальное положение). Поощрять пациента удерживать прямое положение тела и равновесие. Определить задачи следующего занятия на тредмилле.

Оценка ходьбы по неподвижной поверхности
Во-первых, оцените способность пациента удерживать прямое положение. Во-вторых, способность переносить вес с опорной задней ноги на переднюю ногу из позиции шага назад при инициации ходьбы. Оцените способность шагать по неподвижной поверхности. Определите, что мешает пациенту, и составьте план устранения этих помех на следующем занятии на тредмилле.
Если пациент спотыкается, поощряйте его восстанавливать прямое положение, используя голову, туловище и ноги, а не руки.

Ходьба в обычных условиях (акценты начальной стадии)
Тренировка ходьбы в обычных условиях сфокусирована на развитии способности пациента безопасно удерживать свой вес и сохранять прямое положение вне тренировочного сеанса. Врач и пациент подбирают наименее ограничивающее вспомогательное устройство для использования дома, чтобы удерживать свой вес как можно дольше. Однако строго избегайте использования фиксаторов (брейсов) на начальной стадии. Хронических пациентов, которые ходили в фиксирующих аппаратах, необходимо отучить пользоваться ими, заставляя их некоторое время ежедневно стоять и ходить без фиксаторов.
Также важно для врача обучить пациента прилагать принципы локомоторной тренировки к ходьбе в обычных условиях, включая пути использования вспомогательных устройств в соответствии с этими принципами.

Цель: пациент самостоятельно контролирует и поддерживает прямое положение.
Больным в острой стадии и хроническим больным, которые не ходят, использование фиксаторов строго запрещено. Переобучение хронических пациентов, которые ходят с фиксаторами, должно происходить в безопасных условиях. Важно осуществлять укрепление суставов, которые были фиксированы.

Задачи начальной стадии тренировки - ходьба в обычных условиях

Область прогресса	пациент	инструктор
Поддержка своего веса (нагрузка)	Стоять и удерживать свой вес как можно чаще за пределами занятий. Вставая из положения сидя, стараться меньше пользоваться руками.	Проинструктировать пациента, как безопасно удерживать свой вес на ногах и стоять прямо при выполнении повседневных действий дома.
Скорость	Сфокусироваться больше на стоянии, чем ходьбе.	Обеспечить комфорт и уверенность в себе пациента.
Кинематика	Избегать использования фиксаторов. Пользоваться наименее ограничивающими вспомогательными приспособлениями.	Выбрать наименее ограничивающее вспомогательное приспособление для дома.
Выносливость	Стоять дома без поддержки веса все дольше и дольше	Оценить способность пациента стоять и выбрать методику стояния дома все более продолжительное время. Поощрять пациента пользоваться наиболее пораженной рукой или ногой, чтобы совершенствовать силу, выносливость и моторный контроль.
Независимость	При стоянии и сидении держать голову, плечи, туловище и ноги прямо.	Поощрять пациента удерживать прямое положение тела и равновесие. Обучить пациента приложению принципов локомоторной тренировки к ходьбе в обычных условиях, включая пути использования вспомогательных устройств.

Выбор вспомогательных приспособлений
При переходе к ходьбе в обычных условиях возникает необходимость в использовании вспомогательных приспособлений для достижения безопасности, независимости и выносливости. Должны быть выбраны наиболее "разрешающие" (т.е. наименее ограничивающие собственные движения пациента) устройства, чтобы позволить нервной системе генерировать локомоторный паттерн в соответствии с принципами локомоторной тренировки.
Предпочтительны устройства, допускающие прямое симметричное положение тела, ограничивающие поддержку рук, обеспечивающие максимальную нагрузку на ноги и нормальную скорость ходьбы, допускающие реципрокное движение рук и ног.
Относительные компромиссы в приложении принципов локомоторной тренировки могут быть сделаны при выборе устройства для достижения безопасной и независимой ходьбы в обществе. Выбор конкретного устройства зависит от задачи. Одно устройство может быть использовано, чтобы достичь независимого передвижения в обществе (например, ходунки на колесиках) или скорости (роликовые ходунки вместо обычных). Другое устройство может быть более соответствующим принципам локомоторной тренировки и безопасно использоваться тем же пациентом в доме (две трости).
Вспомогательное приспособление может быть модифицировано, чтобы больше соответствовать принципам локомоторной тренировки. Например, отрегулируйте высоту ручки устройства, чтобы уменьшить вес, приходящийся на руки и увеличить нагрузку на ноги и достичь более прямого положения.
Обучите пациента безопасному использованию выбранного устройства дома и проинструктируйте его пользоваться им только при необходимости. Если пациенту требуются ходунки, чтобы долго стоять, рекомендуйте ему время от времени отрывать руки.
Пациент должен выработать схему ходьбы, наиболее соответствующую принципам локомоторной тренировки. Например, ходьба с двумя точками опоры (только на ноги) более соответствует нормальной схеме, чем с четырьмя (ноги плюс две трости).
Проинструктируйте пациента, чтобы он ставил стопу на землю перед устройством (кроме использования ходунков на колесиках). Эта практика способствует переносу веса тела на ноги и разгрузке рук.

Промежуточная стадия тренировки
На ранней стадии акцент делался на увеличении выносливости (общее время удержания своего веса) и достижении правильной кинематики. Акцент на промежуточной стадии - сохранить выносливость и правильную кинематику при повышении нагрузки на ноги (уменьшении степени поддержки веса тела) во всех трех компонентах локомоторной тренировки.

Постановка шага на тредмилле (акценты промежуточной стадии)
Как при стоянии, так и при ходьбе постепенно повышается нагрузка на ноги, при самостоятельном сохранении прямого положения. Это необходимо, чтобы развить такие навыки, которые можно использовать при ходьбе по неподвижной поверхности.

1. Стояние
Цель: достичь полной нагрузки на ноги при самостоятельном управлении головой и телом.
Как только пациент сможет стоять при данной нагрузке с минимальной помощью, поддержка веса тела постепенно уменьшается. Постоянно оценивайте удобство, с которым пациент стоит, и объем необходимой помощи. Помогайте лишь, если пациент не может удержать хорошее положение.
Потребность в помощи ногам должна уменьшаться, по мере адаптации к нагрузке. Помощь должна быть достаточной, чтобы удержать колени от сгибания. Старайтесь не прилагать внешнее усилие непрерывно, помогайте лишь в течение коротких периодов времени или просто постукивайте по сухожилию надколенника, чтобы активизировать разгибание.

Задачи промежуточной стадии тренировки - стояние

Область прогресса	пациент	инструктор
Поддержка своего веса (нагрузка)	Увеличивать нагрузку на ноги вплоть до полного веса.	Увеличивать нагрузку на ноги пациента вплоть до полного веса.
Скорость	-	-
Кинематика	Удерживать разгибание ног.	Обеспечивать минимальную, динамическую помощь, чтобы удержать колени от сгибания.
Выносливость	Увеличивать время ходьбы и уменьшать время стояния на каждом занятии.	Установить задачи по увеличению времени ходьбы.
Независимость	Достичь и удерживать правильное вертикальное положение и разгибание ног при возрастающей нагрузке на них.	Постоянно оценивать способность пациента удерживать вертикальное положение и разгибание ног и заставлять его работать больше, уменьшая степень поддержки веса.

2. Ходьба на тредмилле
Цель: достичь самостоятельной ходьбы при минимальной или вообще без помощи инструктора.
В начале этой стадии пациент должен уже шагать, пусть и не всегда правильно. Ожидается, что детали ходьбы будут отработаны на данной стадии. Совершенствование касается прежде всего управления пациентом разгибанием бедра и колена в фазе опоры и точной кинематики фазы переноса ноги (например, чтобы пальцы не задевали за пол). Чем лучше схема шага, тем больше потенциал для восстановления.
Скорость тредмилла и нагрузку на ноги корректируют, чтобы улучшить кинематику шага. Повышение скорости может улучшить координацию и ритмичность движений ног. Повышение нагрузки может увеличить локомоторную нейромышечную активность, тем самым облегчая ходьбу.
Наилучший способ повышения нагрузки - уменьшать поддержку веса тела с небольшим шагом. Переставайте уменьшать степень поддержки веса, если помощь инструкторов становится чрезмерной или ухудшается кинематика. При таком уровне нагрузки необходима помощь, и длительность шаговых циклов уменьшиться, пока пациент не адаптируется к новой нагрузке.
Уровень помощи может изменяться от цикла к циклу или даже от шага к шагу. Позвольте пациенту шагать самостоятельно, пока схема не ухудшится (например, в ответ на повышение нагрузки), затем помогите сделать несколько шагов и снова прекратите помощь, оценивая правильность кинематики. Шаг должен быть правильным на протяжении всего цикла. Если он продолжает ухудшаться, остановите цикл, дайте пациенту отдохнуть стоя, а затем начните ходьбу снова.
Цель ходьбы на промежуточной стадии - достичь правильной схемы. Проверьте следующие индикаторы независимой, правильной ходьбы:
- правильное вертикальное положение,
- активное участие в "инициации шага",
- вращение и управление тазом,
- правильная кинематика шагового цикла (то есть, толчок в конечной фазе, поддержка веса в средней фазе, управление стопой в фазе переноса).
Стимулируя пациента к самостоятельному управлению ногами, возможно, необходимо обеспечивать большую помощь туловищу. Аналогично, заставляя пациента больше управлять туловищем, обеспечьте необходимую помощь ногам, затем постепенно уменьшая ее.

Задачи промежуточной стадии тренировки - ходьба на тредмилле

Область прогресса	пациент	инструктор
Поддержка своего веса (нагрузка)	Удерживать возрастающую нагрузку на ноги, добиваясь на каждом ее уровне правильной схемы шага.	Повышать нагрузку на ноги (уменьшая степень поддержки веса с шагом 2.27-4.54 кг) до достижения полной нагрузки на ноги.
Скорость	Добиться нормальной (такой, как до травмы) скорости ходьбы с минимальной помощью рук инструктора.	Изменять скорость тредмилла (в норме - 1.07-1.52 м/с), уменьшая степень поддержки веса, чтобы улучшить кинематику.
Кинематика	Добиться правильной схемы шага с полной нагрузкой на ноги и нормальной (такой, как до травмы) скорости ходьбы.	Оценить правильность схемы шага и корректировать ее в соответствии с алгоритмом в модуле 5.
Выносливость	Увеличивать время ходьбы и уменьшать время стояния на каждом занятии.	Остановить шаговый цикл, если кинематика значительно нарушается, и начать заново, как можно скорее.
Независимость	Достичь полной нагрузки на ноги, сохраняя правильную схему ходьбы (т.е., удерживать правильное вертикальное положение и кинематику, независимое движение ног без амортизаторов).	Поощрять пациента удерживать прямое положение тела и равновесие. Постоянно оценивать способность пациента к правильной ходьбе. Обеспечивать минимальную динамическую помощь при необходимости. Не пользоваться амортизаторами.

Тренировка ходьбы по неподвижной поверхности (акценты промежуточной стадии)
Успех, достигнутый неделями постановке шага на тредмилле, проявляется при тренировке ходьбы по неподвижной поверхности. Так же, как и при постановке шага, пациент должен уже выработать некоторую схему ходьбы. Такие детали ходьбы, как, например, управление разгибанием бедра и колена, точная кинематика переноса ноги, оцениваются в течение тренировки ходьбы по неподвижной поверхности и корректируются на следующем занятии на тредмилле.
Фиксаторы и вспомогательные устройства уже не должны использоваться. Инструкторы могут все еще использовать горизонтальные шесты, чтобы помочь реципрокным движениям рук пациента, согласованным с переносом веса, и поддержанию равновесия при отсутствии поддержки веса тела.

Цель: достичь независимого равновесия и инициации ходьбы без использования вспомогательных устройств.
Как и на начальной стадии, инструктор идентифицирует слабые стороны пациента в ходьбе по неподвижной поверхности и работает над ними на следующем занятии на тредмилле, где они могут быть легче скорректированы.

Задачи промежуточной стадии тренировки - ходьба по неподвижной поверхности

Область прогресса	пациент	инструктор
Поддержка своего веса (нагрузка)	Удерживать максимально возможный вес тела на ногах, ограничивая помощь рук.	Заставлять пациента удерживать свой вес на ногах, а не руках. Корригировать степень нагрузки на руки, обеспечивая динамическую поддержку с помощью горизонтальных шестов.
Скорость	Добиться нормальной (такой, как до травмы) скорости ходьбы с помощью рук инструктора при необходимости.	Обеспечить комфорт и уверенность в себе пациента и скорость ходьбы с помощью горизонтальных шестов.
Кинематика	Инициировать ходьбу, перенося вес из позиции шага назад, сохраняя вертикальное положение и равновесие.	Давать команды пациенту по правильному положению, кинематике и переносу веса тела.
Выносливость	Стоять и ходить все дольше без поддержки веса тела.	Способствовать комфорту и уверенности в себе пациента. Оценивать способность пациента стоять и ходить.
Независимость	Удерживать самостоятельно равновесие. Самостоятельно инициировать ходьбу.	Способствовать комфорту и уверенности в себе пациента. Поощрять его удерживать прямое положение тела и равновесие, двигая головой, плечами и ногами.

Оценка ходьбы по неподвижной поверхности
Оценка необходима, чтобы определить области дальнейшего совершенствования и достичь самостоятельной ходьбы и установить цели следующего занятия на тредмилле.
Оцените следующие показатели:
1. Способность поддерживать прямое положение,
2. Способность быстро переносить вес с задней (опорной) ноги на переднюю, чтобы инициировать ходьбу,
3. Правильность кинематики, особенно разгибания бедра и переноса веса в конце фазы опоры.
4. Правильность согласования движений ног, длины шага и реципрокных движений рука,
5. Непрерывность ходьбы.
Если пациент спотыкается, поощряйте его восстанавливать прямое положение, используя голову, туловище и ноги, а не руки.

Ходьба в обычных условиях (акценты промежуточной стадии)
Пациент должен начать ходить в обычных условиях в течение данной стадии. Продолжайте обучить пациента прилагать принципы локомоторной тренировки к ходьбе в обычных условиях, включая пути использования вспомогательных устройств в соответствии с этими принципами.

Цель: ходить в обычных условиях при снижении зависимости от выбранного вспомогательного приспособления.
У больных в острой стадии и хронических пациентов, привязанных к инвалидному креслу, необходимо избегать использования фиксирующих аппаратов или пользоваться ими, если они позволяют ходить, а не сидеть в коляске. Они должны допускать схему ходьбы, которая наиболее соответствует принципам локомоторной тренировки. Необходимо укреплять суставы, которые прежде были фиксированы. Хронических пациентов, которые ходили в фиксирующих аппаратах, необходимо отучить пользоваться ими, заставляя их некоторое время ежедневно стоять и ходить без фиксаторов.

Задачи промежуточной стадии тренировки - ходьба в обычных условиях

Область прогресса	пациент	инструктор
Поддержка своего веса (нагрузка)	Стоять и удерживать свой полный вес как можно чаще за пределами занятий.	Рекомендовать пациенту стоять и кадить дольше и дольше. Выбрать наименее ограничивающее вспомогательное приспособление для поддержки веса.
Скорость	Ходить с нормальной (такой, как до травмы) скоростью в обществе, пользуясь наименее ограничивающими вспомогательными приспособлениями.	Выбрать наименее ограничивающее вспомогательное приспособление для обеспечения скорости.
Кинематика	Начать ходить в обществе, пользуясь наименее ограничивающими вспомогательными приспособлениями.	Выбрать наименее ограничивающее вспомогательное приспособление для обеспечения правильной кинематики и симметрии.
Выносливость	Увеличивать время стояния и ходьбы в обычных условиях.	Выбрать методику стояния дома и ходьбы в обществе все более продолжительное время. Поощрять пациента пользоваться наиболее пораженной рукой или ногой, чтобы совершенствовать силу, выносливость и моторный контроль.
Независимость	При стоянии, ходьбе и сидении держать голову, плечи, туловище и ноги прямо. Ходить в обществе, пользуясь наименее ограничивающими вспомогательными приспособлениями.	Способствовать комфорту и уверенности в себе пациента. Обучить пациента приложению принципов локомоторной тренировки к ходьбе в обычных условиях, включая пути использования вспомогательных устройств.

Выбор вспомогательных приспособлений
Продолжается подбор вспомогательных приспособлений. Выбранное приспособление меняется, если походка пациента становится лучше. Может быть использовано несколько приспособлений одновременно (см. выбор вспомогательных приспособлений на начальной стадии).
Обычно две трости, два костыля или ходунки на колесиках предпочтительнее использованию одной трости или костыля, даже если нарушения походки несимметричны. Двухстороннее использование обеспечивает большую общую симметрию кинематики, равную нагрузку на ноги и движения рук. Другой выбор - использовать две трости или костыля в ходьбе на большое расстояние и одну трость или костыль, чтобы ходить дома.

Поздняя стадия тренировки
Акцент делается на сохранении правильной кинематики при большой нагрузке на ноги (поддержка веса тела уменьшается) в течение все большего периода времени. Чтобы стимулировать нейромышечную систему, начинайте ходьбу с различной скоростью.
Не смотря на то, что правильная схема ходьбы желательна, допускаются на данной стадии и "плохие шаги". Это - ожидаемый, временный результат, который вызван усложнившимися условиями тренировки.

Постановка шага на тредмилле (акценты поздней стадии)
Как при стоянии, так и при ходьбе постепенно повышается нагрузка на ноги, увеличивается время ходьбы и стояния при повышенной нагрузке. Это развивает силу и выносливость, необходимые при ходьбе по неподвижной поверхности.

1. Стояние
Цель: достичь полной нагрузки на ноги при самостоятельном поддержании равновесия.
На данной стадии, стояние используется, чтобы корректировать нарушения, возникающие при ходьбе на тредмилле или по неподвижной поверхности. Например, если пациент чрезмерно сгибает ногу, заставьте его постоять на этой ноге три-четыре минуты; если пациент чрезмерно разгибает ногу, пусть он согнет ее и стоит три-четыре минуты на другой ноге.

Задачи поздней стадии тренировки - стояние

Область прогресса	пациент	инструктор
Поддержка своего веса (нагрузка)	Удерживать полный вес на ногах	Способствовать удержанию пациентом полного веса.
Скорость	-	-
Кинематика	Удерживать вертикальное положение тела и разгибание ног.	Избегать помощи рук, давая словесные команды, чтобы удержать колени от сгибания.
Выносливость	Увеличивать время ходьбы и уменьшать время стояния на каждом занятии.	Установить задачи по увеличению времени ходьбы.
Независимость	Достичь и удерживать правильное вертикальное положение и разгибание ног при возрастающей нагрузке на них и в сложных условиях (например, на одной ноге).	Постоянно оценивать способность пациента удерживать вертикальное положение и разгибание ног и заставлять его удерживать равновесие, стоя на одной ноге.

2. Ходьба на тредмилле
Цель: достичь самостоятельной ходьбы в течение долгого времени при минимальной или вообще без помощи инструктора.
На поздней стадии при правильных условиях должна выработаться правильная схема ходьбы. Акцент смещается на сохранение этой схемы как можно дольше. Желательно минимум пять минут непрерывной ходьбы. Возможна периодическая помощь для того, чтобы увеличить длительность цикла.
Кроме того, потребность в помощи может варьировать от дня ко дню и даже от шага к шагу.
Изменяя скорость тредмилла, заставляйте пациента шагать со скоростью больше и меньше его оптимальной. Например, пациент ходит до двух минут со скоростью на 30% большей, чем оптимальная, затем 2 минуты со скоростью на 30% ниже, чем оптимальная, а затем меняйте скорость произвольно между этими двумя пределами. Добивайтесь 40-50% отклонения от оптимальной скорости.

Задачи поздней стадии тренировки - ходьба на тредмилле

Область прогресса	пациент	инструктор
Поддержка своего веса (нагрузка)	Удерживать полную нагрузку на ноги, сохраняя правильную схему шага.	Установить поддержку веса на минимальном уровне.
Скорость	Сохранять правильную схему ходьбы при различной скорости.	Изменять скорость тредмилла постепенно, не допуская больших скачков в скорости.
Кинематика	Добиться независимой правильной схемы шага с полной нагрузкой на ноги при меняющейся скорости ходьбы. Корректировать нарушения походки самостоятельно.	Оценить правильность схемы шага и корректировать ее словесными командами. Помощь рук прилагать только на протяжении нескольких шагов, затем давая пациенту возможность ходить самостоятельно.
Выносливость	Увеличивать продолжительность и частоту циклов ходьбы на каждом занятии.	Поощрять более длительные циклы ходьбы (5-15 минут и более).
Независимость	Достичь независимых движений ног при увеличивающейся продолжительности и частоты циклов ходьбы.	Обеспечивать минимальную помощь при необходимости, чтобы увеличить продолжительность цикла ходьбы.

Тренировка ходьбы по неподвижной поверхности (акценты поздней стадии)
На поздней стадии практикуют ходьбу по неподвижной поверхности с переменной скоростью и направлением, что развивает способность ходить в сложных условиях пространства и ограниченности времени (например, пересекать улицу благополучно и быстро). Пациент должен также тренировать запуск и остановку, изменение направления, поворот назад и ходьбу задом наперед на короткое расстояние. При этом необходимо сохранять прямое положение и правильную кинематику.

Цель: достичь независимой ходьбы с переменной скорость и в различных условиях без использования вспомогательных устройств.
Потребность в помощи горизонтальных шестов и опор для рук должна быть переоценена. Использование шестов должно постепенно уменьшаться до полной независимости. При использовании опор для рук, идите рядом с пациентом и помогайте реципрокным движениям рук, оценивая баланс.

Задачи поздней стадии тренировки - ходьба по неподвижной поверхности

Область прогресса	пациент	инструктор
Поддержка своего веса (нагрузка)	Удерживать полный вес тела на ногах, ограничивая помощь рук.	Обеспечить комфорт и уверенность в себе пациента. Уменьшить использование горизонтальных шестов и увеличить применение опор для рук.
Скорость	Сохранять правильную схему ходьбы при различной скорости.	Ввести в тренировку ходьбу с различной скоростью.
Кинематика	Сохранять правильную схему ходьбы при различных вариациях прямолинейного движения.	Ввести в тренировку ходьбу при различных вариациях прямолинейного движения (запуск и остановку, изменение направления, поворот назад и ходьба задом наперед на короткое расстояние).
Выносливость	Увеличивать продолжительность и частоту циклов самостоятельной ходьбы на каждом занятии.	Способствовать комфорту и уверенности в себе пациента. Оценивать способность пациента стоять и ходить.
Независимость	Добиться самостоятельного сохранения равновесия и движений ног.	Поощрять пациента удерживать прямое положение тела и равновесие, двигая головой, плечами и ногами.

Ходьба в обычных условиях (акценты поздней стадии)
На поздней стадии пациент должен учиться ходить в сложных условиях внутри и вне помещения, моделируя трудности, с которыми он может столкнуться в общественной обстановке. Всегда акцентируйте внимание на безопасности, выносливости и оптимальном использовании нейромышечной системы.

Цель: достичь независимой ходьбы в обычных условиях.
Пациент должен тренировать запуск и остановку, изменение направления, поворот назад и ходьбу задом наперед на короткое расстояние и преодоление препятствий.

Задачи поздней стадии тренировки - ходьба в обычных условиях

Область прогресса	пациент	инструктор
Поддержка своего веса (нагрузка)	Стоять и ходить, удерживая свой полный вес как можно чаще за пределами занятий.	Рекомендовать пациенту стоять и кадить дольше и дольше. Оценить ходьбу с переменной скоростью с различными вспомогательными приспособлениями для достижения наибольшей нагрузки.
Скорость	Ходить с нормальной (такой, как до травмы) скоростью дома и в обществе.	Оценить ходьбу с переменной скоростью с различными вспомогательными приспособлениями для достижения наибольшей скорости.
Кинематика	Ходить в обществе с минимальной помощью рук и максимальной нагрузкой на ноги.	Оценить ходьбу с переменной скоростью с различными вспомогательными приспособлениями для достижения оптимальной кинематики.
Выносливость	Увеличивать время стояния дома и ходьбы в обычных условиях.	Разработать стратегию ходьбы в обществе.
Независимость	Достичь независимой ходьбы в обществе, пользуясь наименее ограничивающими вспомогательными приспособлениями. Ходить без вспомогательных приспособлений с переменной скоростью.	Обучить пациента приложению принципов локомоторной тренировки к ходьбе в обычных условиях, включая пути использования вспомогательных устройств.

Выбор вспомогательных приспособлений
Выберите и подгоните наименее ограничивающее вспомогательное приспособление/ортез, если оно необходимо для безопасности и независимости передвижения. Сейчас уже можно пользоваться ортезами. При выборе ортеза, не забывайте следовать принципам локомоторной тренировки. Ортез, вероятно, изменит кинематику конечности и сенсорные сигналы. Следовательно, если ортез рекомендован для большей выносливости, пользоваться им нужно нерегулярно.

Назад | Оглавление | Вперед

Модуль 6 Дальнейшее совершенствование ходьбы

Модуль 6
Дальнейшее совершенствование ходьбы