Харкема С., Берман А.
Локомоторная тренировка:
принципы и практика.
Лос-Анжелес, 2002.

Назад | Оглавление | Вперед

ОБЗОР МОДУЛЯ
Успех локомоторной тренировки зависит как от теоретических знаний, так и от практических навыков инструкторов, работающих с больным. Важно, чтобы они понимали нейрофизиологические основы своего правильного положения и размещения рук, что является необходимым условием переобучения нервной системы пациента и обеспечивает эффективность тренировки. Они также должны в совершенстве овладеть всеми техническими приемами, представленными в данном модуле.

ЗАДАЧИ МОДУЛЯ:
- описать правильное положение пациента во время стояния и ходьбы;
- обосновать стандартное расположение рук инструкторов;
- описать стандартное расположение рук и позицию инструктора, удерживающего таз и бедра пациента (hip trainer - HT), и инструкторов, работающих с ногами пациента (leg trainer - LT).

СТОЯНИЕ
Необходимо установить и удерживать правильное вертикальное положение тела пациента, что обеспечивает оптимальные сенсорные сигналы и правильную кинематику ходьбы.
Для этого необходимо три инструктора: инструктор, удерживающий таз и бедра пациента (hip trainer - HT), стоит позади пациента, широко расставив ноги по краям бегущей дорожки (тредмилла); два инструктора, работающие с ногами пациента (leg trainer - LT), сидят с двух сторон тредмилла.

Hip trainer (инструктор, удерживающий таз и бедра пациента)
Отвечает за правильную установку и удержание пациентом вертикального положения. Он располагается позади пациента и крепко удерживает тазовую и/или охватывающую туловище часть упряжи (подвесной системы - harness). Колени и локти инструктора должны быть согнуты, что дает ему возможность удерживать равновесие и двигаться вместе с пациентом.

Leg trainers (инструкторы, работающие с ногами пациента)
Сидят с двух сторон тредмилла лицом в сторону, противоположную той, куда смотрит пациент. Стопы инструкторов устанавливаются твердо на полу или упираются в специальные опоры. Плечи должны располагаться на уровне или немного впереди колен пациента.

Чрезвычайно важным является правильное размещение рук инструкторов. Специфические сенсорные сигналы, возникающие при этом, вызывают соответствующие двигательные импульсы.

Функции инструкторов во время стояния пациента:

Инструктор, удерживающий таз и бедра пациента (hip trainer - HT)
1. Выравнивает голову, плечи, бедра и стопы пациента строго под тросами системы поддержки веса (вертикальное положение).
a. удерживая заднюю лямку жилетки упряжи (подвесной системы) и/или боковую лямку тазового пояса;
b. помогает пациенту, потягивая за лямки.
2. Распределяет вес тела пациента поровну между ногами и ограничивает смещение таза вперед, назад и в стороны.
a. стабилизирует таз.

Инструкторы, работающие с ногами пациента (leg trainer - LT)
3. Выравнивают разогнутые колени и стопы пациента прямо по линии бедер
a. располагают руку, ближайшую к пациенту, на верхней части большеберцовой кости чуть ниже надколенной чашечки;
b. надавливают несколько раз на сухожилие надколенника, чтобы добиться разгибания коленей и удерживать его;
c. надавливают на медиальное подколенное сухожилие (непосредственно за коленом), чтобы предотвратить переразгибание коленей.

1a, 1b, 2a	3a, 3b, 3c

ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ НА ТРЕДМИЛЛЕ
Задача инструкторов в этом компоненте локомоторной тренировки - установить и удерживать правильное вертикальное положение пациента и правильную кинематику ног. Правильное вертикальное положение пациента обеспечивает оптимальные сенсорные сигналы и кинематику, необходимую для передвижения.
Правильная кинематика ног достигается их разгибанием в фазу опоры и сгибанием в фазе переноса.

Инструктор, удерживающий таз и бедра пациента (hip trainer - HT)
Отвечает за правильную установку и удержание вертикального положения пациента и контролирует таз. Выравнивает голову, плечи, бедра и стопы пациента строго под поддерживающими тросами, добиваясь вертикального положения и постоянно поддерживая его во время шагания. Инструктор располагается приблизительно в 20 см позади пациента и крепко удерживает лямки упряжи. Есть три варианта расположения рук:
- задняя лямка жилетки и боковая петля тазового пояса
- задняя лямка жилетки и задняя петля тазового пояса
- обе боковых петли тазового пояса.

В фазу опоры инструктор помогает пациенту вращать таз назад.
В фазу перехода от опоры к шагу помогает пациенту переместить вес тела на другую ногу.
В фазу переноса ноги помогает пациенту вращать таз вперед.
В фазу перехода от шага к опоре помогает с перемещением веса на другую ногу.

Инструктор ограничивает смещение таза пациента вперед, назад и в стороны, допуская лишь его вращение вдоль продольной оси во время шагания. Это достигается жесткой фиксацией рук инструктора и вращением его тела синхронно с пациентом. Пациент не должен отклоняться на инструктора. Инструктор соприкасается с пациентом только руками.

Функции инструктора, удерживающего таз и бедра пациента (hip trainer - HT) во время обучения ходьбе на тредмилле
1. Фаза опоры - удерживает туловище пациента прямым и вращает его таз и бедра назад вдоль продольной оси
a. Тянет назад за заднюю лямку жилетки упряжи.
b. Тянет назад за боковую лямку тазового пояса, сдвигая и вращая собственное тело при жесткой фиксации рук.
c. Не допускает смещение туловища пациента назад и в стороны.
2. Фаза перехода от опоры к шагу - удерживает туловище пациента прямым, вращает таз и бедра вперед и перемещает вес пациента на другую ногу.
a. Тянет назад за заднюю лямку жилетки упряжи.
b. Тянет вперед и вверх за боковую лямку тазового пояса, сдвигая и вращая собственное тело при жесткой фиксации рук.
3. Фаза переноса ноги - удерживает туловище пациента прямым и продолжает вращать таз и бедра вперед.
a. Тянет назад за заднюю лямку жилетки упряжи.
b. Тянет вперед и вверх за боковую лямку тазового пояска, сдвигая и вращая собственное тело при жесткой фиксации рук.
c. Не допускает смещение туловища вперед и в стороны.
4. Фаза перехода от шага к опоре - удерживает туловище пациента прямым и вращает таз и бедра назад.
a. Тянет назад за заднюю лямку жилетки упряжи.
b. Тянет назад и вниз за боковую лямку тазового пояска, сдвигая и вращая собственное тело при жесткой фиксации рук.

1a, 1b, 1c	2a, 2b	3a, 3b, 3c

Инструкторы, работающие с ногами пациента (leg trainer - LT)
Помогают пациенту перемещать ноги. При стандартном размещении ближайшая к тредмиллу рука инструктора помогает пациенту сгибать и разгибать колено. Другая рука, расположенная на лодыжке, способствует тому, чтобы стопа не задевала пол при подъеме ноги и правильно устанавливалась при опускании.
Правильное размещение рук инструктора совершенно необходимо, чтобы оптимизировать переобучение нервной системы пациента. При этом восстанавливаются рефлекторные дуги, обеспечивающие ходьбу. Специфические сенсорные сигналы, возникающие при правильном размещении рук, стимулируют специфический двигательный ответ:

В фазу опоры инструктор помогает пациенту разгибать колено, слегка надавливая на проксимальную (верхнюю) часть большеберцовой кости в области сухожилия надколенника. Избегайте прилагать слишком большое усилие, чтобы не заблокировать колено в разогнутом состоянии. Фиксируйте тыл стопы, чтобы контролировать ее разворот внутрь или наружу.
В фазу перехода от опоры к шагу инструктор помогает движению ноги, нажимая только верхними двумя пальцами на внутреннюю часть подколенного сухожилия. Другой рукой он давит на переднюю поверхность голеностопного сустава, обеспечивая встречное усилие, чтобы пальцы стопы не касалась пола.
В фазу переноса направляет колено, надавливая на подколенную ямку. Избегайте захватывать икроножную мышцу.
В фазу перехода от шага к опоре инструктор одной рукой осторожно надавливает на проксимальную часть большеберцовой кости, другой рукой надавливая на заднюю поверхность голеностопного сустава, чтобы противодействовать усилию верхней руки и разогнуть колено.

Действия расположенной на голени руки инструктора во время ходьбы на тредмилле
1. Фаза опоры - разгибание тазобедренного и коленного суставов
a. Расположите ладонь на передней поверхности верхней части большеберцовой кости, чуть ниже надколенной чашечки.
b. Прилагайте достаточное усилие, чтобы разогнуть колено, но избежать переразгибания ноги в коленном суставе.
2. Фаза перехода к сгибанию бедра и колена
a. Разверните ладонь с передней поверхности большеберцовой кости на медиальную (внутреннюю) часть подколенного сухожилия (внутрь и вверх).
b. Надавливайте на сухожилие только указательным и средним пальцами.
3. Фаза переноса - сгибание бедра и колена
a. Сгибайте руку в локтевом суставе.
b. Направляйте колено во время переноса.
c. В конце фазы переноса верните ладонь обратно на переднюю поверхность голени.
4. Фаза перехода к опоре - переход от сгибания бедра и колена к разгибанию
a. Завершите поворот ладони на переднюю поверхность голени.
b. Оказывайте небольшое давление на переднюю поверхность верхней части большеберцовой кости, чтобы разогнуть колено при первом касании стопы пола.
c. Не давите на надколенную чашечку.

1a, 1b	2a	3a, 3b, 3c	4a, 4b, 4c

Действия расположенной на голеностопном суставе руки инструктора во время ходьбы на тредмилле
1. Фаза опоры - разгибание тазобедренного и коленного суставов
a. Фиксируйте тыл стопы, если имеется тенденция к ее развороту внутрь или наружу.
2. Фаза перехода к сгибанию бедра и колена
a. Не давайте стопе касаться пола при подъеме, слегка надавливая вверх на переднюю поверхность голеностопного сустава.
b. Держите свои пальцы разогнутыми и не сжимайте ахиллово сухожилие.
3. Фаза переноса - сгибание бедра и колена
a. Избегайте давить на стопу в середине фазы переноса.
4. Фаза перехода к опоре - переход от сгибания бедра и колена к разгибанию
a. Поверните пальцы на пятку в конце фазы переноса и помогайте движению стопы вплоть до соприкосновения с полом.

1a	2a,2b	3a	4а

 

Возможные проблемы и пути их устранения

Проблемы	Возможные причины	Методы решения
Инструктор быстро устает	Инструктор чрезмерно помогает пациенту. Инструктор очень напряжен и, может быть, удерживает ногу пациента слишком жестко. Техника инструктора неправильная или мешает движениям пациента	Направляйте, но не передвигайте сами ноги пациента. Методика нацелена на на облегчение движений пациента, а не на полную их замену. Инструктор должен расслабиться и не напрягать мышцы, не участвующие в движении. Внимательно изучите правильное расположение рук. Если инструктор устал, он должен сообщить об этом. Короткий отдых необходим при обучении навыкам локомоторной тренировки. Утомляемость инструкторов во время сеанса тренировки можно уменьшить, если они будут менять свои функции: инструктор, удерживающий таз пациента, через некоторое время меняется с инструктором, работающим с ногами.
Инструктор, передвигающий ноги пациента, работает с трудом, (например, качаясь взад и вперед на своем месте).	Инструктор сидит слишком далеко от пациента. Инструктор для большего усилия сгибает и разгибает туловище.	Инструктор должен сидеть максимально близко к тредмиллу. Обе руки инструктора должны быть слегка согнуты, но так, чтобы оставалось место для их разгибания. Сидите прямо, сгибайте и разгибайте только руки.
Рука, расположенная на голени, соскальзывает на надколенник	Рука давит вверх. Инструктор захватывает голень в фазе переноса. Инструктор не поворачивает ладонь на заднюю поверхность колена в фазу перехода от опоры к шагу.	Удерживайте промежуток между большим и указательным пальцами на передней поверхности большеберцовой кости все время от фазы переноса до фазы опоры. Изучите технику расположения рук.
Расположение руки инструктора не скоординировано с фазами шага	Рука остается на передней поверхности голени и во время сгибания колена. Инструктор не поворачивает ладонь. Ладонь остается на подколенном сухожилии или внутренней стороне колена и во время разгибания колена. Не хватает времени на поворот ладони.	Необходимо поворачивать ладонь с передней поверхности голени на подколенное сухожилие (инициируя сгибание колена) во время перехода от опоры к шагу. Необходимо возвращать ладонь обратно на переднюю поверхность голени в фазу перехода от шага к опоре. Попрактикуйтесь в координации.
Инструктор оказывает слишком большое воздействие на стопу	Рука инструктора охватывает голеностопный сустав кольцом.	Размещайте ладонь только на одной поверхности голеностопного сустава: спереди, помогая сгибанию стопы в фазу перехода от опоры к шагу, и сзади (на пятке), помогая разгибанию в фазу перехода от шага к опоре. Держите ладонь относительно открытой, избегая сдавления голеностопного сустава пальцами.
Туловище пациента прямое, но слегка перекошено в сторону	Пациент расположен не точно под тросом системы поддержки веса. Упряжь (подвесная система) соскользнула и одета неровно.	Убедитесь, что поддерживающий трос расположен вертикально. Покачайте пациента в разные стороны, чтобы быть уверенным, что его центр тяжести точно под блоком системы поддержки веса. Устанавливая пациента, убедитесь, что его стопы, колени и бедра расположены на одной линии.
В фазу переноса сгибание ноги затруднено или замедлено	Рука, расположенная на голени, продолжает давить на переднюю поверхность большеберцовой кости. Рука, расположенная на голеностопном суставе, мешает ноге двигаться вперед.	В фазу переноса рука не должна контактировать с передней поверхность голени. Избегайте удерживать голеностопный сустав в фазу переноса, создавая добавочное сопротивление движению ноги вперед. Руки должны облегчать моторную активацию, а не затруднять ее. Инструктор должен отработать координацию движений рук в фазе перехода от опоры к шагу.
Во время фазы переноса сгибание колен и бедер чрезмерно или ускоренно	Инструктор слишком форсирует движение ноги вперед и вверх, превышая нормальную амплитуду	Только направляйте движение ноги, позволяя ему происходить в том темпе и с такой амплитудой, которые устанавливает сам пациент. Избегайте давления на ногу. Чрезмерная помощь гасит, а не облегчает моторную активацию.
В фазу опоры колени не до конца разогнуты	Рука осталась на задней поверхности большеберцовой кости, позади колена. Координация движений рук с шаговым циклом нарушена. Рука, расположенная на передней поверхности большеберцовой кости, не прилагает достаточно усилий, чтобы достичь разгибания колена в фазу опоры и удерживать его.	Инструктор должен отработать координацию движений рук в фазу перехода от опоры к шагу. Убедитесь, что при начальном соприкосновении стопы с полом, колено полностью разогнуто. Прилагайте достаточное усилие, чтобы обеспечить вращательный момент, необходимый для разгибания коленей и бедер во время полной нагрузки на ногу. Отработайте необходимую величину усилия, когда пациент стоит.

 

Назад | Оглавление | Вперед