Травма спинного мозга - специализированный медицинский сайт
Специалистам
Эпидемиология и статистика тpавм позвоночника и спинного мозга
Патофизиология, патоморфология, проблемы регенерации
Классификация
Клиника
Диагностика
 · Хирургическое лечение
 · Медикаментозное лечение
 · Физиотерапия
 · Лечебная физкультура
 · Санаторно-курортное лечение
Медико-социальная экспертиза
Исследования
Справочник
Литература
Медицинским сёстрам
 
Пациентам
Книги
Статьи
FAQ по спинальной травме
Консультации
Клинические, санаторно-курортные и реабилитационные центры

Нейротравматология. Справочник.
Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова.
Москва, 1994.

Симптомы, синдромы, патогенез, клиника, диагностика, лечение и прогноз позвоночно-спинномозговых повреждений

А-Д | Ж-Л | М-О | П-С | Т-Я | Содержание


ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПРИ ПСМТ. В проблеме реабилитации больных с повреждением позвоночника и спинного мозга большое место занимает восстановление функций мочеиспускания. Сложность патофизиологических механизмов нейрогенных дисфункций, связанная не только со степенью травмы спинного мозга, уровнем его повреждения, но и с включением многообразных компенсаторных механизмов, обусловила разнообразие проявлений нейрогенных дисфункций мочевого пузыря. Для их диагностики используют наиболее объективные, специфические и по возможности щадящие приемы (выяснение анамнеза, проведение специальных неврологических и урологических исследований).

При изучении анамнеза, особенно у больных, наблюдаемых в позднем периоде травмы, удается получить представление о периоде нейрогенных расстройств, переходе одной формы "нейрогенного" мочевого пузыря в другую самопроизвольно или с помощью определенных восстановительных процедур, проведенных ранее. Эти данные, сопоставленные с длительностью прошедшего после травмы периода, позволяют судить о динамике развития патологического процесса и степени развития компенсаторных реакций. Если больной ощущает облегчение после мочеиспускания, повреждение проводящих путей спинного мозга не может быть полным. Отсутствие позыва на мочеиспускание указывает на заинтересованность афферентных проводящих путей от пузыря к коре полушарий большого мозга. При наличии двигательной дисфункции пузыря без обструктивной уропатии нормальный позыв указывает на повреждение эфферентных проводящих путей к пузырю. Если ощущение самого процесса мочеиспускания сохранено, то пути проведения температурной, болевой и проприоцептивной чувствительности от уретры к коре головного мозга сохранены. Чувство растяжения мочевого пузыря сохраняется даже при полных повреждениях спинного мозга в крестцовом отделе, благодаря симпатической иннервации, которая распространяется до верхних грудных сегментов.

Императивный позыв на опорожнение мочевого пузыря указывает на неполное поражение верхнего мотонейрона, рефлекторное мочеиспускание (спонтанное внезапное опорожнение) - на полное повреждение верхнего мотонейрона, напряженное мочеиспускание - на поражение нижнего мотонейрона (в этом случае для опорожнения больной натуживается или производит ручное выдавливание).

Парадоксальное прерывание мочеиспускания, т.е. непроизвольное преходящее нарушение торможения мочевого потока в течение рефлекторного опорожнения, является основанием для предположения, что поражен верхний мотонейрон. Пассивное прерывание мочеиспускания означает повреждение нижнего мотонейрона (если больной перестает напрягаться, опорожнение прекращается).

Выяснив в анамнезе время, прошедшее после травмы, характер ее, характер мочеиспускания (факт рефлекторных выбросов мочи, время их возникновения после травмы, их объем и частота, количество остаточной мочи) и время появления спастичности нижних конечностей, удается получить предварительное представление о степени поражения спинного мозга и форме нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, а затем перейти к дальнейшим специальным исследованиям.

У больных с нарушением мочеиспускания и дефекации необходимо тщательно изучить функции органов тазовой области. При исследовании чувствительности в зоне иннервации крестцовых сегментов следует обращать внимание на чувствительность не только области промежности, но также полового члена и мошонки, что очень часто упускается из виду. Бульбокавернозные и анальные рефлексы указывают на состояние наружного уретрального сфинктера.

Диагноз. Рефлекторная деятельность тазовых органов осуществляется в основном по внутреннему срамному и тазовому нервам. Для определения повреждений рефлекторной дуги, включающей тазовый нерв, может быть использован тест "холодной воды". Он заключается во введении через уретру в мочевой пузырь 60 мл холодной воды. При поражении верхнего мотонейрона катетер и вода либо только вода с силой выталкиваются через несколько секунд. При поражении нижнего мотонейрона рефлекторный ответ не наблюдается в течение 60 сек.

Для определения повреждения рефлекторной дуги, включающей внутренний срамной нерв, исследуют тонус наружного ректального сфинктера, бульбокавернозный и анальный рефлексы. Если тонус наружного сфинктера и бульбокавернозный рефлекс удовлетворительны, можно предположить, что проводимость по внутреннему срамному и тазовому нервам сохранена. Оценка тонуса ректального и анального сфинктеров, а также бульбокавернозного рефлекса способствует диагностике поражения конуса спинного мозга.

Расслабленный анальный сфинктер указывает на поражение конуса (S3-S5 сегменты), тогда как повышенный тонус сфинктера является признаком его интактности. Оценка силы сокращения сфинктера производится в случае, когда сохранено произвольное сокращение мышц. Анальный (S5 сегмент) и бульбокавернозный (L5-S5 сегмент) рефлексы могут вызываться сжиманием головки полового члена, стимуляцией слизистой оболочки уретры или мочевого пузыря при потягивании катетера. Положительный результат проявляется сокращением наружного сфинктера прямой кишки, ощущаемым пальцем исследователя, введенным в прямую кишку.

Для выяснения электровозбудимости мочевого пузыря применяют трансректальную электрическую стимуляцию. Отсутствие подъема внутрипузырного давления говорит о невозбудимости детрузора под действием электрических стимулов, что наблюдается при грубых дистрофических процессах в мочевомпузыре. Определение степени выраженности указанных дистрофических процессов осуществляют по количеству коллагеновых волокон методом пузырной биопсии.

При значительных нервно-трофических нарушениях в стенке мочевого пузыря и выраженном инфицировании мочевых путей целесообразно использовать более щадящие методы, поскольку о структуре мочевого пузыря, разрастании коллагеновых волокон и степени дисфункции можно судить и косвенно, путем выявления функциональных возможностей мочевого пузыря. С этой целью может быть использована электроцистоманометрия, позволяющая определить высоту пузырного рефлекса, объем мочевого пузыря и количество остаточной мочи, тонус мочевого пузыря, собственную силу детрузора.

В комплекс урологических исследований, необходимых для оценки состояния мочевой системы, входят экскреторная урография, ретроградная цистография, цистоманометрия, измерения скорости потока мочи, определение величины сопротивления уретры и сфинктера мочевого пузыря. Полученные в результате указанных исследований данные позволяют сделать вывод о форме нейрогенных расстройств акта мочеиспускания, степени выраженности патологического процесса и сущности компенсаторных реакций, а также о возможностях восстановления нарушенного акта мочеиспускания и рациональности применения того или иного метода лечения.

Лечение. Несмотря на исключительную остроту проблемы нарушения акта мочеиспускания при тяжелых повреждениях спинного мозга, достаточно эффективных патогенетических и физиологических методов борьбы с данными расстройствами пока не существует. Это обусловливает поиски новых методов. Обращено внимание на способность электрического импульсного тока имитировать эффекты нервных импульсов, в результате появились перспективы для разработки метода злектростимуляции мочевого пузыря, обеспечивающего активный произвольно управляемый процесс мочеиспускания.

Топографоанатомическая, физиологическая и иннервационная близость мочевого пузыря к прямой кишке позволяет проводить его опосредованное раздражение через стенку прямой кишки, за счет рефлекторной передачи через общие ганглионарные аппараты тазовой области. Трансректальная электростимуляция (ТРЭС) значительно сокращает сроки выработки пузырного рефлекса при функциональной форме арефлекторного мочевого пузыря. При помощи системы Монро и ее модификаций пузырный рефлекс обычно удается выработать через 6-12 мес. У значительной части больных после ТРЭС пузырный рефлекс возникает в сроки до 1 мес. Однако в тех случаях, когда объем остаточной мочи после одного или двух 10- 14-суточных курсов ТРЭС достаточно большой (более 100 мл), когда электростимуляция в большей степени усиливает сократительную способность сфинктера и в меньшей - детрузора, но сохранена электровозбудимость последнего, возникают прямые показания к оперативному лечению - имплантации радиочастотного стимулирующего устройства для непосредственной электростимуляции мочевого пузыря.

Положительное влияние электростимуляции на функцию мочевого пузыря проявляется как в усилении сократительной способности детрузора, повышении его тонуса, увеличении скорости потока мочи, так и в приобретении способности развивать более длительную фазу изотонического сокращения. Все это координирует рефлекторный акт мочеиспускания, способствует лучшему срабатыванию механизма раскрытия шейки мочевого пузыря. На таком благоприятном фоне включение в ряде случаев вспомогательных сил мочеиспускания - брюшного пресса и внутрибрюшного давления - приводит к полноценному мочеиспусканию.

Показаниями к имплантации электрического стимулирующего устройства для мочевого пузыря служат расстройства акта мочеиспускания, проявляющиеся сохранением остаточной мочи, объем которой превышает 100 мл, и функциональная стадия арефлекторного мочевого пузыря при наличии электрической возбудимости детрузора.

Грубые повреждения спинного мозга и функционирующий надлобковый свищ приводят к бурно развивающемуся нейродистрофическому процессу и формированию вторично сморщенного мочевого пузыря. При этом гибнет мышца мочевого пузыря и электрическая стимуляция его становится бесполезной. В таких случаях появляются показания для илеоцистопластики. Ее производят больным с повреждением спинного мозга, у которых в результате длительного применения эпицистостомической трубки сформировался арефлекторный органический мочевой пузырь объемом 10-15 мл. Подвздошно-кишечная пластика арефлекторного органического пузыря обеспечивает естественное управляемое мочеиспускание, позволяет защитить почки от восходящей инфекции и играет большую роль в реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга.

Коррекция нарушений акта дефекации. Раздражение нервномышечных элементов мочевого пузыря при электростимуляции приводит к усилению моторной и электрической активности кишечника. При исследовании механизма этого явления установлено, что наблюдаемый феномен имеет рефлекторную природу и связан с суммацией эффектов раздражения в спинномозговых сегментах. При электрическом раздражении мочевого пузыря происходит рефлекторная активация не только спинномозгового центра мочеиспускания, но и близко расположенного центра дефекации. Более эффективна для восстановления рефлекторного акта дефекации прямая электростимуляция желудочно-кишечного тракта.

При травме спинного мозга нарушается координация моторики кишечника с работой анальных сфинктеров. Повреждение спинного мозга выше уровня центров дефекации приводит к спастическому параличу сфинктеров прямой кишки, способствующему задержанию акта дефекации. При поражении же самих центров возникает вялый паралич сфинктеров, приводящий к недержанию кала.

В результате электростимуляции у больных с травмой нижнегрудного, поясничного отделов спинного мозга и конского хвоста внутриабдоминальное и внутриректальное давление возрастает в среднем до 135,6 см вод.ст., но, в отличие от "высоких" поражений, увеличивается также сопротивление анальных сфинктеров, т.е. создаются более физиологические отношения между давлением в прямой кишке и состоянием ее сфинктеров. Следовательно, обычно после ТРЭС внутрикишечное и внутриабдоминальное давление превалирует над сопротивлением анальных сфинктеров. Такое взаимоотношение давления с сопротивлением сфинктеров и воздействие на сегментарный рефлекторный аппарат спинного мозга за счет усиления афферентных влияний из тазовой области при ТРЭС позволяют выработать относительно управляемый акт дефекации у больных с поражением спинного мозга.

Показаниями к электростимуляции являются: ослабление моторноэвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, приводящее к задержке дефекации, и сохранившаяся электровозбудимость кишечника. ТРЭС противопоказана при желудочно-кишечных кровотечениях, некротических дистрофических процессах в желудочно-кишечном тракте, сердечно-сосудистой недостаточности.
А. В. Лившиц


ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СПИННОГО МОЗГА (ТБСМ) - включает в себя как изменения самого спинного мозга, так и во всем организме. Различают следующие четыре периода ТБСМ спинного мозга (по И.Я.Раздольскому):
1) острый период - охватывает первые 2-3 сут и характеризуется сходной клинической картиной при повреждениях спинного мозга различной степени, что обусловлено развитием спинального шока;
2) ранний период - продолжается последующие 2-3 нед. Неврологически он проявляется чаще синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга вследствие грубого его повреждения. Обратимые изменения в спинном мозгу к концу этого периода обычно исчезают;
3) промежуточный период - длится до 2-3 мес. В начале его обычно исчезают явления спинального шока и выявляется истинный характер повреждения спинного мозга;
4) поздний период - начинается с 3-4 мес и продолжается неопределенно долгое время. Неврологически он характеризуется дальнейшим, очень медленным восстановлением функций спинного мозга или автоматизма его отдела, расположенного книзу от уровня полного перерыва. Сроки этих периодов могут значительно удлиняться при грубых повреждениях спинного мозга, сопровождающихся дополнительным раздражением его костными отломками, металлическими инородными телами, арахноидальными кистами и др.

Патоморфология складывается из:
1) травматических некрозов - первичных и вторичных;
2) расстройств крово-и ликвороциркуляции;
3) наличия инородных тел в позвоночном канале.
Первичные некрозы развиваются в спинном мозге на месте приложения силы, при этом размягчение распространяется выше и ниже повреждения на 1-1,5 сегмента. Вторичные некрозы могут возникать в любые сроки и являются следствием расстройств крово- и ликворообращения. Сочетание первичных и вторичных некрозов может выходить далеко за пределы места непосредственного травматического воздействия. В промежуточный период на границе очага размягчения развивается грануляционная ткань. Поздний период характеризуется развитием в очаге повреждения сначала глиального, а затем соединительнотканного рубца, что может привести к сдавлению спинного мозга.

Повреждение спинного мозга приводит к нарушению деятельности расположенных в нем внутренних анализаторов, по которым осуществляется связь головного мозга с внутренними органами, а также сегментарных иннервационных механизмов самого спинного мозга. В связи с этим повреждение спинного мозга влечет за собой нарушение функции внутренних органов, прежде всего желудка, печени, почек, легких, поджелудочной железы, матки и др.

Наиболее выраженные изменения возникают в тех органах и тканях, иннервация которых идет из поврежденных сегментов спинного мозга. Неменьшее значение имеют:
1) денервация внутренних органов и тканей, иннервируемых сегментами, расположенными ниже уровня повреждения спинного мозга;
2) устранение обратной связи высших отделов ЦНС с периферией за счет разобщения афферентных путей;
3) формирование застойных очагов возбуждения в коре головного мозга и сегментах спинного мозга;
4) перераспределение ОЦК, обусловленное травматическим шоком, и т.д.

Особенно выраженные вегетативно-трофические расстройства наблюдаются в первые 2-3 нед, когда, как правило, выражен спинальный шок. В этот период в связи с торможением рефлекторной деятельности в сегментах спинного мозга, расположенных ниже уровня его повреждения, денервированные внутренние органы и ткани продолжают функционировать за счет интрамурального нервного аппарата и превертебральных вегетативных сплетений. Нейрогуморальная регуляция деятельности внутренних органов и тканей нарушается, т.к. гипоталамо-гипофизарные образования мозга утрачивают адекватную информацию с периферии из-за повреждения афферентных путей. Гиперергическую фазу стрессовой реакции в первые сут после ПСМТ следует рассматривать, как компенсаторный механизм, направленный на поддержание гомеостаза. Нарушения деятельности внутренних органов при грубых повреждениях спинного мозга могут быть очень стойкими, наблюдаться спустя 5-10 лет и дольше с момента травмы и выравниваются иногда лишь после устранения сдавления спинного мозга.

Описанные изменения, возникающие в спинном мозге при травматическом поражении его и приводящие к нарушению функции внутренних органов, и составляют сущность ТБСМ. Направленность комплексного лечения различна в зависимости от периода ТБСМ, присоединения осложнений, компенсаторных возможностей организма. Фармакотерапию ПСМТ сочетают с физиопроцедурами, подключая их уже в раннем периоде ТБСМ, тогда же осуществляют меры, направленные на коррекцию нарушений функции тазовых органов, предупреждение пролежней. При выявлении компрессии спинного мозга на любом уровне показано ее устранение, что нередко улучшает прогноз течения и исходов ПСМТ.
Е. И. Бабиченко


ТРАНСПОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ С ПСМТ (ТП) - осуществляется только на жестких носилках или на различного рода щитах в положении больного на спине или на животе. При повреждении шейного отдела позвоночника в целях иммобилизации применяют специальные шины, в конструкции которых использован принцип вытяжения с помощью петли Глиссона. При отсутствии их иммобилизация шейного отдела позвоночника может быть осуществлена с помощью воротниковой повязки, в крайнем случае, мешочками с песком, укладываемыми по бокам шеи.

При ТП уже на догоспитальном этапе следует проводить меры, направленные на профилактику или лечение возникших осложнений. При травме шейного отдела могут возникнуть грубые нарушения дыхания вследствие паралича мускулатуры, грудной клетки и диафрагмы, а также нарушения функции дыхательного центра из-за восходящего отека продолговатого мозга, в связи с чем следует прибегнуть к ИВЛ методом "рот в рот", "рот в нос" или с помощью специальных дыхательных аппаратов. Одновременно производят подкожные инъекции цититона, лобелина, стрихнина, кофеина и других препаратов, возбуждающих деятельность дыхательного центра.

При ПСМТ могут развиться явления травматического шока, для борьбы с которым следует назначать обезболивающие средства (при травме шейного отдела исключить морфин, который угнетает деятельность дыхательного центра), гемотрансфузию и др.

Перелом позвоночника сопровождается повреждением кровеносных сосудов, излившаяся кровь из которых в виде эпи- и субдуральных гематом или гематомиелии может приводить к дополнительному сдавлению спинного мозга в позвоночном канале, в связи с чем уже на догоспитальном этапе следует назначать гемостатические средства (внутривенные вливания 10% раствора кальция хлорида, 5% раствора аминокапроновой кислоты, внутримышечные инъекции викасола и др.).
Е. И. Бабиченко


УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ПСМТ. Известно, что больные с ПСМТ составляют наиболее тяжелый контингент для осуществления лечебно-восстановительных мероприятий на всех этапах медицинской реабилитации. Наряду со сложными специфическими особенностями выполнения диагностических и лечебных манипуляций имеются как общепринятые, так и нестандартные подходы в организации ухода за больными.

Организация ухода прежде всего основывается на общеизвестных деонтологических принципах, обеспечивающих положительное психоэмоциональное состояние пострадавшего. Теплый и доброжелательный прием больного, поведение персонала, отражающее сопереживание, стремление к максимально быстрому обследованию и назначению лечения, четкому определению режима поведения, уверенность и оптимизм в действиях врачей и медицинских сестер положительно влияют на психологический статус, что является залогом благоприятного течения заболевания. Здесь не должно быть мелочей. Мимика, жесты и выражение глаз персонала должны быть и адекватными обстановке, и оптимистичными, ибо больные тонко реагируют на неискренность, посторонние разговоры, на невнимательное отношение. Не должно быть и "разночтения" в оценке состояния пострадавших, в прогнозе. Единство позиций во взглядах на возможности диагностических приемов и способов лечения на ближайшие и отдаленные последствия травмы, выбор и умение донести интересующую больного информацию, с учетом преморбида, смягчают развитие невротических реакций у пострадавших.

Особое внимание необходимо уделять исключительно бережному и осторожному перемещению больных как при перевозке больных в диагностические кабинеты и выполнении исследований, так и при переворачивании в постели, исключающем сгибание, разгибание, ротацию и боковые смещения позвоночника. Известно, что вторичные смещения могут привести к тяжелым, нередко необратимым повреждениям спинного мозга.

С первых часов пребывания в стационаре необходимо четко определить состояние мочеиспускания и наладить адекватный способ выведения мочи. Широкое распространение получила периодическая катетеризация с одновременным промыванием пузыря антисептическими растворами и введением лекарственных средств по показаниям. Манипуляция должна сопровождаться строжайшим выполнением правил асептики и антисептики и проводиться не реже 3 раз в сутки.

При установлении системы отлива-прилива по Монро высоту колена регулируют с учетом данных цистометрии и сфинктерометрии. При атонии или гипотонии детрузора отводящее колено устанавливают на высоте 5-7 см над тройником. При резко выраженной гипертонии детрузора колено поднимают до 25-30 см. Систему заполняют раствором фурациллина (1:5000). Частота капель - 20-25 в мин. Для профилактики уретрита, образования пролежней уретры тщательно подбирают диаметр катетера.

Для своевременной и успешной реабилитации больных с ПСМТ важнейшее значение имеет профилактика пролежней в области крестца, пяток, ягодиц. Необходим выбор рационального положения больного: при переломах грудного, поясничного отделов позвоночника целесообразно положение "на животе", шейного - "на спине". Непременным условием является гигиеническое содержание постели, щадящее дозированное переворачивание, протирание кожных покровов этиловым, камфорным или салициловым спиртом. Под пятки, крестец подкладывают специальные ватно-марлевые "баранки" или резиновый круг. Эффективны специальные матрацы, обеспечивающие автоматическое перераспределение давления на поверхность тела. Целесообразны различные поролоновые прокладки, позволяющие придать физиологическое или необходимое в конкретном случае положение для туловища и конечностей.

Для профилактики контрактур конечностей, параартикулярных и параоссальных оссификаций большое значение имеет правильная укладка конечностей, массаж и лечебная гимнастика, активная тренировка, использование ортопедических приемов: упоров, петель или специальных лонгет.

В остром и раннем периодах ПСМТ особое значение приобретает профилактика воспалительных легочных осложнений. При организации ухода за этой группой больных необходимо предусмотреть нормализацию функции внешнего дыхания, аспирировать из дыхательных путей отделяемое. Полезны аэрозольные ингаляции медикаментов, активная и пассивная гимнастика. При отсутствии травмы грудной клетки и легкого рекомендуются банки, горчичники. Назначают вибромассаж, ультрафиолетовое облучение.

ПСМТ всегда сопровождается нарушением акта дефекации. Регулярное и эффективное опорожнение прямой кишки - не менее важный элемент ухода за пострадавшими, поскольку задержка газа и кала может быть основной причиной фебрильной температуры, интоксикации. Наряду с использованием соответствующей диеты, различных слабительных средств, гипертонических и сифонных клизм в ряде случаев прибегают к механическому удалению каловых масс.
И. М. Потемкин


УШИБ СПИННОГО МОЗГА - характеризуется возникновением в нем функциональных, обратимых, и морфологических, необратимых, изменений в виде очагов некроза, размозжения, кровоизлияния, приводящих к частичному повреждению или морфологическому его перерыву.

Частичное повреждение спинного мозга независимо от степени повреждения неврологически в остром периоде травмы может проявляться синдромом частичного или полного нарушения проводимости. Синдром частичного нарушения проводимости клинически характеризуется нарушениями проводниковых функций в виде вялого пареза или паралича мышц с арефлексией, расстройствами чувствительности по проводниковому типу и функции тазовых органов, на фоне которых имеются признаки, свидетельствующие о частичной сохранности проводимости спинного мозга (наличие в той или иной степени движений или чувствительности книзу от уровня повреждения, ощущений при пассивных движениях в суставах, сдавлении толстой кожной складки и др.).

Синдром полного нарушения проводимости клинически проявляется вялым параличом мышц, арефлексией, выпадением чувствительности по проводниковому типу и грубым расстройством функции тазовых органов.

Степень частичного повреждения в виде незначительного или значительного нарушения целостности спинного мозга выявляется лишь в более поздние сроки по мере ликвидации явлений спинального шока.

Морфологический перерыв спинного мозга может быть анатомическим - с расхождением концов и наличием диастаза между ними и аксональным, когда целостность спинного мозга внешне сохранена, хотя проводниковые его системы на уровне травмы разрушены. Он сопровождается синдромом полного нарушения проводимости в остром периоде и автоматизмом дистального участка мозга ниже от уровня перерыва в поздние сроки. При ушибе спинного мозга ЦСЖ может обнаруживаться примесь крови. Лечение - консервативное.
Е. И. Бабиченко


ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПРИ ПСМТ. Многообразие патофизиологических механизмов, клинических проявлений ПСМТ определяют подход к медикаментозной терапии, которая зависит от характера, уровня повреждения, этапов заболевания.

Острый период ПСМТ характеризуется помимо очаговых проявлений спинальным шоком, обусловливающим несоответствие ОЦК объему сосудистого русла, что требует назначения низко- и высокомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реоглюман, полиглюкин), плазмы, крови общим объемом 800-1200 мл. Одновременно используют ангиовазотоники (1 мг ангиотензина растворяют в 1 л жидкости). Высокий уровень калия и натрия плазмы в первые 3 сут с момента травмы нередко приводит к сердечной слабости, что купируют введением препаратов кальция. Последующие сутки острого периода травмы, напротив, характеризуются гипокалиемией, что требует введения раствора хлорида калия (3% - 100,0) с глюкозой и инсулином.

Назначение анальгетиков в раннем периоде ПСМТ, особенно в послеоперационном периоде, требует дифференцированного подхода. В случаях поражения верхнешейного отдела спинного мозга возможны нарушения внешнего дыхания, что вызывает необходимость ограничиться ненаркотическими анальгетиками (анальгин 5% - 2 мл внутримышечно 2-4 раза в сут, амидопирин, лексир, мародол). В других случаях возможно применение промедола.

Известно глубокое угнетение и нарушение деятельности внутренних органов при ПСМТ. Поражение спинного мозга на уровне сегментов Тh2-Тh7 может вызвать аритмию сердечной деятельности, снижение функциональной способности миокарда, изменение ЭКГ. В соответствующих случаях показано назначение сердечных гликозидов (строфантин 0,05% - 0,5 мл внутривенно на глюкозе, коргликон 0,06% - 1 мл антиаритмических средств (новокаинамид 0,25 внутрь 4-6 раз в сут и др.). При нарушениях функций внешнего дыхания показано назначение коразола (10%- 1,0 подкожно), кордиамина (1,0 подкожно), лобелина, бемегрида.

В патогенезе острого периода ПСМТ большое значение имеют локальные поражения спинного мозга в виде отека, циркуляторных нарушений. Для улучшения микроциркуляции, уменьшения проницаемости сосудистых стенок поврежденных участков спинного мозга назначают ангиопротекторы: продектин (0,25 г 4 раза в сут), этамзилат (2-4 мл внутривенно или внутримышечно 1-2 раза в сут). В ряде случаев для улучшения микроциркуляции назначают гепарин (5000 ЕД внутривенно 1-2 раза в сут), тормозящий образование тромбина, фибрина, препятствующий агрегации тромбоцитов, активирующий фибринолитическую активность крови. В целях нормализации кровотока в пораженных отделах спинного мозга и лечения дистантных ишемических очагов назначают средства, улучшающие капиллярный кровоток, снабжение мозга кислородом, увеличивающие утилизацию глюкозы и накопление в мозге циклического АМФ: кавинтон (5 мг внутрь 3 раза в сут или 0,5% раствор 2,0 мл внутримышечно 2 раза в сут), циннаризин (25 мг 3 раза в сут), компламин (150 мг внутрь 2 раза в сут). Профилактика и лечение отека спинного, а при шейном уровне поражения и головного мозга осуществляются введением дегидратирующих препаратов.

Любой сверхмощный раздражитель, в том числе и ПСМТ, вызывает стрессовые реакции. Предупреждение стадии истощения при стрессе требует введения глюкокортикоидов (преднизолон 3% - 1 мл внутримышечно или внутривенно 2-4 раза в сут; гидрокортизон, дексазон и др.). Для стимуляции коры надпочечников, усиления синтеза и выделения в кровоток кортикостероидов, назначают заменитель АКТГ кортикотропин (20 ЕД) внутримышечно 1 раз в сутки на протяжении 7-10 сут. В послеоперационном, промежуточном и отдаленном периодах ПСМТ показано назначение анаболических гормонов, оказывающих положительный эффект при нарушениях белкового обмена, кахексии, плохом заживлении ран (ретаболил - 5% 1мл внутримышечно 2-4 раза в мес). К другим средствам, влияющим на процессы тканевого обмена, относятся витамины (тиамин,пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота и др.). Всем пострадавшим показано назначение ноотропов.

ПСМТ снижает общую сопротивляемость организма, замедляет процессы регенерации, влияет на комплекс специфических иммунных реакций. В связи с этим больным показано назначение иммуноактивных препаратов: левамизол (150 мг внутрь через сут), тималин 10 мг внутримышечно 1 раз в сут). К этой же группе относятся натрия нуклеинат, пирогенал. Близкими по действию к иммуноактивным препаратам в отношении регенераторных процессов являются некоторые биогенные стимуляторы и ферменты: экстрат алоэ (1 мл подкожно 1 раз в сут), румалон (1 мл внутримышечно 1 раз в сут), лидаза (64 УЕ внутримышечно в 1 мл 0,5% раствора новокаина 1 раз в сут).

Клиника вялого паралича у больных с поражением шейного и грудного отделов спинного мозга по прошествии явлений спинального шока сменяется спастической плегией. В связи с этим назначение антихолинэстеразных препаратов целесообразно только для больных с поражением пояснично-крестцового отдела спинного мозга. Для больных, страдающих спастическими плегиями, показано назначение предшественников или стимуляторов дофамина, уменьшающих тонус: Л-ДОПА (0,5 г внутрь 3 раза в сут), наком, мидантан, циклодол, мидокалм.

Профилактику и лечение воспалительных осложнений проводят введением антибактериальных средств с учетом чувствительности микрофлоры: антибиотиков; производных нитрофурана (фурациллин, фуродонин), 8-оксихинолина (нитроксалин). Препараты последней группы широко используют при уроинфекциях.

Как в остром, так и в последующие периоды ПСМТ больные нуждаются в назначении седативных, транквилизирующих и нейролептических препаратов в обычных дозировках.
А. Ю. Савченко


ФИЗИОТЕРАПИЯ ПСМТ - оказывает комплексное воздействие: дегидратирующее, противовоспалительное, способствует улучшению коллатерального спинального кровообращения, восстановлению двигательных функций, чувствительности, уменьшению тяжести расстройств функций тазовых органов, предупреждает и лечит пролежни и контрактуры. Психотерапевтический эффект данного метода лечения также имеет определенное значение.

В раннем периоде ПСМТ используют электрическое поле УВЧ поперечно на очаг поражения в нетепловой или слаботепловой дозе, в непрерывном или импульсном режиме при малой выходной мощности; УВЧ-индуктотермию на очаг поражения в олиготермической дозе: электрофорез лидазы в чередовании с иод-электрофорезом по поперечной методике и продольной гальванизацией с накладыванием электродов выше и ниже травматического очага.

В подостром периоде назначают электрофорез веществ противовоспалительного, медиаторного, сосудорасширяющего действия на пораженные сегменты поперечно. При вялых параличах на позвоночник и конечности следует назначать электрофорез ннвалина, прозерина; при спастических - дибазола. Для профилактики пролежней применяют УФО поясницы, крестца, ягодиц и пяток в субэритемных дозах.

При наличии болевого синдрома применяют диадинамические токи (ДДТ), синусоидально-модулированные токи (СМТ), озокеритовые или грязевые аппликации в сочетании с электрофорезом ганглиоблокирующих или аналгезирующих препаратов, ЛФК, массажем. Хороший эффект отмечается при применении СМТ - электрофореза эуфиллина паравертебрально на уровне пораженных сегментов, а также СМТ - грязелечение поперечно на очаг поражения. Применяют УФО сегментарных зон позвоночника по типу "ползучей" эритемы.

Пролежни облучают УФО в субэритемных дозах, назначают электрофорез лидазы. Применяют местную дарсонвализацию, СВЧ-терапию, ультратон-терапию, лазеротерапию на пролежень и зону вокруг него, грязелечение.

Нарушения функций тазовых органов, в частности недержание мочи, лечат электрофорезом атропина, который можно чередовать с гальванизацией, облучением лампой солюкс; при задержке мочеиспускания рекомендуется электрофорез пилокарпина в сочетании с теплыми ваннами или грелками. При нарушениях функций тазовых органов проводникового типа применяется электростимуляция ДДТ или СМТ, электрическое поле УВЧ, электрофорез атропина, иглотерапия по тормозному методу, при сегментарном типе расстройств более эффективна наружная или трансректальная электростимуляция, электрофорез прозерина или пилокарпина, иглотерапия.

При расстройстве дефекации применяют электрофорез атропина области кишечника, стимуляцию кишечника СМТ, грязевые аппликации на область живота, сегментарный массаж.

В резидуальном периоде заболевания назначают грязевые аппликации на сегментарные зоны и по типу "брюк", радоновые и сероводородные ванны, ЛФК, плавание в бассейне с минеральной водой, гидрокинезотерапию.

Лечение больных с ПСМТ или ее последствиями всегда должно быть комплексным. Важным условием повышения эффективности лечения спинальных больных является своевременное направление их на курорты, среди которых наибольшим успехом пользуются Саки, Кемери, Славянок.
Е. А. Долматова


ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ПРИ ПСМТ. Хирургическое лечение ПСМТ направлено на полноценную декомпрессию нервно-сосудистых образований, расположенных в позвоночном канале, с последующим спондилодезом поврежденных позвоночных двигательных сегментов (ПДС). Многочисленные доступы к позвоночнику и в позвоночный канал классифицируют на следующие группы: 1) задние; 2) задне-боковые; 3) боковые; 4) передне-боковые; 5) передние.

Задние доступы включают ламинэктомию, гемиламинэктомию, при которой резецируют половину дуги позвонка; интерламинэктомию или фенестрацию желтой связки. Из перечисленных доступов при ПСМТ используют в основном ламинэктомию. Техника этой классической операции хорошо освещена в литературе. В последнее время принято считать, что в преобладающем большинстве случаев ПСМТ ламинэктомия не может создать условий для полноценной декомпрессии мозга, так как он чаще сдавливается спереди. Различают следующие показания для ламинэктомии:
1) при сдавлении спинного мозга сзади фрагментом сломанной дуги позвонка или обрывками желтой связи;
2) оболочечные или внутримозговые гематомы;
3) выраженный отек спинного мозга как основная причина его компресии.

Задне-боковой доступ - это сочетание заднего доступа с резекцией суставных отростков. Этот доступ позволяет обойти спинной мозг сбоку и произвести ревизию передне-боковых отделов позвоночного канала, а также межпозвонкового отверстия. Между тем, радикально удалить этим доступом травматические компрессирующие субстраты, расположенные спереди от спинного мозга, чрезвычайно трудно и травматично для мозга. Резекция суставных отростков ведет к нестабильности в ПДС, диктует необходимость внешней иммобилизации позвоночника или спондилодеза.

Боковые доступы переносят ось хирургического воздействия во фронтальную плоскость. Это особенно важно для грудного отдела позвоночного канала, в котором при использовании других доступов практически невозможно удалить компрессирующий субстрат, расположенный спереди от спинного мозга. Даже передне-боковой чресплевральный доступ, который является оптимальным для межтелового спондилодеза, не пригоден для широкого вскрытия позвоночного канала с целью полноценной декомпрессии грудного отдела спинного мозга.
Боковой доступ в грудной отдел позвоночного канала при ПСМТ - это сочетание ламинэктомии с костотрансверзэктомией. Линейный срединный разрез мягких тканей дополняется перпендикулярным разрезом вдоль удаляемого ребра. Резецируются поднадкостнично головка, шейка и часть ребра на протяжении 8-10 см, поперечный отросток, суставный отросток и ножка дуги позвонка. После этого можно свободно манипулировать спереди от мозга без его травматизации. После декомпрессии мозга можно сделать межтеловой спондилодез по типу замещения сломанного тела позвонка и межостистый спондилодез, играющий роль внутренней иммобилизации поврежденных ПДС и позволяющий активизировать больного в послеоперационном периоде.
Боковые доступы на шейном и поясничном уровне не имеют преимуществ перед другими доступами, поэтому при ПСМТ практически не применяются.

Передне-боковые доступы в последние годы получили большое распространение, особенно на шейном и поясничном уровнях. При травме шейного отдела позвоночника передне-боковой парафарингеальный доступ является методом выбора, так как компрессирующий субстрат в преобладающем большинстве случаев располагается спереди от мозга. Этим доступом можно ревизовать позвоночный канал от 2-го шейного до 3-го грудного позвонков. Разрез мягких тканей соответствует проекции сонных артерий. После удаления из позвоночного канала фрагментов тела позвонка или разорванного диска выполняют межтеловой спондилодез.
На поясничном уровне передне-боковой забрюшинный доступ удобен для межтелового спондилодеза, но может быть также использован, для передней декомпрессии дурального мешка путем удаления травматической грыжи диска или тела позвонка, костные отломки которого грубо деформируют переднюю стенку позвоночного канала.

Передние доступы в остром периоде травматической болезни спинного мозга применяются редко. При последствиях травм передний трансфарингеальный доступ в позвоночный канал применяют при застарелых вывихах атланта для передней декомпрессии мозга и окципитоспондилодеза.
А. А. Луцик


ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ НАРУШЕНИЯ ПРИ ПСМТ (ЧН) - занимают видное место в клинической картине ПСМТ. Они проявляются как количественными изменениями поверхностной и глубокой чувствительности (гипер-, гип-, анестезия и др.), так и качественными сдвигами (боли, парестезии, гиперпатия, дизестезия и др.). Характер, уровень и выраженность ЧН зависят от уровня и тяжести поражения, локализации травматического очага относительно длинника и поперечника спинного мозга.

При полном поперечном повреждении спинного мозга страдают афферентные проводники от нижележащих сегментов, в результате чего возникает двустороннее проводниковое расстройство всех видов чувствительности книзу от уровня поражения.

Повреждение половины поперечника спинного мозга ведет к расстройству глубокой чувствительности, а также спастическому параличу конечности на стороне поражения одновременно с расстройством болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне тела ниже места поражения - синдром Броун-Секара.

В случае интрамедуллярной локализации очага (например, при гематомиелии с поражением заднего рога либо передней белой спайки спинного мозга) наблюдается сегментарно-диссоциированный тип ЧН. При этом нарушается болевая и температурная чувствительность в зоне поражения сегментов спинного мозга при сохранности тактильной и глубокой чувствительности.

Поражение задних корешков спинного мозга ведет к ЧН по корешковому типу, при этом страдают и поверхностная, и глубокая чувствительность в зоне соответствующих дерматомов.
Э. Е. Меламуд


ШЕЙНОГО ОТДЕЛА СПИННОГО МОЗГА ПОВРЕЖДЕНИЯ. Травма шейного отдела спинного мозга сопровождается наиболее высокой летальностью (от 35 до 70%). Преобладают тяжелые виды повреждения: ушиб, сдавление, гематомиелия, анатомический перерыв спинного мозга.

Сотрясение составляет всего 1-2% от всех повреждений спинного мозга. Оно характеризуется функциональными или преходящими неврологическими расстройствами, исчезающими через 2-3 сут после травмы.

Ушиб спинного мозга трудно отличить от сдавления в связи с наличием спинального шока. Помогают миелография, КТ, МРТ и др. методы.
Ушиб шейного отдела спинного мозга лечат консервативно. В комплекс лечения включают локальную гипотермию мозга, противоотечную и спазмолитическую терапию; средства, улучшающие реологические свойства крови; нейроплегические, ганглиоблокирующие, нейротропные и другие препараты.

Сдавление спинного мозга требует срочной диагностики и декомпрессии. Острое сдавление, возникающее сразу в момент травмы, может быть обусловлено внедрением в позвоночный канал костных отломков, фрагментов разорванного диска или обрывков желтой связки; деформацией позвоночного канала вследствие вывиха. Раннее сдавление, формирующееся спустя несколько часов или суток (до 10 сут) после травмы, может вызываться прогрессирующим отеком мозга, гематомами, гигромами и ликворными подушками, вследствие вторичного смещения в позвоночный канал костных отломков или фрагментов диска, вторичными вывихами позвонков или их усугублением. Позднее сдавление шейного отдела спинного мозга и его магистральных сосудов может возникать через несколько нед, мес или лет после травмы вследствие выраженного рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, костно-хрящевых разрастаний позвонков, направленных в позвоночный канал, гигром, гидромиелии, травматических дивертикулов оболочек мозга. В преобладающем большинстве случаев компрессирующий субстрат расположен спереди спинного мозга. Это важно учитывать при выборе хирургического доступа для декомпрессии мозга и его сосудов.

Всякая компрессия спинного мозга сопровождается сдавленном его сосудов. Указанное обстоятельство диктует необходимость как можно быстрее устранить сдавление, т.к. в ишемизированном спинном мозге быстро наступают необратимые некротические процессы.

Диагностика сдавления спинного мозга основывается на выявлении:
1) деформации позвоночного канала рентгенонегативными или рентгенопозитивными субстратами;
2) частичного или полного блока ликворных путей;
3) светлого промежутка в клиническом течении заболевания, что характерно для тех форм раннего сдавления мозга, которые не сопровождаются спинальным шоком.

Лечение сдавления шейного отдела спинного мозга направлено на полноценную его декомпрессию в максимально короткие сроки и последующую стабилизацию пораженных (оперированных) позвоночных двигательных сегментов. В некоторых случаях декомпрессия мозга и его магистральных сосудов может осуществляться бескровно (закрытое вправление вывиха).
А. А. Луцик


ШОК СПИНАЛЬНЫЙ (ШС) - синдром при ПСМТ с невыясненными до конца патогенетическими и патофизиологическими механизмами. Отмечено, что для ШС характерным является обратимый характер неврологических нарушений, возникающих в остром и раннем периодах ПСМТ. Установлено также, что глубина и продолжительность ШС зависит от тяжести травмы, его проявления наиболее выражены в зонах, прилежащих к очагу повреждения.

Клинические наблюдения привели к мысли о том, что ШС - это следствие травматического перераздражения или такое состояние спинного мозга, когда он лишен супраспинальных влияний со стороны среднего и продолговатого мозга с нарушением межнейрональных связей. Сравнительное изучение ШС у различных животных и в различные периоды созревания позволило установить, что его глубина и длительность находятся в прямой зависимости от уровня филогенетического и онтогенетического развития. Наиболее выражен ШС у приматов и человека.

Наличие или отсутствие Н-рефлекса в первые часы или сут после травмы не позволяет сделать заключение о прогнозе и о тяжести морфологического поражения структур спинного мозга. Однако последующие тестирования в динамике процесса, определение срока восстановления Н-рефлекса при начальном его отсутствии, уменьшение амплитуды или даже выпадение на определенный срок, его последующая динамика при выходе из ШС с формированием спастического синдрома в какой-то степени уже могут указывать на тяжесть морфологического поражения структур спинного мозга. Большей длительности временного интервала угнетения или выпадения Н-рефлекса соответствует более тяжелое клиническое течение травматической болезни спинного мозга с развитием выраженных трофических нарушений.

Электрофизиологические исследования больных в период 1-4-го мес после травмы показали, что период угнетения альфа-мотонейронной возбудимости может длиться месяцами. Фузимоторная активность и возбудимость мотонейронов при ШС уменьшены, а пресинаптическое торможение увеличено.

Стадия глубокой депрессии рефлекторной активности через различные интервалы времени сменяется стадией повышения сегментарных ответов ниже уровня поражения спинного мозга. В центральном ответе с мышц стопы на каком-то этапе начинает преобладать рефлекторный компонент (регистрируется Н-рефлекс). В клиническом плане появляются компоненты спастического синдрома, наступает улучшение трофики.

Явления ШС у человека могут поддерживаться и углубляться различными раздражителями (гематомы, костные отломки, инородные тела, рубцы и др.) в продолжение многих нед и мес. Расстройства ликворо- и кровообращения, отек спинного мозга также усугубляют явления ШС.

В этой связи раннее оперативное вмешательство является патогенетическим воздействием, направленным на ликвидацию ШС. С другой стороны, нервные клетки, лежащие в непосредственной близости к очагу поражения, но не получившие повреждения, находятся в состоянии запредельного торможения, т.е. в функционально подавленном состоянии. Длительные функциональные нарушения нейронального аппарата спинного мозга, их пассивность, отрицательная перестройка нервных клеток в условиях этой пассивности могут привести в дальнейшем к развитию в них органических нарушений.
А. В. Лившиц


ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ СПИННОГО МОЗГА (ЭС) - применяется для предупреждения развития патологических процессов в нервных структурах спинного мозга и с целью раннего стимулирующего воздействия на сохранные его структуры. Принцип подпороговой ЭС основан на способности электрического тока имитировать эффекты нервного импульса и оказывать на нервную клетку пусковое и трофическое влияние. По экспериментальным данным, регулярная ЭС в радиочастотном режиме приводит к гипертрофии мотонейронов проводящих путей сохранной части спинного мозга после гемисекции, а также к появлению юных аксонов, способствующих формированию "спрутинг-эффекта". Признаки активации или регенерации нервных структур в участках повреждений спинного мозга при ЭС не обнаружены.

ЭС целесообразно проводить в первые часы после травмы. Явления спинального шока проходят в течение 7-14 сут после начала ЭС. По клиническим данным, регулярно проводимая ЭС способствует активизации рефлекторной активности спинного мозга: усиливается Н-рефлекс, возрастает М-ответ. После прекращения ЭС функциональная активность мозга снижается. Исследование эффекторных проводниковых функций с помощью аудиоспинального теста и регистрации Н-рефлекса спустя длительные сроки после применения ЭС свидетельствует о появлении ранее отсутствовавшей эфферентной проводимости.

Применение ЭС в позднем периоде травмы значительно менее эффективно, хотя и наблюдается некоторая активация функций спинного мозга, что подтверждается клиническими и электрофизиологическими исследованиями. У больных, оперированных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, также активизировалась его рефлекторная деятельность, судя, в частности, по появлению Н-рефлекса. У всех больных, оперированных в позднем периоде травмы с применением ЭС, в более кроткие сроки эпителизируются пролежни, восстанавливается рефлекторная деятельность тазовых органов.
А. В. Лившиц


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПСМТ - изучает частоту, распространенность, структуру ПСМТ, связь с важнейшими факторами внешней среды (факторы риска) в целях обоснованного планирования и совершенствования всей системы помощи этому контингенту больных, а также для разработки мер профилактики. Применяют различные методы эпидемиологических и статистических исследований (медико-демографические, медико-географические, социологические и др.), а также отдельные клинические методы.

Специфика пораженного контингента (стойкая инвалидизация, необходимость постоянного ухода и проведения реабилитационных мероприятий в течение длительного срока), периодическая потребность в стационарном лечении в связи с последствиями ПСМТ (пролежни, нарушение функции тазовых органов, мышечная атрофия и пр.) диктуют настоятельную потребность в корректных и постоянных данных, получаемых в ходе выполнения эпидемиологических исследований. Наилучшей их формой являются многолетние наблюдения за популяцией с последующим переходом к постоянно функционирующему регистру ПСМТ, необходимому, в свою очередь, и как основа постоянного (текущего) планирования и совершенствования лечебных, реабилитационных мероприятий, и оценки их эффективности (медицинской, социальной, экономической), и как база для последующих более глубоких исследований популяции.
В. П. Непомнящий


ЭКСПЕРТИЗА ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ПРИ ПСМТ (ЭВТ). Основой ЭВТ является клинико-трудовой прогноз, который в первую очередь зависит от уровня и степени повреждения спинного мозга. Так, все выжившие больные с полным анатомическим перерывом спинного мозга на любом уровне являются инвалидами I группы, но иногда могут работать в индивидуально созданных условиях.

При сотрясении спинного мозга лицам умственного труда определяется временная нетрудоспособность в течение 3-4 нед. Лица физического труда нуждаются в освобождении от работы не менее чем на 5-8 нед с последующим освобождением от поднятия тяжестей до 3 мес. Последнее обусловлено тем, что травма спинного мозга возникает в большинстве случаев при смещении позвонков, а это предполагает разрыв или растяжение связочного аппарата.

При легком ушибе спинного мозга ВКК вправе продлевать больничный лист до восстановления функций, реже - через 4 мес целесообразен переход больного на инвалидность III группы.

При ушибе средней степени желательно продление временной нетрудоспособности через ВТЭК до 6-8 мес, а затем перевод на III группу инвалидности, но не на II, так как это не будет стимулировать клинико-трудовую реабилитацию больного.

При тяжелых ушибах, сдавлении и гематомиелии, ишемических некрозах спинного мозга рациональнее переводить больных на инвалидность спустя 3-4 мес и продолжать лечение и реабилитацию с последующим переосвидетельствованием с учетом неврологического дефицита.

Трудовой прогноз при неосложненной травме позвоночника зависит от вида повреждения (смещения-вывихи, переломы переднего или заднего опорного комплексов или второстепенных неопоронесущих фрагментов), уровня и степени их повреждения, что, в конечном счете, трактуется как стабильный или нестабильный вид перелома. В основу ЭВТ положены критерии: сроки срастания, переносимость вертикальных нагрузок, состояние двигательных функций, наличие болевого синдрома, а также социальные факторы.

При компрессионных стабильных переломах тел позвонков I степени шейного и грудного отделов рекомендуются сроки лечения до 3-4 мес, поясничного отдела - 4-6 мес. При компрессии позвонков II степени сроки временной нетрудоспособности продлевают соответственно для шейного и грудного отделов до 4-6 мес, поясничного отдела - 6-8 мес.

При компрессии III степени и оскольчатых ("взрывных") переломах больным, как правило, производят хирургические операции. Сроки лечения при поражении шейного отдела - 3-4 мес, грудного отдела - 4-6 мес и грудо-поясничного отдела - 8-10 мес при исключении физических нагрузок.

При смещениях (нестабильных формах), вывихах позвонков производится открытое или закрытое вправление смещенных сегментов в шейном отделе. Общий срок лечения составляет 4-6 мес. При переломе зуба и дуг второго шейного позвонка лечение осуществляют в течение 6-8 мес. В грудном отделе вывихи сочетаются, как правило, с тяжелыми повреждениями спинного мозга, и больные становятся инвалидами.

При нестабильных переломо-вывихах поясничного отдела для лиц интеллектуального труда целесообразно продление временной нетрудоспособности через ВТЭК до 8 мес с последующим трудоустройством без группы инвалидности или с определением III группы. Лицам физического труда целесообразнее через 3-4 мес определение II группы и дальнейшее лечение. При наличии посттравматических радикулитов сроки лечения могут удлиняться или быть причиной определения III группы инвалидности.

При установлении сроков временной нетрудоспособности при переломе фрагментов позвонков, не участвующих в опорно-статической функции, должен учитываться механогенез травмы. При переломе остистых и поперечных отростков от локального удара сроки лечения для лиц интеллектуального труда - 4-5 нед, для лиц физического труда - 6-8 нед. При флексионно-экстензионном механизме или с ротацией сроки лечения удлиняются до 2-3 мес для лиц интеллектуального труда и 3-4 мес для лиц физического труда, ибо имеет место не только перелом отростка, но и разрыв связочного аппарата.

Критерии окончания срока лечения и восстановления трудоспособности: выдержанные сроки регенерации, хорошая переносимость вертикальной нагрузки (до 20 кг), восстановление объема безболезненных движений не менее 60% от нормы, отсутствие неврологического дефицита после травмы спинного мозга (отсутствие парезов конечностей и восстановление функции тазовых органов).

Критерии оценки стойкой утраты трудоспособности больных с ПСМТ:
1) выраженность последствий повреждений спинного мозга;
2) характер перелома (стабильный или нестабильный);
3) стадия репаративного процесса (консолидация губчатой кости наступает через 6-8 мес);
4) изменение оси позвоночника (при этом необходимо учитывать степень функциональных нарушений сердечнососудистой и дыхательной систем, так, при искривлении оси позвоночника более 20° противопоказан тяжелый физический труд, что может явиться основанием для установления III группы инвалидности; III-IV степень искривления позвоночника может привести к дыхательной недостаточности II степени и ко II группе инвалидности);
5) степень нарушения переносимости вертикальной нагрузки на позвоночник (до 20-25 кг, 10-20 кг, менее 10 кг);
6) подвижность позвоночника (определяется при помощи угломеров и подтверждается функциональной спондилографией: I степень нарушения - ограничение движений до 50% должного объема, II - до 30%, III - до 20%);
7) выраженность болевого синдрома, определяемого по мышечно-тоническим тестам (незначительно выражен, умеренно выражен, резко выражен);
8) социальный статус: возраст, образование, профессия и условия труда больного.
В. И. Соленый

А-Д | Ж-Л | М-О | П-С | Т-Я | Содержание

© 2004-2017 Травма спинного мозга