Переломы и вывихи позвоночника

Переломо-вывихи наиболее тяжелая группа травматических повреждений позвоночника и спинного мозга. Ryan и Henderson (1992) сообщают, что частота этой травмы составляет 1 на 100 000 населения в течение 1 года. Наиболее часто повреждаются С2, С5, С6 позвонки. Часты комбинированные переломы С1/С2. Еще Jefferson в 1920 году обнаружил, что 77% переломов С1 позвонка сочетаются с повреждением С2 (из них 53% с переломом зуба и 24% с переломом "палача"). Переломы зубовидного отростка частый вид травмы у пострадавших старше 70 лет. По статистике США (от 1981 года) зарегистрировано около 6000 случаев смертей вследствие тяжелых дорожно-транспортных повреждений шейного отдела позвоночника. Еще у 500-600 больных ежегодно развивается тетра\параплегия вследствие тяжелых дорожно-транспортных повреждений шейного отдела позвоночника. Половина травм шейного отдела позвоночника обусловлена дорожно-транспортными происшествиями.

В шейном отделе позвоночника существует прямая зависимость между механизмом травмы и результатом повреждающего действия. McAfee (1986) предложил классификацию повреждающих механизмов шейного отдела позвоночника, исходя из предположения о наличии трех базисных повреждающих сил - аксиальной компрессии, аксиального растяжения, и горизонтального смещения. Повреждающие механизмы он разделил на 6 групп:

1. Клиновидный компрессионный перелом с повреждением переднего столба.

2. Стабильный взрывной перелом с повреждением переднего и среднего столба.

3. Нестабильный взрывной перелом с дополнительным повреждением заднего столба.

4. Перелом вследствие тракции во время флексии вокруг точки расположенной у переднего края тела позвонка.

5. Флексионно-дистракционные повреждения с флексией вокруг точки расположенной дорсальнее передней продольной связки, тракция вызывает повреждение среднего и заднего столба.

6. Повреждения вследствие смещаю щего воздействия силы приложенной перпендикулярно к позвоночнику.

По изменению тела позвонка можно судить о характере повреждающей силы (Ferguson Allen):

Это позволило выделить авторам следующие основные механизмы повреждения:

Большинство предложенных классификационных систем травматических повреждений шейного отдела базируется на механизмах травмы. Для шейного отдела позвоночника это является наиболее приемлемым принципом так как биомеханическими исследованиями и экспериментами на трупах была показана прямая зависимость между механизмом травмы и результатом повреждающего воздействия. Приведем модифицированную классификацию Harris (1986).

A. Передние подвывихи обычно обусловлены повреждением связочного аппарата заднего связочного комплекса. Они часто проявляются поздней нестабильностью вследствие недостаточного восстановления структур заднего связочного комплекса. Этот механизм повреждения участвует в формировании также одностороннего суставного подвывиха.

Б. Двусторонний суставной подвывих обусловлен полным повреждением заднего связочного комплекса. Повреждение заднего связочного комплекса приводит к 50% соскальзыванию одного тела позвонка по отношению к другому. Является нестабильным видом травмы.

B. Простой клиновидный перелом тела позвонка обусловлен гиперфлексией и компрессией тела позвонка. Учитывая большую прочность и фиксированное положение заднего края тела компрессия наиболее выражена у переднего края тела, что создает вид клина.

Г. Перелом глинокопателя - тяжелая нагрузка на мышцы верхнего плечевого пояса приводит к отрыву края остистого отростка к которому они крепятся.

Д. Флексионные переломы тела позвонка (перелом в виде слезы) вызываются черезмерным сгибанием, сопровождающимся большой компрессионной силой. Это приводит к полному разрыву всех связок, диска. Обычно сочетается с разрушением суставов и оскольчатым переломом позвонка с образованием большого характерного треугольного осколка передней части его тела. Крупный задний фрагмент тела часто проталкивается в позвоночный канал. Травма обычно происходит во время ныряния, в виде многооскольчатого лопающегося перелома тела позвонка. При этом виде травмы наступает полное повреждение всех связочных структур, а также диска, что приводит к полному "проседанию" травмированного позвонка на нижележащий, исчезновению дискового промежутка. Рентгенографически характерным является отлом передненижнего угла треугольной формы в виде "капли слезы" откуда происходит название перелома. Сам позвонок обычно смещен и повернут кзади, что часто приводит к перелому и смещению суставных отростков. Травма нередко ассоциируется с передним синдромом спинного мозга и полным параличом при сохранении некоторых сенсорных функций.

А. Односторонняя или межсуставная дислокация (односторонний вывих) вызывается комбинацией флексии и ротации, что приводит к формированию сцепленного вывиха суставных отростков. Это стабильный вывих, однако он может сопровождаться переломом суставных отростков. В случае такого вывиха дислокация вперед вывихнутого тела по отношению к нижележащему не превышает 25%.

Гиперэкстезионно-ротационные повреждения:

А. Переломы подушки суставного отростка представляют собой вертикальные переломы боковых суставных масс.

А. Джефферсоновские взрывные переломы аксиса рассматриваются в группе травм верхнешейного отдела позвоночника.

Б. Взрывные переломы тел позвонков аналогичны по механизму и проявлениях таковым других отделов позвоночника (см. ниже).

A. Гиперэкстензионные вывихи позвоночника часто встречаются у пожилых людей, и как правило, обусловлены падением на лицо. Травма приводит к разрыву передней продольной связки, диска. Часто возникает сопутствующее отслоение задней продольной связки от нижележащего тела позвонка по отношению к поврежденному. По этой причине компрессия спинного мозга обусловлена спереди складкой задней продольной связки, а сзади складкой желтой связки и внедрившейся дугой.

Б. Отрывные переломы передней дуги атланта.

B. Гиперэкстензионные отрывы края аксиса часто встречаются у пожилых больных с выраженными проявлениями спондилеза и остеопороза.

Г. Переломы задней дуги атланта - редко встречающиеся повреждения.

Ж. Травматический экстензорно-тракционный спондилолистез (переломы палача).

Переломы вследствие бокового сгибания:
А. Переломы унковидного отростка сами по себе встречаются редко.

Повреждения краниовертебрального сочленения (переломы вследствие различных или недостаточно выясненных механизмов):

А. Атланто-окципиталъные повреждения - различные варианты переломов, переломо-вывихов атланта, кондиловидных отростков.

Б. Повреждения зубовидного отростка. В деталях см. ниже.

Повреждения краниовертебральной области отличаются от травматических повреждений нижнешейного отдела позвоночника. Это объясняется приложением травмирующей силы к голове или основанию черепа. Рычаг приложения силы короткий. Многие из этих повреждений ассоциированы с травмой головного мозга, однако общий исход таких повреждений обычно хороший. Такая травма также характеризуется неглубоким неврологическим дефицитом, костные повреждения стабилизируются быстро, хирургического вмешательства обычно не требуется. Окципито-С1 сегмент обеспечивает 50% флексии-экстензии в верхнешейном отделе позвоночника, сегмент С1-С2 обеспечивает 50% ротации.

Среди повреждений краниовертебрального региона выделяются следующие:

Переломы кондиловидных отростков в клинической практике часто пропускаются. Атланто-окципитальный комплекс представляет собой сложную анатомо-физиологическую структуру. Это сочленение разрешает 25 градусов флексию-ротацию, на 5 градусов боковые наклоны, на 5 градусов ротационные движения. Стабильность этого сочленения поддерживается связочным аппаратом, состоящим из глубокого и поверхностного слоев. Поверхностный слой состоит из трех связок крепящихся снизу к зубу, а сверху - к краям затылочного отверстия. Верхушечная связка, называемая по имени описавших ее Rauber и Kopsch, расположена спереди, связка Barkow расположена в антеролатеральном положении и сбоку находятся крыловидные связки. Глубокий слой состоит из текториальной мембраны и косых связок. Крыловидные связки и текториальная мембрана в основном обеспечивают стабильность атланто-окципитального-аксиального сочленения. Их разрушения ведут к атланто-окципитальным дислокациям. По данным аутопсических исследований 600 случаев дорожно-транспортных смертей в 25 случаях обнаружены переломы мыщелков. В 9 случаях они были односторонние и в 16 двусторонние. Причинами являлись как прямая, так и непрямая травма (Leventhal, 1992). S.Tuli, C.H.Tator (1997), сообщают, что по их данным подозрения на переломы мыщелков должны возникать при наличии неврологического дефицита нижней группы черепно-мозговых нервов, перелома основания черепа, выраженной боли в шее при негативных рентгенологических находках. Долгое время полагали, что при переломах кондиловидных отростков крыловидные связки остаются интактными, по этой причине такие переломы считались стабильными. Постепенно с накоплением фактов пришли к выводу, что они не всегда являются стабильными. В 1988 предложена классификация мыщелковых переломов (Anderson и Montesano).

Тип 1 рассматривался как раздробленный перелом мыщелков без смещения, возникающий вследствие аксиального приложения силы. Контрлатеральная аларная связка и текториальная мембрана не повреждены. По этой причине несмотря на недостаточность ипсилатеральной аларной связки, перелом рассматривался как стабильный.

Тип 2 - линейный перелом мыщелков являлся частью перелома основания черепа. Перелом рассматривался как стабильный вследствие неповрежденных аларных связок и текториальной мембраны.

Тип 3 - отрыв мыщелка с ротаторным подвывихом и латеральной флексией. Перелом приводит к недостаточности текториальной мембраны и контрлатеральной аларной связки.

S. Tuli, C.H. Tator, M.G. Fehlings (1997) предложили новую систему классификации кондиловидных переломов базируясь на данных КТ о смещении кондиловидных отростков, рентгенологических данных о нестабильности отростков, МРТ данных о повреждении связочного аппарата. Такие переломы авторы разделили на три типа:

Тип 1 стабильные переломы, когда линия перелома проходит через мыщелки при отсутствии их смещения.

Тип 2А стабильные переломы, смещенные мыщелки без признаков повреждения связочного аппарата, смещения отростков при поворотах головы отсутствует.

Тип 2В нестабильные переломы - смещенные отростки с признаками повреждения связочного аппарата, смещение отростков при поворотах головы. Рентгенологическими критериями нестабильности являлись: а) аксиальная ротация атланто-окципитального комплекса в одну сторону более 8 градусов; б) смещение атланто-окципитального комплекса в одну сторону более чем на 1мм, C1 позвонок перекрывает С2 более чем на 7 мм, более чем на 45 градусов аксиальная ротация в С1-С2 комплексе, смещения С1 позвонка относительно С2 более чем на 4 мм, расстояние между задним краем тела С2 и задним краем дуги С1 более 13 мм, МРТ данные, свидетельствующие о разрыве связок. По мнению авторов, наилучшими методами оценки повреждения кондиловидных отростков являются КТ и МРТ.

Атланто-окципиталъные дислокации (вывихи) - редкий вид повреждения, практически всегда заканчивающийся фатально. Травма характеризуется смещением атланта по отношению к кондиловидным отросткам. Вывих может быть односторонним и двусторонним. Двусторонний вывих сопровождается полным разрушением связочного аппарата, суставных капсул атланто-окципитального сустава. По данным Levine и Edwards (1985) из всех наблюдаемых больных только один больной выжил с таким видом повреждения. В зависимости от направления смещения атланта по отношению к С2 вывихи принято подразделять на передние, задние, боковые.

Как крайнее проявление атланто-окципитальной дислокации выделяется разрыв атланто-окципиталъного сочленения. Механизм травмы обусловлен резким запрокидыванием головы кзади. При этом разрывается весь связочный аппарат, соединяющий затылочную кость и С1 позвонок. Травма всегда заканчивается летально.

Переломы атланта сопровождаются и другими повреждениями, преимущественно аксиса. Выделяется три вида повреждений атланта:

1. Перелом задней дуги, чаще всего в месте ее соединения с боковыми массами.

2. Более редкий перелом боковых масс с одной стороны, который изредка сопровождается переломом задней дуги со стороны перелома боковой массы или на противоположной стороне.

3. Взрывные переломы типа переломов Джефферсона. Обычно бывает четыре перелома, два перелома передней дуги и два задней. Перелом Джефферсона возникает в основном в результате вертикальной компрессии.

Изолированные переломы задней дуги являются стабильными. Переломы передней дуги могут быть стабильными и нестабильными. Переломы Джефферсона в основном стабильные.

Разрывы поперечной связки приводят к переднему подвывиху атланта. Такая травма встречается у пожилых людей и обычно вызывается падением на затылок. Разрывы связки могут быть срединные и боковые. Последние более часто ассоциируются с отрывными переломами боковых масс атланта. Повреждения являются нестабильными, часто требуют хирургического вмешательства.

Вывихи в атлантоосевом суставе различают у взрослых и детей. У детей такие вывихи обычно связаны с вирусным заболеванием и часто хорошо поддаются консервативному лечению. У взрослых они являются следствием дорожно-транспортного происшествия, часто не диагностируются. Вывихи в основном односторонние и характеризуются соскальзыванием одного сустава по отношению к другому. Вывихи в атлантоосевом суставе, С1 и С2 потенциально нестабильны. Описаны четыре варианта этих повреждений, каждый из которых имеет свой механизм.

Вывих вперед с разрывом поперечной связки - крайне нестабильная травма, заканчивающаяся обычно летальным исходом из-за значительного сдавления спинного мозга между смещенным кзади интактным зубовидным отростком и задней дугой C1.

Вывих вперед с переломом, проходящим через основание зуба. В зависимости от приложенного усилия это повреждение редко сопровождается неврологическими расстройствами.

Вывих кзади - необычное повреждение. Механизмом его является внезапное разгибание с резким растяжением вследствие удара в подбородочную область. В результате этого С1 позвонок смещается кзади над верхушкой зубовидного отростка, который остается интактным и оказывается спереди передней дуги атланта. Поперечная связка также остается неподвижной.

Ротационный подвывих. Повреждение редко встречается у взрослых. Это повреждение обычно связано с автомобильными авариями. Смещение является результатом первичного ротационного усилия и может не сопровождаться разрывом связок. От сохранности связок зависит стабильность перелома.

Переломы зубовидного отростка различаются по уровню травмы, что в основном определяет лечебную тактику. По классификации Anderson и D'Alonzo (1974) выделяются три типа переломов зубовидного отростка:

Тип 1 - отрывной перелом верхушки зуба. Характеризуется доброкачественным течением, хирургического лечения не требуется.

Тип 2 - перелом основания зуба в месте его слияния с телом аксиса. Перелом имеет склонность к не сращению, возможно в связи с недостаточным кровоснабжением этого места.

Тип 3 - перелом распространяющийся на тело аксиса. Обычно срастается, в связи с чем преимущественно лечится консервативно.

Атланто-окципиталъная нестабильность - описана еще Sir Charles Bell в 1830. В основном патология проявляется преходящим подвывихом С1 позвонка по отношению к С2 позвонку. Заболевание часто встречается у больных с ревматоидными болезнями, аномалиями шейной области.

Атланто-аксиалъные вывихи (фиксированная ротация) - часто не диагностируются. Клинически проявляются кривошеей, затруднением поворотов головы Fielding и Hawkins (1977) описали четыре типа "фиксированной ротации":

Тип 1 - поперечная связка интактная. По этой причине нет переднего подвывиха атланта. Возможны ротации головы.

Тип 2 - разрыв поперечной связки, атланто-аксиальная нестабильность.

Тип 3 - повреждение поперечной и капсулярной связки (встречается редко).

Тип 4 - "фиксированная ротация" -атлант фиксирован в ротаторном положении по отношению к аксису, имеется задее смещение С1 позвонка. Полная невозможность ротаторных движений атланта вокруг зубовидного отростка.

Травматический спондилолистез аксиса ("переломы палача") впервые был констатирован при "английском" способе повешения. "Английский" способ повешения характеризовался расположением узла веревки у подбородка, что вело к гиперэкстензии и компрессии аксиса. Повреждение характеризовалось двусторонним отрывом дуги от тела С2 у ее корней. Смерть наступала немедленно вследствие грубого растяжения спинного мозга. Необходимо отметить, что способ был научно разработан видными британскими врачами 18-го века, и отличался от "Римского" способа повешения, когда узел веревки располагался сбоку, что приводило к смерти вследствие перелома основания черепа и кондиловидных мыщелков. В настоящее время травматический спондилолистез аксиса наиболее часто вызывается дорожно-транспортными происшествиями, нырянием. Базируясь на данных рентгенографии в зависимости от степени смещения и угловой деформации выделяют четыре типа повреждений:

Тип 1 - двусторонний отрыв дуги от С2 позвонка, без смещения и угловой деформации. Неврологический дефицит отмечается редко, повреждение стабильное.

Тип 2 - перелом обоих корней дуг со смещением более чем на 3 мм, с небольшой угловой деформацией.

Тип 2А - перелом подобен перелому типа 2, но с превалированием выраженной угловой деформации.

Тип 3 - значительное смещение и угловая деформация. Часто встречается неврологический дефицит.

Комбинированные повреждения C1-C2 позвонков - являются сочетанием отмеченных выше типов повреждения.

Травматические повреждения (переломы и вывихи) нижнешейного отдела позвоночника С3-С7 позвонков

В отличие от механизма травмы верхнешейного отдела позвоночника, механизм травмы нижнейшейного отдела обусловлен непрямым приложением травмирующих сил. В основном это сила движущейся вперед головы. В настоящее время большинство таких травм происходящих вследствие дорожно-транспортных происшествий, вызываются внезапной остановкой тела при продолжающемся движении головы вперед. Второй механизм травм - ныряние, когда приложение травмирующих сил приводит к взрывным переломам, вследствие внезапной аксиальной нагрузки в состоянии флексии, или дислокации с разрывом связочного комплекса.

Изолированные переломы тел позвонков, как правило, являются стабильными повреждениями. Однако при повреждении заднего связочного комплекса травма является нестабильной. Для оценки переломов позвонков нижнешейного отдела предложена следующая классификация:

Тип 1 - простой клиновидный компрессионный перелом тела и взрывные переломы. Обычно после консолидации такие повреждения стабильны. Однако в острой стадии могут быть элементы нестабильности, приводящие к дополнительной травме спинного мозга.

Тип 3 - гиперфлексионные повреждения. Встречаются при дорожно-транспортных происшествиях, нырянии, часто сопровождаются повреждением спинного мозга.

Тип 4 - лигаментозные повреждения. Разрывы задней продольной связки часто приводят к односторонним вывихам. Вывихи часто бывают сцепленными. Сцепленные вывихи являются стабильными.

Тип 5 - двусторонний вывих. Вывих сопровождается повреждением задней части фиброзного кольца диска, задней продольной связки. Такие повреждения являются весьма нестабильными, нуждаются в проведении стабилизирующих вмешательств.

Тип 6 - переломы корней дуг. Они часто вызывают смещение суставных отростков кзади. Это нестабильные повреждения, часто сопровождающиеся грубым неврологическим дефицитом.

Причиной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в 50% случаев считают дорожно-транпортные происшествия (М. Hamilton, S. Myles, 1992). У 40 % детей с этим типом травмы наблюдается атланто-аксиальное повреждение (М. Hamilton, S. Myles, 1992). Особенности позвоночно-спинальной травмы у детей обусловлены анатомо-физиологическим строением их позвоночника:

3) недоразвитием мышц шеи и параспинальной мускулатуры;

5) горизонтальной ориентацией суставных поверхностей позвонков;

6) незаконченной оссификацей позвонков с неполным формированием суставов Люшка.

В целом травма шейного отдела позвоночника у детей редкое явление, однако при ее наличии чаще всего поражается верхнешейный отдел позвоночника. Возможно это обусловлено относительно большой головой по сравнению с небольшой шеей. Например, мышцы шеи новорожденных слабы для того, чтобы адекватно удерживать шейный отдел позвоночника. Родовая травма от вытяжения в головном или, что более типично, в ягодичном предлежании может вызвать серьезные неврологические расстройства. Методом рентгенографии признаков повреждения шейного отдела позвоночника можно не выявить из-за больших размеров хрящей. В этом возрасте позвоночник более гибкий, чем спинной мозг, следствием чего является поражение последнего. На вскрытии умерших в результате такой травмы детей перинатального возраста, обнаруживаются продольные повреждения проводящих путей, мозга и позвоночных артерий. Впервые описанная формула насилия над ребенком и названная "синдромом избитого плеткой младенца".

Повреждения верхней части шейного отдела позвоночника. Хотя переломы и вывихи шейного отдела у детей встречаются реже, чем у взрослых, большинство из них локализуется в верхней части, особенно на атланте и осевом позвонке. Наиболее частыми повреждениями являются переломы зуба, разрыв поперечных связок и вывих атлантоосевого сустава.

Перелом зубовидного отростка. В большинстве случаев перелом зубовидного отростка наблюдается на уровне синхондроза, расположенного под зубом, и проходящего через тело осевого позвонка. Отломок часто выступает вперед по отношению к телу. Значительные смещения редки. Почти все переломы лечатся консервативно. При повреждении ростковой зоны хряща наблюдается нарушение роста, однако такое повреж-денение встречается нечасто. Убедительных доказательств того, что травма является причиной формирования зубовидной кости в настоящее время не получено.

Переломы верхушки зубовидного отростка выявляются крайне редко.

Разрывы связок. В результате усиления связок нормальное пространство перед зубом у детей должно быть в пределах 4 мм. Расстояние 5 мм и больше обычно свидетельствует о травматическом поражении поперечной связки. Ориентиром при оценке этого повреждения на рентгенограмме области на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, является правило триады. В просвете позвоночного канала на уровне атланта в равном соотношении отмечаются три элемента: спинной мозг, зуб осевого позвонка и пустое пространство. В случае смещения атланта на расстояние, превышающее толщину зуба, появляется риск повреждения спинного мозга. Всех пострадавших следует немедленно направлять к специалисту. Лечение обычно консервативное - с помощью галотракции или гипсового корсета.

Вывих или подвывих атлантоосевого сустава (синдром Гризеля). Слабость поперечной, верхушечной, крыловидной и суставной связок на уровне C1 и С2 является фактором, обусловливающим патологию. Локальный отек в результате воспаления или инфекции (фарингит, отит, абсцесс миндалин и т. д.) дополнительно оказывает растягивающее воздействие на связки, способствуя смещению в атлантоосевом суставе. Смещение атланта относительно осевого позвонка может быть вперед, кзади, вправо, влево или ротационное. На боковых рентгенограммах, выполненных в боковой проекции, обнаруживается увеличение пространства перед зубом. В передне-задней проекции видно отклонение остистого отростка С2 в ту сторону, в которую повернут подбородок. Всех пострадавших необходимо немедленно направлять к специалисту. Вправление может наступить спонтанно или потребуется вытяжение шеи с последующим наложением гипсового корсета или галотракции.

Нередким повреждением шейного отдела позвоночника у детей является перелом ножек С2 позвонка. Это повреждение обычно изолированно и его трудно дифференцировать с псевдоподвывихом С2 позвонка относительно С3 позвонка.

Травма нижней части шейного отдела позвоночника. Травма костей нижней части шейного отдела позвоночника у детей встречается редко, обусловлена значительной подвижностью позвоночника и относительным преобладанием у них хрящевой ткани. У пострадавших обычно наблюдаются неврологические повреждения и некоторое растяжение шейного отдела позвоночника. На рентгенограммах можно обнаружить лишь небольшие трещины в телах позвонков и расширение межпозвонковых пространств. Особое внимание следует обращать на отек предпозвоночных мягких тканей.

Одним из видов детской травмы является так называемый синдром complete spinal cord lesion without radilogic abnormalities (CSCLWRA) полного повреждения спинного мозга, который при рентгенологическом исследовании переломов или дислокаций не выявляется. Этот синдром сопровождается глубоким неврологическим дефицитом. При использовании МРТ в спинном мозге обнаруживаются значительные структурные нарушения, ушибы, кровоизлияния. Механизм формирования синдрома обусловлен тем, что в сязи с эластичностью связочного аппарата детского позвоночника во время травмы происходят значительные дислокации позвонков друг по отношению к другу, которые после прекращения действия травмирующего агента возвращаются на место. При этом спинной мозг грубо травмируется.

Еще одно редкое повреждение обнаруживается у детей в результате травмы, когда, по данным рентгенографии, дуга атланта перекрывает зуб на 20%.

Повреждения тораколюмбарного отдела позвоночника в виду схожести анатомо-физилогических особенностей и биомеханики травмы рассматриваются вместе. В то же время их анатомо-физилогические особенности, биомеханика травмы отличаются от таковых для шейного отдела позвоночника. По этой причине классификация и биомеханика повреждений тораколюмбарной области будут даны отдельно.

По данным К. Grazier (1984), частота травм тораколюмбарной области позвоночника в США достигает 162 000 в год, повреждения тораколюмбарной области при этом составляют 70%. У 2,9 % травмированных развивается нижняя параплегия.

К механизмам, вызывающим повреждение позвоночного столба, принято относить: аксиальную компрессию, экстензию, флексию, ротацию, смещение тел по отношению друг к другу - сдвиг, растяжение, комбинированные механизмы.

Аксиальная компрессия. В верхнем и среднегрудном отделах позвоночника имеется физиологический кифоз. Аксиальная компрессионная сила, приложенная к этим отделам, превращает его в передний кифоз в переднюю кифотическую нагрузку на тело позвонка. Такой механизм травмы приводит к клиновидному перелому тел позвонков. По этой причине в верхнем и среднем грудном отделах обычная аксиальная нагрузка всегда превращается в гиперфлексионную нагрузку. В то же время в тораколюмбарной области, где отсутствует кифоз аксиальная нагрузка приводит к воздействию чистой компримирующей силы на тело позвонка. Поэтому такая нагрузка способствует перелому замыкательных пластинок, неклиновидным компрессионным переломам тел. При воздействии достаточной силы происходит повреждение среднего столба, что проявляется взрывными переломами. Большая аксиальная сила приводит также к повреждению корней дуг и задних элементов.

Экстензия. Форсированные наклоны назад головы и верхней части туловища обычно ведут к экстензионным переломам. При этом повреждаются суставные отростки, дуги, остистые отростки. Чисто экстензионная травма обычно стабильная. При комбинации с повреждениями передних столбов возможен ретролистез верхнего тела. В таких случаях повреждение не стабильное.

Флексия. При флексионных повреждениях вектор повреждающей силы приложен к переднему краю тела позвонка. Это приводит к клиновидному перелому тел позвонков при сохранности среднего позвоночного столба и задних элементов. Повреждение стабильное. Травма также редко сопровождается повреждением спинного мозга. Когда передний край тела позвонка уменьшается более чем на 50%, возможны разрыв задних связок, повреждение суставных отростков. Повреждение суставных отростков или их капсулы ведет к подвывиху верхнего тела по отношению к нижнему, что вызывает переломо-вывихи. В таком случае повреждение является нестабильным.

Флексионно-ротационные силы это комбинация флексионных и ротационных воздействий. При возрастании флексионной силы возникает перелом переднего края тела позвонка. Вектор ротационной силы приводит к повреждению связочного аппарата и капсул суставов. При этом виде травмы возможно смещение костных отломков в позвоночный канал (N. Lebwohl, J. Starr 1993). Флексионно-ротационные повреждения вызывают повреждение переднего столба и заднего связочного аппарата - нестабильное повреждение. Травма часто сопровождается неврологическим дефицитом.

Механизм сдвига. Сила может быть приложена в любом направлении по отношению к продольной оси позвоночного столба. Травма ведет к значительным повреждениям связочного аппарата и проявляется подвывихом тела верхнего позвонка кпереди по отношению к нижнему. Когда в результате грубого анте-ролистеза происходит перелом межсуставной части суставных отростков или отрыв дуги у ее корня от тела позвонка - нервные элементы могут быть спонтанно декомпримированы. В таком случае неврологический дефицит незначителен (A. White, M. Panjabi, 1990).

Флексия-смещение. Этот перелом, хорошо известный под названием "перелом ремня безопасности, seat-belt", описан G. Chance в 1948 году. Механизм повреждения и в настоящее временя до конца непонятен. F. Denis в 1983 г. отнес этот тип повреждения в разряд переломо-вывихов. По видимому центр вращения позвоночного столба в результате действия флексионных сил расположен вне тела позвонка, у его переднего края. Это обусловлено сдерживающим влиянием ремня безопасности на туловище. Флексионные силы приводят к натяжению, возникающему в среднем и заднем столбах позвоночника. Происходит полный разрыв связочного аппарата и костных элементов в среднем и заднем позвоночных столбах. Фиброзное кольцо разрывается. Передняя продольная связка обычно отслаивается от переднего края нижележащего тела позвонка, что приводит к недостаточности переднего столба. Возникает горизонтальный перелом начинающийся с остистого отростка, проходящий через дугу, поперечный отросток, корень дуги, все тело позвонка. При этом бывает также двусторонний вывих суставных отростков (F. Eismont, 1993).

Классификация тораколюмбарных повреждений. Для характеристики тораколюмбарных повреждений предложено много классификаций. Наиболее приемлемое - классификации F. Denis (1983) и F. Mageri (1989). Классификация F. Denis является простой и наиболее распространенной. По этой системе выделяются компрессионные переломы, взрывные переломы, перелом ремня безопасности, переломо-вывихи.

Компрессионные переломы. Данный тип переломов представляет собой повреждение переднего столба позвоночника при интактности среднего столба, позвоночника. Это наиболее частый тип повреждений, встречается у 47,8% больных с травмой тораколюмбарного отдела позвоночника. Переломы обычно стабильны, неврологический дефицит бывает редко. Переломы могут захватывать обе замыкательные пластинки (тип А), только верхнюю замыкательную пластинку (тип В), только нижнюю замыкательную пластинку (тип С) или же повреждения замыкательных пластинок отсутствуют (тип D). При переломе переднего столба позвоночника средний столб функционирует как шарнир, перенося значительную нагрузку на заднюю часть тела и задние связочные структуры. В то же время при снижении высоты переднего края тела более чем на 50% возникает вероятность вторичного повреждении заднего столба. Если имеется угол кифотической деформации, превышающий 30, уменьшена высота тела более чем на 50% и проведена задняя ламинэктомия, вероятность поздней нестабильности значительно повышается (Н. Bohiman,1984).

Взрывные переломы. Основой механизма при таких переломах является аксиальная нагрузка. Для взрывного перелома необходимо комбинирование аксиальной нагрузки с флексией или ротацией. Главное их отличие от компрессионных переломов - повреждение срединного столба. Могут также присоединяться повреждения заднего столба позвоночника, что делает такие повреждения более нестабильными. Они классифицированы подобно компрессионным переломам на подгруппы от А до Е. Переломы, захватывающие обе замыкательные пластинки относятся к типу А; только верхнюю замыкательную пластинку - к типу В; только нижнюю замыкательную пластинку к типу С. Типа Д - это взрывной перелом, комбинированный с ротацией, проявляющийся боковым смещением тел или боковым наклоном. К типу Е относится взрывной перелом с асимметрией компрессии тела позвонка. F. Denis (1983), предложил несколько ключевых диагностических характеристик для взрывных переломов. Основанием для диагностирования взрывного перелома являются:

а) уменьшение высоты задней части тела позвонка;

с) ретропульсия костных отломков, связок, диска в позвоночный канал;

У 47% больных со взрывными переломами наблюдается неврологический дефицит. Переломы обычно нестабильны, нестабильность их увеличивается при сопуствующем повреждении задних элементов позвоночника.

Переломы по типу ремня безопасности. Использование ремня безопасности, особенно однолямкового ремня, одеваемого на тело, при отсутствии второго - на плечи, приводит к фиксации нижнего отдела позвоночника к сидению, в то время как верхняя часть продолжает двигаться вперед вокруг точки вращения, расположенной спереди, у края тела позвонка. Это приводит к растяжению задних структур и разрыву заднего и среднего столбов при сохранном переднем. Субтипы такого повреждения классифицированы в зависимости от повреждения связочного или костного аппарата, одно- или двухуровневого повреждения. Тип А диагностируется при наличии повреждения костных структур на одном уровне, тип В - при повреждении только связочного аппарата на одном уровне. Повреждение костных структур на двух уровнях относится к переломам типа С, повреждение связочных структур на двух уровнях - к переломам типа D. Неврологический дефицит при таком типе повреждения - редкое явление и наблюдается только у 5-10% больных. Эти повреждения рассматриваются как нестабильные.

Переломо-вывихи. Этот тип повреждений характеризуется разрушением трех столбов позвоночника. Приложенные силы могут быть флексионными, экстензионными, ротационными силами натяжения или сдвига. Переломо-вывихи наиболее часто связаны с повреждением спинного мозга и неврологическими нарушениями. Описаны три типа повреждений. Тип А - повреждения вследствие воздействия комбинированных флексионно-ротационных сил. Данная травма является основным видом повреждений у шахтеров, может возникать при падении с высоты или в результате выброса из автотранспорта при дорожно-транспортном происшествии. Характерным признаком, который обнаруживается при КТ, является ротация верхнего и нижнего тела позвонков в аксиальной плоскости. Часто встречаются повреждения суставных отростков, компрессия позвоночного канала, вывихи суставных отростков. По-врежденитя типа В вызываются силами сдвига, приложенными в горизонтальной плоскости. Травма проявляется антеро- или ретроспондилолистезом верхнего тела, в зависимости от направления приложенной силы. При повреждении задней дуги невральные элементы могут быть спонтанно декомпримированы, что проявляется минимальным неврологическим дефицитом. Передняя продольная связка повреждается практически всегда. К типу С относится двусторонний вывих суставных отростков вследствие механизма флексии - растяжения. Он напоминает "повреждения ремня безопасности", однако характеризуется наличием повреждений переднего столба. Вывих переднего столба сопровождается повреждением диска или переднего края тела позвонка. Передняя продольная связка отслаивается от тела позвонка при значительных вывихах, однако она не разрывается.

Margel в 1994 г. предложил несколько упрощенную унифицированную систему классификации тораколюмбарных повреждений (см. ниже).

По данным автора, на 1445 случаев травмы тораколюмбарной области частота неврологического дефицита составляет 14% при типе А повреждений, 32% - при типе В, 55% - при типе С. Неврологический дефицит отмечался у 22% всех больных с травмой этой области. В 47% случаев травма была вызвана ДТП, в 37% случаев имела место производственная травма, 10%, случаев - бытовая, в 4% случаев - спортивная, и в 2% случаев травма возникала по другим причинам.

Повреждения на уровне Th,-Th1(1 из-за поддерживающего воздействия ребер в основном были стабильные. На уровне Thw-L5 повреждения чаще были нестабильными.

Классификации тораколюмбарных повреждений

Тип	Вид повреждения	%
А А1 А2 А3 B B1 B2 B3 C C1 C2 C3	Компрессия тела позвонка Вколоченный перелом Простой (раскол тела) перелом Взрывной перелом Повреждение передних и задних элементов со смещением Повреждение задних связок Повреждение задних костных структур Повреждение диска Повреждение передних и задних элементов с ротацией Тип А + ротация Тип В + ротация Ротация-сдвиг	66,0 34,0 3,4 28,0 14,0 9,0 5,0 0,2 19,0 10,0 7,0 1,0

Переломы и вывихи позвоночника

Механизмы позвоночно-спинномозговой травмы