Специалистам > Медико-социальная экспертиза
Нейротравматология. Справочник.
Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова.
Москва, 1994.
Экспертиза врачебно-трудовая (ЭВТ) при позвоночно-спинномозговой
травме (ПСМТ)
Основой ЭВТ является клинико-трудовой прогноз, который в первую очередь
зависит от уровня и степени повреждения спинного мозга. Так, все выжившие
больные с полным анатомическим перерывом спинного мозга на любом
уровне являются инвалидами I группы, но иногда могут работать в индивидуально
созданных условиях.
При сотрясении спинного мозга лицам умственного труда определяется
временная нетрудоспособность в течение 3-4 нед. Лица физического труда
нуждаются в освобождении от работы не менее чем на 5-8 нед с последующим
освобождением от поднятия тяжестей до 3 мес. Последнее обусловлено тем,
что травма спинного мозга возникает в большинстве случаев при смещении
позвонков, а это предполагает разрыв или растяжение связочного аппарата.
При легком ушибе спинного мозга ВКК вправе продлевать больничный
лист до восстановления функций, реже - через 4 мес целесообразен переход
больного на инвалидность III группы.
При ушибе средней степени желательно продление временной нетрудоспособности
через ВТЭК до 6-8 мес, а затем перевод на III группу инвалидности, но
не на II, так как это не будет стимулировать клинико-трудовую реабилитацию
больного.
При тяжелых ушибах, сдавлении и гематомиелии, ишемических некрозах
спинного мозга рациональнее переводить больных на инвалидность спустя
3-4 мес и продолжать лечение и реабилитацию с последующим переосвидетельствованием
с учетом неврологического дефицита.
Трудовой прогноз при неосложненной травме позвоночника зависит от вида
повреждения (смещения-вывихи, переломы переднего или заднего опорного
комплексов или второстепенных неопоронесущих фрагментов), уровня и степени
их повреждения, что, в конечном счете, трактуется как стабильный или нестабильный
вид перелома. В основу ЭВТ положены критерии: сроки срастания, переносимость
вертикальных нагрузок, состояние двигательных функций, наличие болевого
синдрома, а также социальные факторы.
При компрессионных стабильных переломах тел позвонков I степени шейного
и грудного отделов рекомендуются сроки лечения до 3-4 мес, поясничного
отдела - 4-6 мес. При компрессии позвонков II степени сроки временной
нетрудоспособности продлевают соответственно для шейного и грудного отделов
до 4-6 мес, поясничного отдела - 6-8 мес.
При компрессии III степени и оскольчатых ("взрывных") переломах
больным, как правило, производят хирургические операции. Сроки лечения
при поражении шейного отдела - 3-4 мес, грудного отдела - 4-6 мес и грудо-поясничного
отдела - 8-10 мес при исключении физических нагрузок.
При смещениях (нестабильных формах), вывихах позвонков производится открытое
или закрытое вправление смещенных сегментов в шейном отделе. Общий срок
лечения составляет 4-6 мес. При переломе зуба и дуг второго шейного позвонка
лечение осуществляют в течение 6-8 мес. В грудном отделе вывихи сочетаются,
как правило, с тяжелыми повреждениями спинного мозга, и больные становятся
инвалидами.
При нестабильных переломо-вывихах поясничного отдела для лиц интеллектуального
труда целесообразно продление временной нетрудоспособности через ВТЭК
до 8 мес с последующим трудоустройством без группы инвалидности или с
определением III группы. Лицам физического труда целесообразнее через
3-4 мес определение II группы и дальнейшее лечение. При наличии посттравматических
радикулитов сроки лечения могут удлиняться или быть причиной определения
III группы инвалидности.
При установлении сроков временной нетрудоспособности при переломе фрагментов
позвонков, не участвующих в опорно-статической функции, должен учитываться
механогенез травмы. При переломе остистых и поперечных отростков от локального
удара сроки лечения для лиц интеллектуального труда - 4-5 нед, для лиц
физического труда - 6-8 нед. При флексионно-экстензионном механизме или
с ротацией сроки лечения удлиняются до 2-3 мес для лиц интеллектуального
труда и 3-4 мес для лиц физического труда, ибо имеет место не только перелом
отростка, но и разрыв связочного аппарата.
Критерии окончания срока лечения и восстановления трудоспособности: выдержанные
сроки регенерации, хорошая переносимость вертикальной нагрузки (до 20
кг), восстановление объема безболезненных движений не менее 60% от нормы,
отсутствие неврологического дефицита после травмы спинного мозга (отсутствие
парезов конечностей и восстановление функции тазовых органов).
Критерии оценки стойкой утраты трудоспособности больных с ПСМТ:
1) выраженность последствий повреждений спинного мозга;
2) характер перелома (стабильный или нестабильный);
3) стадия репаративного процесса (консолидация губчатой кости наступает
через 6-8 мес);
4) изменение оси позвоночника (при этом необходимо учитывать степень функциональных
нарушений сердечнососудистой и дыхательной систем, так, при искривлении
оси позвоночника более 20° противопоказан тяжелый физический труд, что
может явиться основанием для установления III группы инвалидности; III-IV
степень искривления позвоночника может привести к дыхательной недостаточности
II степени и ко II группе инвалидности);
5) степень нарушения переносимости вертикальной нагрузки на позвоночник
(до 20-25 кг, 10-20 кг, менее 10 кг);
6) подвижность позвоночника (определяется при помощи угломеров и подтверждается
функциональной спондилографией: I степень нарушения - ограничение движений
до 50% должного объема, II - до 30%, III - до 20%);
7) выраженность болевого синдрома, определяемого по мышечно-тоническим
тестам (незначительно выражен, умеренно выражен, резко выражен);
8) социальный статус: возраст, образование, профессия и условия труда
больного. |