О феномене "learned non-use"

[Доктор Качесов]

Юля написала в своей книге:

Возможно, не все специалисты в курсе, что наиболее важным достижением последних лет в реабилитации было осознание роли феномена "learned non-use" ("разучился использовать").
Этот термин имеет отношение к нервным цепям (даже анатомически сохранным), выключающимся после длительных периодов бездеятельности. Подобно мышцам, которые атрофируются, если не используются, нервные цепи также могут подвергнуться атрофии. Поскольку люди после травмы спинного мозга восстанавливаются медленно и на долгий срок остаются неактивными, возникающий феномен "learned non-use" может препятствовать функциональному восстановлению.
Несколько последних исследований показали, что "learned non-use" можно обратить интенсивными упражнениями даже после десятилетий паралича. Wernig (2003) и другие исследователи сообщили, что интенсивная тренировка ходьбы на тредмиле (бегущей дорожке) может восстановить способность к ходьбе у большинства людей с неполным повреждением спинного мозга, даже если они никогда не ходили после травмы.

Сейчас в издательстве готовится к выпуску моя книга "Основы интенсивной реабилитации. Шок. Кома. ХВС"
В ней речь идет о пациентах, находившихся в хронических вегетативных состояниях (ХВС).
Так вот , в этой книге мною описывается любопытный феномен.
Некоторые пациенты через годы (!) неожиданно вспоминали о том, что происходило с ними, когда они были в длительных комах или в ХВС. Воспоминания у этих пациентов возникали спонтанно при воздействии случайных внешних раздражителях.
После воспроизведения этих воспоминаний пациентам становилось легче. Они говорили потом о том, что их все время беспокоило какое-то чувство. И лишь после того, как они проговаривали то, что вспомнили, они осознавали, что это чувство для них было очень мучительно, чувтво, что они что-то забыли и должны обязательно вспомнить.

Эти строки пишу, как продолжение темы о том, что пациент с ТПСМ ЗАБЫВАЕТ, как воспроизводится движение. Юля в своей главе описывает этот феномен.

Мы ведем здесь речь только о психогенной составляющей, не затрагивая неврологических аспектов.

С нашей точки зрения, потеря ассоциативной памяти о движении обусловлена несколькими причинами:
1. Психогенный шок, который испытывает пациент в остром периоде ТПСМ, почувствовав себя парализованным. В остром периоде отсутствие движений обусловлено неврологическими причинами (отек, кровоизлияние и т.п.).
Нарушение проводимости в остром периоде вызывает пробелы в ассоциативной памяти.
2. Пролежав длительное время в состоянии гиподинамии и выработав новые привычки поведения- пациент неосознанно закрывает ассоциативную память о движениях, которые были ДО травмы.
(Вот почему существует стойкое НИЧЕМ НЕОПРАВДАННОЕ убеждение пациентов в том, что "если не встал сразу после травмы, то и потом уже не встанешь")
3. В результате длительного пребывания в состоянии гиподинамии у пациента существенно меняется структура тела (дистрофические явленияво всех тканях ниже места травмы, пролежни с большими дефектами тканей, изменение параметрических характеристик: роста и веса). Измененная структура тела связана уже с другими вновь приобретенными ассоциациями, т.е. движениями (или их отсутствием ПОСЛЕ травмы).
4. Вот эта пропасть между ассоциативной памятью о движениях ДО травмы и новой ассоциативной памятью о движениях ПОСЛЕ травмы и вызывает внутренний конфликт.

Физическое состояние пациента характеризуется напряжением мускулатуры или бессилием.

При тренировках, выстроенных по определенной схеме, ассоциативная память о движениях ДО травмы постепенно восстанавливается и начинает вытеснять "новую ассоциативную память", как более молодую и, значит, менее устойчивую". Но первое время возникает путаница, которая на первых этапах реабилитации существенно мешает восстановлению .

[Доктор Качесов]

Попробую написанное выше объяснить популярней.

Допустим, писатель пишет роман от начала развития сюжета (от рождения героя - пациента) до развязки-окончания сюжета.

В силу чрезвычайных обстоятельств (наводнение, переезд и т.д.) многие части романа оказались потеряны.
Но восстанавливать их надо. Появляется молодой помощник, который говорит: Я читал эти главы Вашего романа и я их хорошо запомнил. Я помогу Вам. Я буду писать дальше, а Вы восстанавливайте потерянные главы.
Варианты:
1. Писатель отказывается от помощи и продолжает писать следующие главы. Но роман потерял свой базис. Без предыдущего описания, герой романа живет другой жизнью.
2. Помощник продолжает писать роман, а писатель мучительно (!) восстанавливает утерянные главы.
Возникает конфликтная ситуация. Помощник пишет, основываясь на своих ассоциациях, а писатель писал роман на своих ассоциациях.
Но, в конечном итоге, они находят компромисс и дописывают роман до конца.
3. Писатель сам, без помощника мучительно вспоминает, о чем писал ранее и пытается восстановить утеряные главы, одновременно он пишет продолжение. Но на его воспоминания будут накладываться новые ассоциации, жизнь-то продолжается и все меняется.

Во всех случаях нить сюжета может быть сохранена, но описание сюжета изменится.

[Доктор Качесов]

Приведенный пример существовал реально.
В журнале "Пионер" в Советском Союзе проводился эксперимент. Редакция собрала известных писателей -фантастов (Стругацких, Гора и др.) и предложили писать к каждому выпуску журнала новую главу фантастического романа. Причем все писатели писали продолжение отдельно друг от друга, каждый сохранял свой стиль в написании главы и вводили новые поворотные моменты в генеральной линии сюжета и иногда вводили даже новых действующих лиц.
Роман так и не дописали до конца. Но читать его было очень интересно.
Каждый писатель писал, основываясь на своих ассоциациях, поэтому нить сюжета часто отклонялась в сторону.

Вот так и пациент после ТПСМ "забывает", как воспроизводится движения и мучительно пытается их воспризвести, но, в силу обстоятельств, он пользуется для воспроизведения движенний новыми ассоциациями.
Из-за этого возникает внутренний конфликт, мучительный для самого пациента.

Насколько я помню, у Юли диссертация была посвящена мысленному представлению о движениях, как одному из способов реабилитации пациентов с ТПСМ.

[gor333]

К данному феномену может подойти так же определение сенсорно-моторной амнезии. При ТСМ (в момент травмы), реакция организма (регуляция и механизмы защит) направленная на сохранение жизнеспособности, приводит к быстрому изменению функций организма, принося «в жертву» всё что не связано с поддержанием гомеостаза, а следовательно выживанием в данный момент времени. Поэтому в отличии от старческой сенсорно-моторной амнезии, при травме (в т.ч черепно-мозговая) процесс «забывания» происходит реактивно, а следовательно изменение представления о собственном теле (восприятие и ощущения) не уловимы для сознания пациента.

Частично отсутствующее и полностью искажённое восприятие (искажённое не зависимо от уровня травмы), искажает в сознании собственную «калибровочную» модель тела в пространстве, равно как представление о пространстве, искажается относительно нормы (укладываясь в рамки изменённой и искажённой модели себя).

В связи с этим, говоря о двигательной реабилитации, методы традиционной физ.культуры с одной стороны мало эффективны, с другой имеют массу отрицательных переносов, способных усугублять патологические изменения в организме (по средством формирования патологической биомеханики ОДА).
Не беря во внимание «идеомоторную тренировку», а взглянув на обще применяемые методы, складывается следующая картина.
Исходя из представляемой пациентом собственной калибровочной модели (тела и пространства), восприятие любой информации связанной с физической реабилитацией, будет либо искажено, либо блокировано сознанием (а как следствие, создавая путаницу и ещё большее искажение).

Метод показа: Визуальная картинка выполнения движения (комбинации движений), воспроизводится пациентом в рамках «понимаемой» (осязаемой) модели собственного тела. Следовательно, сознательно пытаясь удержать себя в рамках собственного представления тела (парализованного себя), пациент «избегает» выполнения движения (комбинации движений), включающих биомеханически нормальный рисунок. Отсюда тупиковые ситуации складывающиеся в процессе реабилитации (нет динамики, формирование патологической биомеханики, ухудшение психоэмоционального и физического состояния).

Метод рассказа: Описание средств физ.реабилитации (описание упражнений), искажается в сознании пациента под собственную «калибровочную» модель. Искажение восприятия собственного тела (искажение собственных координат в пространстве), искажение пространственного ощущения (путаница в представлении плоскостей и векторов движения), приводят к изменению (искажению) описанных (проговариваемых) движений (комбинации движений) при их реализации. Далее, скептическое отношение к физическим средствам, которые при должном использовании (реализации по описанному рисунку) способны создать функциональный сдвиг в сторону нормы.

В очередной раз рассуждая со своей точки зрения об «мысленном представлении движений», хочу обратить внимание на описание подхода к идеомоторной тренировке, приведённой Julia в соседней ветке.

очень важно, не только грамотно выполнять идеомоторные упражнения, но и научиться формировать образ правильных движений.

Что практически не доступно пациенту в условиях искажения восприятия и отсутствия «памяти» движений.

Мысленно «потрогайте» мышцы, постарайтесь почувствовать каждую из них. Запомните свои ощущения.
Эта часть тренировки очень важна. Зажатые, спазмированные мышцы значительно снижают эффективность идеомоторной тренировки потому, что они препятствуют прохождению нервного импульса. Учитывая, что импульс и так слабый, ему необходимо создать облегченные условия.

Уважаемая Julia, я ни в коем случае не подвергаю критике написанное Вами (мне лично во многом понятен Ваш подход), а лишь пытаюсь рассмотреть с практической стороны поведение пациентов в процессе использования средств восстановления при «самореабилитации».
1. Мысленное ощущение своего тела ограниченно контуром сформированной посттравматической модели себя (субъективная калибровочная модель). Следовательно, все ощущения искажены относительно нормы.
2. Спазмированные мышцы (обкрадывание) есть у всех пациентов, но они этого не осознают. Начиная ощущать спазмированность мышц (определённое воздействие, выкладки и пр.), пациента начинает пугать ощущение собственного тела, так как одновременно с осознанием своей зажатости (спазма мышц), в сознание входят более реальные ощущения всего тела. То есть со стороны «выпадения» функции, возникнет слабое и пока искажённое возбуждение, что соответственно так же пугает и несёт психологический и физический дискомфорт. Чем эффективнее восстановительное воздействие на организм, тем больше стресса испытывает пациент.
3. Ну а дальше, пациент либо возвращается к своей привычной модели (избегая восстановительной стимуляции и дискомфорта), либо пытается купировать неприятные для него ощущения обезболивающими, миорелаксантами и прочее, превращая реабилитацию в «мартышкин труд»…
4. Говоря о мысленных «посылках импульсов», это ещё больше запутывает пациентов. С одной стороны само определение «посылка импульса» начинает копание пациентов в собственной морфологии. Например –«у меня перерыв» или «нарушение проводимости» и прочее, поэтому импульс не проходит. С другой стороны, пациент заблуждаясь, начинает «что то», «куда т о» посылать в ограниченном контуре, прибывая в иллюзии полезности данного процесса…

Однако, не следует уделять слишком много времени мысленному представлению. Больше выполняйте попытки активного напряжения.

Полностью согласен. Так как реальное выполнение движений (комбинации движений), будет являться более объективным критерием функционального состояния и контроля динамики у пациентов.

С уважением ко всем.

[Доктор Качесов]

gor333 существенно раскрыл и дополнил эту тему и предложил методические рекомендации.

От себя дополню только, что для разрешения внутреннего конфликта, задерживающего восстановление движений используются специальные методы психотерапии, как базисной подготовки и методы психоанализа, позволяющие отыскать "якоря" - внешние раздражители.
1. Психотерапия позволяет снять постоянное , мучительное внутренне напряжение, к которому пациент привыкает и у же не обращает на него внимание (не осознает его).
2. Психоанализ позволяет восстановить структуру правильных реакций (движений) в ответ на факторы внешней среды.
Дальнейшее проведение психоанализа позволяет выявить "якоря", которые вызывают нарушение движений и устранить эти "якоря".

3. Заканчиваются занятия психотерапией, закрепляющей эффект проведенных занятий.

Психотерапия и психоанализ позволяют восстановить ассоциативную память ДО травмы. Одновременно проводимые занятия коррекции движений - спецЛФК позволяют восстановить и закрепить восстановленные навыки движений.

Ситуация похожа на пробивание туннеля с двух сторон. Эффективность восстановления возрастает.

[Admin]

Подробнее о феномене "learned non-use" в статье: "Эффективность интенсивной тренировки в восстановлении двигательной функции". Извиняюсь за корявый перевод :(
Кстати, может быть знатоки английского подскажут, как точнее было бы перевести "learned non-use"?

[Мирослав]

Почему "корявый"? Хороший перевод. Во-первых, правильно передана суть, во-вторых нет ощущения "переводного текста", текст читается так, будто он изначально написан по-русски - это и есть два главных признака хорошего перевода.

Что касается самого термина, этот перевод попал в multitran.ru, притом со ссылкой именно на эту статью. Пока никто лучше не смог придумать.

[LMA]

...В очередной раз рассуждая со своей точки зрения об «мысленном представлении движений», хочу обратить внимание на описание подхода к идеомоторной тренировке, приведённой Julia в соседней ветке.

очень важно, не только грамотно выполнять идеомоторные упражнения, но и научиться формировать образ правильных движений.

Что практически не доступно пациенту в условиях искажения восприятия и отсутствия «памяти» движений... реальное выполнение движений (комбинации движений), будет являться более объективным критерием функционального состояния и контроля динамики у пациентов...

Полностью разделяю опасения gor333 относительно идеомоторной тренировки и никогда не рекомендую её пациентам по вышеперечисленным причинам. Тем не менее, книга Julia совершенно точно описывает её путь к восстановлению двигательных навыков. Для понимания этого "противоречия" необходимо помнить, что Julia является спортсменом очень высокой квалификации. Уверен, что бывшие или действующие спортсмены меня поймут - мастер спорта СССР по гимнастике - это и уникальные волевые характеристики, уникальное чувство своего тела, уникальные вообще все психофизические параметры. Гимнаст столь высокой квалификации может в тонкостях "проиграть" в уме очень сложное движение, потому что если он не способен на это - не будет и этого движения. За счёт стартового движения можно выполнить один, максимум два простых элемента. Выполняя связку движений, необходимо управлять своим телом на всех этапах.

... Кстати, может быть знатоки английского подскажут, как точнее было бы перевести "learned non-use"?

Леонид Дмитриевич Потехин называл это явление двигательной апраксией (а-праксис - отсутствие практики), уважаемый gor333 пишет о сенсорно-моторной амнезии. Л.Д. Потехин считал, что в каждом параличе есть и апраксия, и агнозия, и амнезия. Трудно с ним не согласиться.

[Доктор Качесов]

LMA пишет ...."Леонид Дмитриевич Потехин называл это явление двигательной апраксией (а-праксис - отсутствие практики), уважаемый gor333 пишет о сенсорно-моторной амнезии. Л.Д. Потехин считал, что в каждом параличе есть и апраксия, и агнозия, и амнезия. Трудно с ним не согласиться."

Очень емкая фраза, включающая в себя все определения паралича с психологической точки зрения "не умею, не знаю, не помню" как это движение воспроизводится. Здесь нет никакой морфологической (неврологической) составляющей. Вот что важно!

И побочно всплывает другой феномен нашего менталитета. Если об этом пишет Потехин, Иванов или Сидоров, то мы лишь скептически усмехнемся и постараемся забыть. А вот если об этом напишет американский или др. забугорный автор, то мы будем читать, цитировать и восхищаться.

Психологические феномены при параличах, к сожалению, мало изучены.
Юля молодец, что акцентирует на них внимание.

[Admin]

Здесь нет никакой морфологической (неврологической) составляющей. Вот что важно!

Позволяют ли современные методы исследования (например, изучение моторных вызванных потенциалов) объективно оценить соотношение морфологической и психологической составляющей паралича при ТСМ?

[Доктор Качесов]

Уважаемый Admin, вопрос очень интересный. В разных аудиториях, где мне приходилось читать лекции, его задавали. Правда, Вы первый, кто задал его, правильно сформулировав.
1. Если мы разберем, что исследуется неинвазивными методами исследования, то станет ясно, что при наложении электродов на кожу выше и ниже места повреждения, мы исследуем проводимость ...кожи. Так как существует достаточно жесткая корреляционная связь между проводимостью кожи и проводимостью нервной системы, то опосредованно судят о проводимости нервной системы.
2. Известно, что ниже места повреждения наблюдаются измененные вегетативные реакции. Соответственно из-за изменения потоотделения и терморегуляции проводимость кожи ниже места повреждения будет изменена (чаще наблюдается повышение сопротивления). Настройки приборов для исследования сопротивления (проводимости) основаны на некой пороговой величине, ниже которой прибор пишет прямую линию.

Таким образом неинвазивные методы исследования зависят от деятельности вегетативной нервной системы.
Так как вегетативная НС в норме синхронизированна с соматической НС, то по изменениям приборов опосредованно судят о деятельности соматической НС.

[Доктор Качесов]

Этот экскурс был необходим, чтобы понять последующие рассуждения (Если что неправильно, то Мирослав исправит вышенаписаное).

Допустим у пациента имеются изменения ниже травмы. Исходим из общепринятого представления, что эти нарушения связаны с морфологическими изменениями в области травмы.
Приборы показывают снижение некоторых параметров (вызванные потенциалы и др.). ниже места повреждения.

1. Проводим некоторые психотерапевтические манипуляции. Если они эффективны, то через некоторое время приборы покажут изменение параметров в сторону нормализации. Двигательная активность и собственные ощущения у пациентов могут отсутствовать. Морфология в области СМ осталась неизменной.
2. Проводим некоторые механические воздействия (без психотерапевтических вмешательств) если они удачны, то приборы также покажут изменения (а морфология СМ останется неизменной).

Вывод: При любой травме имеется клиника психосоматического синдрома.
Разделить психическую составляющую и соматическую сложно. Наверное, поэтому и идет большое количество споров вокруг этого синдрома.

[Доктор Качесов]

Мы проводили исследования на тепловизоре.
1. При воздействии психотерапевтическими приемами четко отслеживалось расширение красной зоны (повышение температуры).
2. Но и при воздействии механическими методами эти изменения были более выраженными.

Мне, как практику больший интерес представляют те случаи, когда исследования показываю "отсутствие проводимости", а пациент произвольно управляет конечностями.

Сейчас у меня проходит реабилитацию девочка 10 лет из Казахстана. 5 лет назад травма.
Все эти годы проводили исследования, кторые показывали отсутствие проводимости НС ниже травмы.
Но она все эти годы демонстрирует движения в нижних конечностях: сгибает и разгибает ноги. На произвольные движения ногами никто не обращает внимание. Все смотрят показания приборов. Трофических нарушений (кроме дистрофических нарушений) нет. Чувствительность ниже ягодиц отсутствует. Сейчас у девочки устойчивая положительная динамика.

Практика показывает также, что при нормальных показаниях приборов могут отсутствовать движения, так и при нулевых параметрах волевое управление возможно.
Эти феномены можно объяснить, наверное, чувствительностью стандартных приборов.

Таким образом, 1. достоверность любых методов исследования в медицине не превышает 70% (это постулат в современной медицине)
2. с целью изучения психической и соматической составляющей при травме, нужно для начала разработать эффективные методы психотерапевтического воздействия.
3. Если после специальных эффективных методов психотерапевтического воздействия показания приборов изменятся, то мы сможем опосредованно судить о психической составляющей при травме. (для чистоты исследований механические и фармакологические методы исключаем
4. Эти исследования будут представлять больше научный интерес, чем практический (с нашей точки зрения).
Так как пациенту, в конечном итоге, все равно, какая составляющая является тормозом для движения.

Если что-то не совсем понятно, то с удовольствием подискутирую на эту тему.

[Доктор Качесов]

Еще один из примеров проявления феномена "learned non-use" .
При восстановлении движений, на фоне проводимых реабилитационных мероприятий, пациент хочет согнуть, допустим, левую ногу, а сгибается правая. И пройдет немало времени, прежде чем желание пациента будет совпадать с истинным действием.
Этот феномен иногда приводит к неправильным выводам, типа : "Если у меня не получается согнуть левую ногу, значит у меня повреждены безвозвратно проводящие пути к левой конечности". Эта уловка "дает право" отказаться от тренировок по восстановлению правильного стереотипа движений.

При искажении кожной чувствительности и костно-суставного чувства ниже места повреждения пациенты, незаметно для себя, начинают компенсировать зрением недостающие чувства.
То есть, он все больше начинают доверять зрению и переключать на него все функции, которые не свойственны зрению. Например, зрением определять температуру воды, в которую погружают ноги.
Так же зрением пытаются ощутить свое движение нижней конечностью. И когда ВИДЯТ, что движение не совпадает с волевым импульсом, то в голове (в сознании) возникает путаница.
Тревога нарастает и, чтоб уйти от тревоги, быстро придумывается объяснения, типа" Одна нога у меня плохая и никогда не будет работать, а вот вторая подчиняется, буду ее развивать"

На самом деле - это и есть частный случай проявления феномена "learned non-use" . Восстановление собственных ощущений ориентации в себе и окружающем пространстве проходит через те же стадии, что и у маленьких детей. Дети долго привыкают к правильной ориентации в сторонах собственной личности. И пациент после ТПСМ неизбежно (особенно, в отдаленном периоде) будет проходить эти стадии ощущения себя в пространстве и правильному восприятию всех частей тела в отдельности и в комплексе.

Этот феномен можно объяснить и морфологическими изменениями и с физической и с химической точки зрения. Но это уже за пределами данной темы.