Автономная дисрефлексия

[Василий и Юля]

Для Yuri Tolkach
Еще раз спасибо за консультацию, но мне кажется, это вы больше сейчас для нейроуролога ответили.
Попробуем сделать так, как вы написали, в случае чего, винить вас никто не собирается, нам тут есть кого винить, куча местных врачей, которые несут чепуху и назначают лекарства, которые стоят огромные деньги, но в нашем случае безполезны.
Поэтому ваши консультации - для нас спасение утопающего.

[Yuri Tolkach]

Все не совсем так.
Вам действительно важнее начать прием антимускариновых препаратов, которые уменьшают сократимость мочевого пузыря. Это для вас цель номер 1.

Чем раньше вы это сделаете, тем лучше.

Эти препараты: Дриптан 5 мг 3 раза в день. Детрузитол 2 мг 2 раза в день или 4 мг 1 раз в день в продленной форме. Везикар 5 мг 1 раз в день. Нужен какой-то один из препаратов. Внимательно ознакомьтесь с инструкцией.

[нейроуролог]

21.06

Тот тезис, в котором содержался термин bladder outlet, естественно, подразумевает не только шейку мочевого пузыря и предстательный отдел уретры, но и зону наружного сфинктера уретры.

Взят он из самых современных рекомендаций Европейской ассоциации урологов, одного из двух документов в мире, регламентирующих нейроурологическую практику, поскольку даже у Американской Урологической Ассоциации рекомендаций на этот счет нет.

Если у вас есть сомнения, касающиеся правильной интерпретации мной термина, обратитесь к статьям-первоисточникам (которые были указаны мной в предыдущем сообщении и есть в самих рекомендациях, в том числе в русской версии, заботливо подготовленной трудами ординаторов НИИ Урологии).

Таким образом, альфа-адреноблокаторы должны быть рекомендованы к использованию в тех целях, в которых мы обсуждали их в ситуации Василия и Юлии.

Но, давайте обратимся к первоисточникам и к тем статьям, которые не вошли в данные клинические рекомендации, и к их анализу.

Я тоже "за" первоисточники: have been partially
successful - Вы видите разницу с должны быть рекомендованы к использованию?
Хотел Вас попросить прислать мне упомянутую статью по тамсулозину целиком, поскольку читал только абстракт. Пока мне не ясно - 263 пациента имели самостоятельное мочеиспускание или были на самокатетеризации? Будет ясно из целой статьи.

[Yuri Tolkach]

Уровень рекомендации B. Вам понятно, что это такое?
В моем понимании выражение "препарат эффективен у части пациентов" без указания конкретной группы пациентов, у которых он может быть эффективен в общей когорте, предполагает, что нужно пробовать этот препарат в указанной ситуации у всех пациентов, где это уместно. Вроде это предельно логично.

Они были и с самостоятельным мочеиспусканием, и на катетеризации.
Какой у вас е-мэйл?

[Yuri Tolkach]

Вот ссылка на статью.
http://dl.dropbox.com/u/8723280/Tamsulo ... 202003.pdf

[нейроуролог]

22.19

1. Как гладкая, так и поперечно-полосатая мускулатура наружного сфинктера уретры содержит (альфа1 и альфа2) рецепторы и реагирует на их блокаду. Как известно, наружный сфинктер состоит из двух частей. В поперечно-полосатой части сфинктера их меньше. Так показывают анатомические статьи.

2. Вы почему-то полагаете, что проблемы у спинальных пациентов связаны только с детрузорно-сфинктерной диссинергией. А ведь важное значение при надкрестцовом уровне поражения (включая шейный) имеет не только дискоординация мочевого пузыря с наружным сфинктером уретры, но и повышенный тонус зоны предстательного отдела уретры и шейки мочевого пузыря. О существовании такого состояния как диссинергия шейки мочевого пузыря или внутреннего сфинктера (smooth sphincter or bladder neck dyssynergia or dysfunction) вы вообще почему-то забыли. Тут у вас нет сомнений, что нужно применять альфа-блокаторы?

Коллега, почему Вы думаете, что у меня склероз:) и я вовсе не утверждал однозначно, что проблема только в ДС(наружней)Д. По пункту 1 - ну количество рецепторов разное, в детрузоре, внутреннем сфинктере и наружнем. Этим и объясняется некоторое "стабилизирующее" влияние альфа-блокаторов на детрузор у пациентов с аденомой постаты: то есть не только скорость мочеиспускания увеличивается, но и количество микций в сутки уменьшается. Но было бы странным назначать альфа-блокаторы именно для проявления их именно сопутствующего эффекта.
По пункту 2 - вернёмся к строению внутреннего и наружнего сфинктера: для внутреннего уже будут действовать получаемые антихолинергические препараты.

[нейроуролог]

Спасибо за статью - прочитаю позже. По поводу соблюдения рекомендаций европейского общества урологов был проведён опрос среди бельгийских врачей - процентов 30 соблюдают.
Выполнение уродинамических исследований обязательно не только для соблюдения доз и контроля лечения, но и избавит от НЕНУЖНЫХ препаратов, поскольку в первые месяцы после травмы антихолинергические препараты могут быть нужны не всем!

[Yuri Tolkach]

Вы же утверждали это:
ну не показаны альфа-адреноблокаторы (омник, сетегис и прочие) спинальным больным при ДСД - было проведено исследование лет 15 назад. Не влияют они на наружний сфинктер уретры!

А где находятся рецепторы, это уже второй вопрос. Про диссинергию внутреннего сфинктера вы не говорили, а обычно это одно целое с ДСД. Мы же не аденому обсуждаем, а пациентов с супрасакральными повреждениями спинного мозга.

Антихолинергические препараты не действуют на внутренний сфинктер, в этом вроде наука сходится.

[Yuri Tolkach]

Я знаю многих бельгийский урологов из Левена, Брюсселя, Гента (Фламандская часть) лично, они не просто соблюдают европейские рекомендации, они их пишут сами.

И при чем тут, слушают они или нет. Вопрос ведь доказательств фактов. А не исполнения рекомендаций.

[Yuri Tolkach]

Я не видел ни одного пациента, который бы в первые два месяца после травмы попадал на уродинамику.
В Санкт-Петербурге они ходят с катетерами и цистостомами до условной стабилизации их состояния (но больше, конечно, потому что не знают, что им делать). О уродинамике они узнают уже когда оправятся от шока и немного придут в себя.

[нейроуролог]

Про диссинергию внутреннего сфинктера вы не говорили, а обычно это одно целое с ДСД. Мы же не аденому обсуждаем, а пациентов с супрасакральными повреждениями спинного мозга.

Антихолинергические препараты не действуют на внутренний сфинктер, в этом вроде наука сходится.

Да, обсуждаем не аденому, но действие препаратов одинаково для всех. Именно поэтому упомянутое исследование с тамсулозином стали проводить. Но! Почему Вы считаете, что антихолинергические препараты не действуют на внутренний сфинктер? Я не читал таких статей, но на мой взгляд должны действовать - сфинктер то гладкомышечный. Учитывая это я и не видел смысла на этом останавливаться: мочевой пузырь и внутренний сфинктер - антихолинергические препараты + ботулотоксин для наружнего сфинктера.

[нейроуролог]

Я не видел ни одного пациента, который бы в первые два месяца после травмы попадал на уродинамику.
В Санкт-Петербурге они ходят с катетерами и цистостомами до условной стабилизации их состояния (но больше, конечно, потому что не знают, что им делать). О уродинамике они узнают уже когда оправятся от шока и немного придут в себя.

Я начал делать у себя в больнице перед выпиской. Спастика ведь нарастает постепенно по мере выхода из спинального шока, а это процесс долгий и может тянуться несколько месяцев.

[Yuri Tolkach]

Ну, как то так получается, что внутренний сфинктер иннервируется гипогастральным нервом из Т10-Л2, и это происходит за счет адренергических механизмов.
Никто ведь при аденоме не назначает антихолинергики, что устранить обструкцию в области шейки, все назначают альфа-блокеры. И дело не в том, что может быть задержка мочи, потому что антихолинергики действуют в основном во время латентной фазы, а массивная импульсация в мочевой пузырь во время мочеиспускания превосходит их эффект.

[нейроуролог]

Ну, как то так получается, что внутренний сфинктер иннервируется гипогастральным нервом из Т10-Л2, и это происходит за счет адренергических механизмов.
Никто ведь при аденоме не назначает антихолинергики, что устранить обструкцию в области шейки, все назначают альфа-блокеры. И дело не в том, что может быть задержка мочи, потому что антихолинергики действуют в основном во время латентной фазы, а массивная импульсация в мочевой пузырь во время мочеиспускания превосходит их эффект.

"Уходить" в "аденому" не будем.

[нейроуролог]

В моем понимании выражение "препарат эффективен у части пациентов" без указания конкретной группы пациентов, у которых он может быть эффективен в общей когорте, предполагает, что нужно пробовать этот препарат в указанной ситуации у всех пациентов, где это уместно. Вроде это предельно логично.

Они были и с самостоятельным мочеиспусканием, и на катетеризации.
Какой у вас е-мэйл?

Это было бы логично у пациентов с самостоятельным мочеиспусканием.
neurourology@yandex.ru