Автономная дисрефлексия

[Yuri Tolkach]

Василий и Юля

Омник

[ref]

Но вы рекомендуете каждому пациенту по 3 уродинамики, а он не может сделать даже одной.
Когда уродинамика недоступна, можно принимать эффективные решения и без нее.

С наличием возможностей прохождения уродинамики проблемы даже во многих областных центрах России. А что говорить за Украину. Сомнительно, что в таком красивом австрийско-венгерском-румынском-украинском городе, как Черновцы есть подобное оборудование для уродинамических исследований.

[ref]

не показаны альфа-адреноблокаторы (омник, сетегис и прочие) спинальным больным при ДСД Не влияют они на наружний сфинктер уретры! Баклофен тоже не выход. Постоянный катетер убирать нельзя, поскольку мочевой пузырь сейчас без лечения - необходимо его расслабить.

Попробовать-то можно, но не всем может помочь, во всяком случае, при моей ДСД не помогали, к сожалению. Возможно, я - исключение из правил.

[Вит_лик]

Всем добрый день, у нас вопрос, связанный с повышением артериального давления в той или иной ситуации, на других ветках ответа не нашла, поэтому открываю новую тему.
У мужа 6-7 шейный, травме 7 месяцев. Стоит постоянный катетер, перекрываем 3 раза в день. Наполнение мочевого муж чувствовал хорошо при 300 гр., при этом никакого дискомфорта не было, говорил, что просто надувало живот, а потом уже начиналось потение. И вот неделю назад вместе с ощущением надутого живота появилась жуткая головная боль, орал, что умирает. Открыли катетер, мочи было 350 гр. Ну, думали, что это было связано с перенаполнением мочевого. Но сегодня ситуация повторилась, началась сильная головная боль, открыли катетер - мочи только 150 гр.
Из-за болей муж теперь вообще боится перекрывать катетер.
Что можете посоветовать?

Привет ребята, уменя такая же травма С6-7 и тоже 7 месяцев, уже как месяц стало прыгать давление думал что тоже почки или мочевой но... не из за этого. Как у вас с моральной стороной? у меня сильная дипрес. думаю из за этого

[Василий и Юля]

Для Вит_лик.
С моральной стороной у нас, к счастью, все уже нормально. Плохо было до того, как сьездили в реабилитационный центр. Сейчас у мужа огромное желание заниматься, настроения плохого, по сути, не бывает вообще.
Кстати, я заметила, что при повышении давления психология играет не последнюю роль. Пример: перекрываем катетер, делаем упражнения, все нормально. Как только я спрашиваю, не раздуло ли живот (у мужа при полном мочевом чувство, что там надулся шарик), он начинает дергатся, нервничать и тут же следуют головные боли.
Если же ему не напоминать, то все нормально, голова не болит.
Я так понимаю, что у него уже просто страх, что вот сейчас начнет болеть голова - и поэтому голова действительно начинает болеть.
Вот только как его от этого страха избавить?

[Yuri Tolkach]

Для Вит_лик.
Вот только как его от этого страха избавить?

Для этого Василию нужна Юля.

[нейроуролог]

Нейроуролог,
читайте более современные исследования. Удивительно, что столько консультируя на форуме, вы наконец услышали про статью 15-летней давности, которая разрушила ваши представления.

В том-то и дело, что не разрушила, а лишь утвердила во мнении: нет эффективности альфа-блокаторов при спазме наружнего сфинктера уретры, поскольку альфа-рецепторы концентрируются в задней уретре! Для пациентов: строение внутреннего и наружнего сфинктера уретры разное.

Кстати, вам для информации (год 2010):
Decreasing bladder outlet resistance: Alpha-blockers (non-selective and selective) have been partially
successful for decreasing bladder outlet resistance, residual urine and autonomic dysreflexia (11, 54-58) (Level
of evidence: 2a, Grade of recommendation: B).
Надеюсь, что источники найдете сами. Обратите внимание на 2а и В.

Спасибо за информацию на английском. Как Вы перевели словосочетание bladder outlet? Ведь это "выход из мочевого пузыря" - то есть зона, где концентрируются альфа-рецепторы. Почему же альфа-блокаторы должны быть здесь не эффективны? По-моему, очевидно и давно понятно, что это и есть их точка приложения - просто подтвердили для спинальных больных.

А по поводу уродинамики, вы, конечно, правы, я это говорил. Но вы рекомендуете каждому пациенту по 3 уродинамики, а он не может сделать даже одной. При том, что суть проблемы почти всегда понятна. Вас интересуют цифры, которые у спинальных пациентов на 3 последовательно выполненных исследованиях будут разными.
Когда уродинамика недоступна, можно принимать эффективные решения и без нее.
Если с этим сложности, читайте Incontinence.

Кому я рекомендовал 3 уродинамики сразу? Одна необходима до лечения, вторая точно для контроля эффективности лечения. Вы считаете, что можно лечить больного без этого? А я думаю, что надо либо делать как надо, либо не делать вообще, поскольку это чревато ошибками и осложнениями - пострадает от этого пациент, а бедность страны - не основание.

Теперь по консультациям в интернете - Вы настойчиво рекомендуете Василий и Юля омник, а его рабочее давление 90 на 60: как мы будем пациента выводить из коллапса по интернету? Давайте выводы делать вместе.

[Yuri Tolkach]

20.51
Хорошо, давайте разберемся последовательно.
Очень важные вопросы.

[Yuri Tolkach]

21.06

Тот тезис, в котором содержался термин bladder outlet, естественно, подразумевает не только шейку мочевого пузыря и предстательный отдел уретры, но и зону наружного сфинктера уретры.

Взят он из самых современных рекомендаций Европейской ассоциации урологов, одного из двух документов в мире, регламентирующих нейроурологическую практику, поскольку даже у Американской Урологической Ассоциации рекомендаций на этот счет нет.

Если у вас есть сомнения, касающиеся правильной интерпретации мной термина, обратитесь к статьям-первоисточникам (которые были указаны мной в предыдущем сообщении и есть в самих рекомендациях, в том числе в русской версии, заботливо подготовленной трудами ординаторов НИИ Урологии).

Таким образом, альфа-адреноблокаторы должны быть рекомендованы к использованию в тех целях, в которых мы обсуждали их в ситуации Василия и Юлии.

Но, давайте обратимся к первоисточникам и к тем статьям, которые не вошли в данные клинические рекомендации, и к их анализу.

[Yuri Tolkach]

22.19

1. Как гладкая, так и поперечно-полосатая мускулатура наружного сфинктера уретры содержит (альфа1 и альфа2) рецепторы и реагирует на их блокаду. Как известно, наружный сфинктер состоит из двух частей. В поперечно-полосатой части сфинктера их меньше. Так показывают анатомические статьи.

2. Вы почему-то полагаете, что проблемы у спинальных пациентов связаны только с детрузорно-сфинктерной диссинергией. А ведь важное значение при надкрестцовом уровне поражения (включая шейный) имеет не только дискоординация мочевого пузыря с наружным сфинктером уретры, но и повышенный тонус зоны предстательного отдела уретры и шейки мочевого пузыря. О существовании такого состояния как диссинергия шейки мочевого пузыря или внутреннего сфинктера (smooth sphincter or bladder neck dyssynergia or dysfunction) вы вообще почему-то забыли. Тут у вас нет сомнений, что нужно применять альфа-блокаторы?

Результаты основных статей, касающихся эффективности:

1. Самое главное исследование, 2003 год. Опубликовано в самом значимом (на тот момент, сейчас место №2) урологическом журнале Journal of Urology специально созданной группой из мировых экспертов в области расстройств мочеиспускания, которая называлась THE EUROPEAN TAMSULOSIN NEUROGENIC LOWER URINARY TRACT DYSFUNCTION STUDY GROUP. Цель этой группы была проверить, что будет, если вдруг урологу в голову придет мысль назначить пациенту со спинальной травмой Омник.
Обращаю внимание, что это единственное исследование, выполненное на большой группе пациентов по всем правилам клинических исследований (то есть контролируемое и с рандомизацией). Этим обусловлена такая высокая степень доказательности "2а" и высокий уровень рекомендации (В).
К слову сказать, что большая часть опубликованных в мире исследований не добирается до такого высокого уровня доказательности и рекомендаций.

Исследовалась доза в 0.4 мг (1 капсула) и 0.8 мг (2 капсулы).

Итак, результат: 1. У 71% пациентов улучшение. 2. Переносимость лечения даже в двойной дозе очень хорошая. 3. Помогает при автономной дизрефлексии.

Abrams P, Amarenco G, Bakke A, Buczynski A, Castro-Diaz D, Harrison S, Kramer G, Marsik R,
Prajsner A, Stöhrer M, Van Kerrebroeck P, Wyndaele JJ; European Tamsulosin Neurogenic Lower
Urinary Tract Dysfunction Study Group. Tamsulosin: efficacy and safety in patients with neurogenic
lower urinary tract dysfunction due to suprasacral spinal cord injury. J Urol 2003 Oct;170(4 Pt 1):
1242-51

2. Подтверждение во втором по качеству исследовании. Результат аналогичный.

Yasuda K, Yamanishi T, Kawabe K, Ohshima H, Morita T. The effect of urapidil on neurogenic bladder:
a placebo controlled double-blind study. J Urol 1996 Sep;156(3):1125-30.

3. Есть еще порядка 5-7 серьезных работ последних лет, все "за".

4. Влияние на поперечно-полосатую составляющую сфинктера уретры.
Подробно описана в Campbell-Walsh Urology, цитировать не буду,
но смысл в том, что за счет центрального механизма в 4 работах (я насчитал 4 работы, все в 80-е и 90-е годы)
есть свидетельства о снижении тонуса поперечно-полосатой составляющей сфинктера.
Но, даже если это иллюзорный эффект альфа-блокаторов (это очень трудно доказать в клинических исследованиях), ничего страшного, есть другие эффекты.

4. Комбинированная терапия: антимускариновый препарат + альфа-блокатор + имипрамин.
Эффективность выше в группе антимускариновый препарат + альфа-блокатор в сравнении с группой только с антимускариновым препаратом.
Это связано с повышением эластичности детрузора, что подтверждается в других исследованиях.
Плюс препарат облегчает симптомы автономной дизрефлексии.

Combination drug therapy improves compliance of the neurogenic bladder.
Cameron AP, Clemens JQ, Latini JM, McGuire EJ.
J Urol. 2009 Sep;182(3):1062-7. Epub 2009 Jul 18.

[Yuri Tolkach]

22.35

Вот то исследование, которое было приведено в пример нейроурологом:

J Am Paraplegia Soc. 1993 Oct;16(4):207-14.
Clinical effect of alpha-1 antagonism by terazosin on external and internal urinary sphincter function.
Chancellor MB, Erhard MJ, Rivas DA.

Авторы отмечают, что нет эффекта на наружный сфинктер, а есть на внутренний (поэтому прием теразозина может использоваться в качестве диагностического теста на присутствие / отсутствие детрузорно-сфинктерной диссинергии).
Я бы не стал его принимать во внимание. Почему?

Всего 12 пациентов без гиперактивности детрузора. Препарат - Теразозин (не Омник). Части пациентов была выполнена сфинктеротомия (!). Исследование выполнено в 1993 году.

[Василий и Юля]

Я так понимаю, что следует все же принимать омник.
По поводу того, что этот препарат снижает давление: если давать мужу адаптогены вместе с омником, что из этого получится?
Мы омник уже принимали, но только по 1 таблетке, на протяжении 2 недель. Наверное, это очень маленький срок, поэтому результата видимого не было. При этом утром натощак муж принимал элеутерокок, поскольку давление было очень низкое - 60 на 45.
С введением ботулотоксина, я думаю, у нас ситуация еще хуже, чем с уродинамическим исследованием. Это во-первых. Во-вторых, очень много негативных отзывов про ботокс, он дает о себе знать много лет спустя после введения, поэтому как-то страшно к нему прибегать.
Итак, вопрос: что делать с низким давлением в результате приема омника?
Заранее спасибо, ведь нам толкового ответа больше ждать не от кого.

[Yuri Tolkach]

22.54

УРОДИНАМИКА

Хочу рассказать, как происходит уродинамика у пациентов с нейрогенными расстройствами у нас в клинике (ВМА, таких пациентов немного) и в других странах Европы, где мне удалось это наблюдать (бывал часто и смотрел внимательно).

Первая уродинамика - мы что-то там измеряем, иногда в силу специфики пациентов и необычности условий не удается в ходе уродинамики воссоздать привычный процесс наполнения / опорожнения мочевого пузыря. Но тем не менее, у нас есть от чего отталкиваться. Даже несмотря на то, что электромиография часто дает сомнительные результаты.

Далее пациенты получают лечение, которое мы могли назначить без уродинамики.
Чаще всего антимускариновые препараты, чтобы снизить сократимость мочевого пузыря.
Воспроизводимость результатов на двух последовательных уродинамических исследованиях у этой группы пациентов крайне низкая.

Вторая уродинамика - через какое-то время мы повторяем уродинамику. И как правило, повышаем дозу препаратов до максимальной. Это примерно 70-90% пациентов.

Да, мы можем сразу назначить максимальную дозу. Но!
Одно из самых известных исследований на этот счет профессора Мадерсбахера (основателя нейроурологии) говорит о том, что в 30% случаев у пациентов с нейрогенными расстройствами не удается достичь на максимальной дозе антимускариновых препаратов нужного эффекта по снижению давления в мочевом пузыре.

Тут приходят другие исследователи, которые в очень важных для нас статьях говорят, что в двойной максимальной дозе антимускариновые препараты безопасны с позиций побочных эффектов и более эффективны.

После этого, если двойная максимальная доза неэффективна, опять же очень важные работы предлагают возможность назначения пациентам двух препаратов до двойной дозы каждый, которые помогают почти всем пациентам с низким уровнем побочных эффектов.

Понятно, что каждая манипуляция с препаратом требует уродинамики.

То есть, как минимум 30% пациентов (на деле их больше) будут нуждаться в 3-5 уродинамиках. А если планируется введение бот. токсина / нейромодуляция? Уф.

Возьмем еще 10-20% пациентов, у которых по какой-то причине первый препарат не сработал, мы меняем его на другой. Или добавляем альтернативные препараты. Нужна уродинамика.

Таким образом, до 50% пациентов нуждаются более, чем в 3х уродинамиках только для подбора лечения.

С количеством уродинамик мы определились.

Мое мнение, его разделяют многие врачи в Европе, что если недоступна уродинамика,
нужно назначать пациентам лечение без нее. Лечение всегда стандартно.
Почти всегда есть клинические признаки, позволяющие косвенно судить о том, насколько эффективно лечение.

Какие еще сложности?

1. Уродинамику должен делать врач, который назначает лечение.
Иначе ее ценность крайне мала.

2. Уродинамика весьма затратна.

[Yuri Tolkach]

23.05

Теперь самый главный Омник-вопрос, который требует особого внимания.
Прошу администраторов форума обратить внимание на этот вопрос.

Что нам вообще делать с пациентами? В каких пределах мы можем их консультировать на этом форуме?
Кто будет нести ответственность за побочные эффекты от таких консультаций?

На мой взгляд, пациент несет большую ответственность в данной ситуации, чем врач,
он принимает эту ответственность на себя, приходя на этот форум и слушая советы,
потому что он должен понимать, что консультация в интернете это не есть консультация в реальном мире.

Разумеется, несет ответственность и врач.

Я хочу от своего имени сказать, что все советы, которые я здесь даю, не являются руководством к действию, это лишь мои размышления о том, что можно было бы сделать с неким виртуальным пациентом. Они должны быть проверены и подтверждены лечащим врачом. В идеале, это лишь повод для дискуссии с тем врачом, который наблюдает пациента.

К примеру, Омник. Смертельных исходов от снижения давления, вызванного Омником, нет.
Оно проявляет себя чаще всего при изменении положения тела (переходе в вертикальное положение),
и пациенты должны знать это и если они чувствуют головокружение, они должны лежать в кровати ровно столько, сколько понадобится для выведения части Омника из организма и уменьшения его эффекта на давление.

Вообще, само по себе влияние Омника на давление крайне незначительное.

Все пациенты, которые падали в обморок (у меня не было таких на Омнике, были на других препаратах, которые, как известно, неизбирательно действуют на рецепторы), были не предупреждены об этом побочном эффекте.

Для спинальных пациентов в силу ограничений в движении этот побочный эффект, как правило, резко не развивается.

В литературе есть исследования, когда препарат назначался детям с давлением 90/60 и при этом не было каких-либо проблем с гипотензией.

Но эти объяснения не особо важны. Важен сам принцип наших консультаций.

Может кто-то компетентно ответить на вопрос, как быть?

[Yuri Tolkach]

Я так понимаю...

Омник в вашей ситуации не главный препарат. По большому счету, его прием носит необязательный характер. Главное - это разобраться с повышенным давлением в мочевом пузыре. И возможно, поменять тип катетера или положение при катетеризации.