Спастика, спастичность, спастический синдром

[LMA]

Как оказалось, на Форуме нет отдельной темы по спастике. По крайней мере, я не нашёл. Сильно сомневался, надо ли создавать эту тему - наши пациенты крайне мало читают. Для тех, кому более важен видеоряд, ссылки на видео:
Фильм первый Спастичность: что и почему
Фильм второй Общий уход при спинальной травме и профилактика спастичности

Принципы работы со спастикой универсальны, вне зависимости от причин спастического синдрома. Для тех, кому проще и понятнее текст: кое-что есть вот здесь.
Кое-что есть в моей книжке, в Приложении. Ниже текст, который я подготовил, прежде чем записать видеофайлы. Была проделана довольно большая работа, и ничего подобного я не стану делать впредь. Текст сокращён в три раза, поэтому уверенно говорю: с первого прочтения не всё будет понятно.

Вчера разговаривал по телефону с человеком, который сильно страдает от спастики. Второй раз разговаривал, а первый раз три месяца назад. Три месяца назад посоветовал: посмотри фильм, разберись. Может быть, ты сам и выращиваешь свою спастику? Клятвенно обещал посмотреть. Естественно, вчера я задал вопрос - лекции-то мои посмотрел? Нет, ещё не успел. Но настаивает на моей консультации. Конечно, я переспросил: он хочет, чтобы я за деньги пересказал ему содержание фильмов? Вновь обещал посмотреть. Наверное, перезвонит через полгода.

Дорогие друзья, если есть ощущение, что спастика вроде аппендицита, что рано или поздно добрый айболит вырежет спастику или даст волшебную таблетку, не читайте текст ниже и видео не смотрите. Страдайте дальше и ждите своего часа (айболита, таблетки). Если же решили поставить спастичность под контроль, эти ссылки и текст ниже - для Вас.

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Проблема спастики серьёзная: она вызывает осложнения, она непонятна большинству. Пациенты говорят: «я безуспешно борюсь со спастикой», «это не моё движение, это спастичность», дистанцируясь от такого проявления собственного организма.

Строго говоря, неврологический взгляд сводится к тому, что назначать при спастике: баклосан или сирдалуд. И пора ли отправлять пациента на имплантацию нейростимулятора или баклофеновой помпы.

Так получилось, что мне лично приходилось применять и сравнивать разные методы лечения спастики: практически все мыслимые виды медикаментозных блокад, иглотерапия, ботокс-терапия, пересадка и резекция мышц и сухожилий, пересечение нервов, химическая денервация мышц, миелотомия, субарахноидальные блокады с даларгином, электростимуляция, несколько видов кинезитерапии. И сейчас, после четверти века в специальности, мне хотелось бы поделиться своим пониманием проблемы с другими.

Спастика – повышение мышечного тонуса, плотности мышц, что можно также охарактеризовать как «предсокращение» мышц. Для управления спастикой важно понимать, что это защитная реакция. Каким образом спасался от повреждений первобытный человек, получивший травму спинного мозга в результате падения с кручи или поединка, со зверем или врагом? Естественный отбор приводил к тому, что после спинальной травмы выживали те, кто реагировал на травму целесообразно. И спастичность является такой целесообразной реакцией.

На фоне повышенного тонуса легко могут возникать насильственные, вроде бы неуправляемые движения. Эти движения разные, в зависимости от которых можно выделить разные виды спастики; тоническая и клоническая. Клоническая спастика ещё может называться фазической. И, строго говоря, эти формы я бы не относил собственно к спастике, считая подобное усиление тонуса осложнением "нормальной" спастичности.

Первопричина в повреждении нервной ткани. Спастичность проявляется в мышцах, но сигнализирует о повреждении спинного или головного мозга. Спастика возникает только в том случае и только в тех сегментах, которые лишены управляющей функции первого мотонейрона. А поражение на уровне второго мотонейрона вызывает паралич без спастики, так называемый вялый паралич. Т.е. при поражении на уровне нижнегрудных сегментов пострадает второй мотонейрон, который иннервирует живот, и проводящие пути первых мотонейронов, которые идут ниже, управляя ногами. Как следствие, мышцы живота будет вялыми, а в мышцах ног будет спастичность.

«Официальная» шкала Ашфорт или Эшуорт, есть разные произношения. Эта шкала пятибалльная, от нуля до четырёх. Нулевой уровень – спастичности нет, три балла – это когда пассивные движения удаются с трудом, а при четырёх баллах полный объём движений в суставах недостижим. Шкала общепризнанная в мире. В чём её недостаток? Она слишком узкая. И сейчас я расскажу, почему.

Существует «неофициальная» шкала Потехина, более «земная» и функциональная. Она подразделяет проявления спастики на 1) гиперрефлексия; 2) «триггерный» гипертонус; 3) гипертония, ограничивающая пассивные движения в пораженных сегментах; 4) гипертонус, ограничивающий двигательные функции в сохранных сегментах; 5) гипертонус, лимитирующий висцеральные функции. Подчеркну существенные отличия шкалы Л.Д. Потехина от шкалы Ашфорта: однозначные критерии для каждого пункта; важность лечения, коррекции спастичности определяется выраженностью спастического синдрома по Л.Д. Потехину. Что необходимо понять, так это то, насколько спастика всего лишь сковывает движения, насколько – висцеральные функции и возможность внешнего ухода.

Итак, если спастика всё же есть, она должна быть умеренной, и помогать, а не мешать, так как «задумана» природой, как целесообразная реакция. От чего же она усиливается? Причины могут быть разные: они могут быть в органах и тканях ниже уровня поражения спинного мозга, выше уровня поражения – в голове, в неправильном управлении, а также на самом уровне травмы. Зададимся целью понять, что обозначает спастичность? Каким образом она способствовала выживанию наших предков? Ответ прост: она замещала отсутствующую мышечную силу для улучшения опорности конечностей или позвоночника, а также выполняла защитные функции. Многие из Вас знают, что спастичность иногда может спасти от травмы: например, спастичная нога отдёргивается сама от острого предмета.

Гуттман, уникальный специалист, основоположник паралимпийского движения, утверждал, что спастика – это нереализованная боль. И на этот класс причин необходимо обратить особое внимание. Итак, что понимается под нереализованной болью. Это когда есть болевой раздражитель, но человек его не ощущает, потому что этот раздражитель находится ниже уровня поражения спинного мозга, например. Ещё раз акцентирую Ваше внимание: всё, что без спинальной травмы воспринималось бы, как боль, после спинальной травмы может вызывать спастику.
(1) вросший ноготь – в поисках причины спастики, я всегда начинаю с ногтей;
(2) синяки, ушибы на ногах – плохое отношение к своим парализованным конечностям не такая уж и редкость, и ноги за это всегда «отомстят» - ещё большим снижением тонуса при вялом параличе и усиленной спастикой при параличе спастическом;
(3) цистит, обострение пиелонефрита, язва желудка – если эти органы находятся в зоне анестезии, то человек не почувствует боли, которая сопровождает обычно эти состояния; но организм, своим интуитивным способом, пытается реагировать на эту неосозноваемую боль. … … … …

Нарушение стабильности суставов, в том числе позвоночника. Все мы знаем, что существует целая группа болезней суставов и позвоночника, которые, среди прочего, могут вызывать боль и нестабильность. Могут ли эти причины вызывать усиление спастики у спинального пациента? Конечно, и эти варианты усиления спастики могут идти как от болевого синдрома (артрозная боль или боль в спине при трещине межпозвонкового диска), а могут быть и от нестабильности спины или суставов при этих состояниях. Как мы уже обсудили, спастика может усиливаться и в ответ на боль, и для возмещения недостающей силы, опорной функции мышц. И в данной ситуации совершенно не важна конкретная причина. На практике мы видим, что нестабильность позвоночника или суставов также может быть причиной спастики.

Может ли быть усиление спастичности от причин, лежащих выше уровня поражения спинного мозга? Способны ли процессы в голове усиливать спастичность? Или, например, избыточное напряжение мышц плечевого пояса? К сожалению, это так. Если человек перестраивает свои двигательные стереотипы с ног на руки, пересаживается исключительно силой рук, подтягивается на балканской раме, то ноги будут скованы спастичностью. Если руки стали органом опоры, суставы ног – вся эта излишняя мобильность, – воспринимается организмом, как нестабильность. Это один из многих, но не единственный способ увеличить спастичность неправильным двигательным поведением. Если нас, не дай Бог, слушают специалисты, то им будет небесполезно обратить внимание на уровни регуляции движений по Бернштейну. В частности, Берншейном описываются такие функциональные единицы, как уровень тонических регуляций, уровень синергий, а также упоминается, что конкуренция между этими уровнями может нарушать мышечную регуляцию. Подводя итог, ещё раз отметим, что неправильные двигательные стереотипы вполне могут быть одной из причин усиления спастики, наряду с неосознаваемой болью и нестабильностью позвоночника и суставов.

Группа причин, связанных с поражением спинного мозга. Этот аспект гипертрофирован как в «общественном мнении» пациентов, так и среди специалистов. В то же время, Гуттман был принципиальный противник хирургической коррекции, особенно в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Мне могут возразить – тогда и успехи хирургической техники были не так впечатляющи. Да, действительно, если есть неустранённая компрессия спинного мозга, скорее всего, её лучше устранить. Этот тезис долго казался мне совершенно незыблемым. Но он сейчас вновь подвергнут сомнению. Профессор Мэсри из Великобритании не так давно продемонстрировал свою работу, в которой прекрасные результаты (с восстановлением не только ходьбы, но и бега!) отмечены у пациентов, позвоночный канал которых перекрыт сломанным телом позвонка на 1/3 или даже наполовину.

В реальности, возможности нейрохирургической коррекции спастики по-прежнему в мире находятся на очень невысоком уровне. И когда всё же прибегают к этой коррекции, никогда не используют вначале более простые, доступные средства, которые окажутся эффективными в подавляющем большинстве случаев.
Завершая этот раздел, ещё раз напомню основные тезисы. Да, в основе спастики – повреждение головного или спинного мозга. Да, многое зависит от степени этой травмы. Но в то же время совершенно недостаточно уделяется внимание тем вещам, на которые можно и нужно воздействовать. А это – потенциальные источники боли, заболевания внутренних органов, неправильные двигательные стереотипы. В следующих передачах мы будем беседовать о профилактике и методах лечения.

Часть 2. Продолжаем разговор про спастичность. Изложенное – это практический 25-летний опыт, и я обращаюсь прежде всего к практикам. К тем, кто реально стремится помочь своим пациентам. Вместе с тем, напоминаю, что основная аудитория наших выпусков – это сами пострадавшие, для кого адаптируется текст.

Начинать профилактику спастического синдрома необходимо с положения тела в кровати. Не вмешиваясь в эту сферу, эффективно бороться со спастикой нельзя. Как бы интенсивно не занимался человек восстановлением, всё-таки большую часть дня он проводит лёжа, особенно в первые дни и недели после начала заболевания. Положение на спине: шавасана, «поза трупа». Это удобно для динамического наблюдения. Наверное, самое приемлемое положение в реанимации и интенсивной терапии. Но не приемлемо для реабилитации. Опасности пролежней максимальны, минимальны возможности для самостоятельного движения. Поза «майский жук». А как иначе?

На животе. В этом положении больше возможностей двигаться. Как только есть возможность – осваивайте это положение. Это очень мудрый совет от доктора Качесова. Есть ли другие варианты?

Есть. Среднее положение между «на боку» и «на спине». Мы обсудили, что на спине лежать не надо. Но положение на боку также не лишено опасностей. Большая нагрузка на вертельную область – пролежни в этой зоне также очень часты. Не очень много возможностей для движения. Самое выгодное положение – среднее между «на спине» и «на боку».

"Правило пяти подушек". Например, делаем небольшой поворот корпуса вправо. Под левую лопатку и под левую половину таза подкладываем для удобства небольшие подушечки. Ноги присогнуты, стоят на подошвах. Ещё одна подушечка ограничивает отведение правой ноги, подушка побольше располагается между ног – бёдра равномерно разведены. Пятая небольшая подушка под головой. В чём смысл этого положения? Поверхность контакта с опорой довольно велика, меньше риск возникновения пролежневых ран. Вместе с тем, в этой позиции даже минимальное мышечное напряжение способно реализоваться в двигательный акт. Минимальым усилием ног возможно поменять положение корпуса. С другой стороны, даже небольшой поворот корпуса приводит в движение ноги. Начинать осваивать это положение необходимо тщательно. Основное, на что необходимо обратить внимание: в этой позиции мышцы ног должны быть расслаблены. Если сохраняется напряжение мышц ног во время отдыха, работа со спастикой не может быть эффективной.

Для тех, кто считает, что разложить пять подушек слишком сложно. Множество людей работают над тем, чтобы вовлечь парализованного пациента в движение. Придумываются дорогостоящие решения, начиная от управляемой кровати или педальных тренажёров, и заканчивая сложной системой подвесов или роботизированных шин. И во многих случаях эти устройства будут весьма кстати. Решение, которое я предлагаю, может быть реализовано сразу, как только Вы закончите смотреть этот фильм. И будет одновременно и круглосуточно решать две важные задачи для борьбы со спастикой – устранять избыточное напряжение мышц и давать возможность минимальных движений без напряжения, что так необходимо для контроля за мышечным тонусом.

Приёмы общего ухода. Второй важный пункт в контроле спастического синдрома. Чем он так важен? Многие приёмы ухода могут вызывать боль. Боль может быть осознаваемой, если грубое воздействие прикладывается в зоне сохранной чувствительности, или не осознаваемой, если воздействие ниже уровня поражения. И в том, и в другом случае боль будет вызывать усиление спастики. А в тех случаях, когда спастики нет, боль блокирует само желание к двигательной активности. Если эта боль не ощущается пациентом, это не значит, что её нет.

Недопустимо захватывать голову и шею для осуществления присаживания и поворота. Подмышечная впадина: если перед нами не грудной ребёнок, подтягивание за подмышки будет вызывать боль. И чем больше вес человека, тем больше боль. Следовательно, выше спастика. По этим же причинам, под запретом захваты за живот и паховую область. Нежная кожа, внутренние органы – всё это источники боли, которые будут трансформироваться в спастичность. Подколенная ямка и локтевой сгиб: очень болезненные зоны, лимфоузлы и нервные сплетения. Запястье: самая распространённая ошибка. Кольцевидный захват за запястье, как наручники. Наверняка, сейчас меня слушают те, кто осуществляет уход за тяжёлым пациентом. И часто делают так: захватывают запястье и тянут, помогая повернуться или сесть. Вот такая у меня просьба: лягте на пол и попросите кого-либо взять Вас за запястье и сильно потянуть, чтобы посадить Вас. Можете попробовать это прямо сейчас. Что, понравилось? Усложняем задачу: лягте на пол, попросите своего помощника взять Вас за запястье и держать. А сами расслабьте кисть и пальцы, и попробуйте сесть, напрягая бицепс. Наверное, это было больно. Тем самым мы выявили ещё один приём общего ухода, который приводит к неосознаваемой или осознаваемой боли, и спастике.

Какие альтернативные варианты я предлагаю, вместо захвата за голову и шею: кисть поддерживает за спину между лопаток, голова, при необходимости, лежит на предплечье или плече. Захваты за кисть: только как при рукопожатии, не тянуть вверх, движения осуществлять перекатом. Помогая поворачивать или двигать таз, руки располагаем по плоскости, не делаем захватов.

Продолжаем тему профилактики усиления спастического синдрома на фоне болевого синдрома. Цистит, воспаление мочевого пузыря, повреждение кожных покровов – не только пролежни, но и синяки и ссадины, вросший ноготь – также вызывают усиление спастики. Соответственно, лечим, а лучше – не допускаем, – эти состояния. Не допускаем большую нагрузку на связки, посколько это также может провоцировать боль и, соответственно, усиление спастики.

От гигиены поз переходим к гигиене движений. Мы говорили о том, что движения при наличии спастики должны осуществляться с минимальной силой, максимально широкой амплитуды и плавностью. Как этого добиться? Плавными движениями по круговым траекториям, а также постепенностью развитием своих двигательных навыков. Поговорим об этом подробно на примере.

Если человек поддерживает положение сидя с огромным трудом, это положение не является для него тренировочным, оно будет только истощать. И вызывать спастику, в силу крайнего напряжения мышц. Что делать в этом случае? Усилить работу в предыдущих положениях, лёжа и полусидя. Конкретные техники, которые я рекомендую в этом случае, есть на моём канале, в видеофайле «Универсальные принципы реабилитации».

Что трудно заметить на видео, так это дыхание. Этот аспект крайне важен для профилактики спастического синдрома. Все упражнения с натуживанием, задержкой дыхания на вдохе или выдохе, будут усиливать имеющийся спастический синдром.

По предыдущей передаче, были вопросы про спастику в кистях рук, а также спастический эквинус, отвисание стоп. Успешно профилактировать эти состояние поможет опорная функция кисти и стопы. Для людей с шейным уровнем травмы рекомендую почаще занимать положение лёжа на животе с опорой на пальцы, ладонь и предплечья. Следите за тем, чтобы запястье также опускалось на опору. Следующее положение – сидя или полусидя с опорой на прямую руку и ладонь. Возможно, вначале Вам придётся воспользоваться чьей-то помощью, чтобы выпрямить пальчики. Но очень скоро Вы заметите, что пальцы стали мягче, и Вы уже можете самостоятельно установить кисть в опору.

Стопа. Если положение на животе, для стоп необходимо обеспечить комфорт, подкладывая валик под голень или отодвигая матрас, чтобы стопа свисала. Если же человек лежит в положении полуповорота, могут оказаться полезными мешочки с песком, которые мы подкладываем под стопы и подбиваем таким образом, чтобы стопа стояла ровно под 90 градусов по отношению к голени. Помогут ли туторы на голень и стопу, особенно в положении насильственного выпрямления? Скорее всего, этого не произойдёт. Если мышцы в туторе не расслабляются, а остаются напряжёнными, то рано или поздно человек снимает этот тутор, а вновь надеть его уже не может: всё то время, пока нога находилась в этом туторе, спастично напряжённые мышцы работали и стали сильнее. И ничего удивительного, что они стали сильнее от этого и ещё дальше увели стопу. Точно по такому же принципу происходит усиление спастики, и когда начинают привязывать ноги всевозможными вязками. Насильственное выпрямление или сгибание даёт эффект, но только обратный. Для меня это очевидная вещь.

Уверен, что пациент, который будет получать общий уход в соответствии с изложенными принципами, не может и не должен иметь чрезмерно выраженный спастический синдром. В следующем выпуске мы поговорим о лечении спастики, какие методы для этого существуют. По обратной связи я постараюсь понять, чему именно в этой передаче отдать предпочтение: обзорному материалу по всем существующим методам коррекции спастики, или всё-таки сосредоточиться на том, что действительно помогает. Если этот материал в чём-то помог Вам разобраться в проблеме, поделитесь ссылкой с теми, кому он также может быть полезен. Кто владеет информацией – владеет миром. До новых встреч, спасибо, что Вы были с нами.

[Admin]

Тема есть, одна из самых старых и обширных: Спастика, как ты надоела!
Но в таком обобщенном и нацеленном на практическое применение виде, будет, безусловно, полезной.