методика Качесова

[gor333]

Позвольте привести пример.
Пациент «N» (травма шейного отдела позвоночника) восемь лет после выписки из стационара находился в состоянии тетраплегии. Врач (проводивший операцию по декомпрессии СМ) при выписке рекомендовал исключить движения шеей. Через некоторое время (в скорости), образовался пролежень в области правого тазобедренного сустава. Хирург на дому, рекомендовал ограничить движения тела при поворотах и не выкладывать в положение на правый бок. Все рекомендации выполнялись тщательно и дисциплинорованно…
Спустя восемь лет, состояние пациента (статус тетраплегии) не изменилось. Более того, возник кифосколиоз (деформация грудной клетки с перекосом таза) горб с правой стороны, который затруднял уже вынужденную вертикализацию (кормление, транспортировка в коляске).
Говорить в данном случае о том, что кто то из врачей перестраховался, будет не верным. Каждый специалист на своём этапе давал те рекомендации, которые считал необходимыми на данный период времени. Актуальность рекомендаций, так же исходила из компетенции специалистов. Нейрохирург, сделавший операцию (кроме того была проведена трансплантация костного фрагмента в позвоночник) дал рекомендации относительно двигательного режима для последующей консолидации костей позвоночника в виду исключения рисков нарушения биомеханики СМ канала. Хирург, рекомендовал оградить проблемный участок тела пациента от механического воздействия.
Проблема (комплекс проблем) в том, что все эти рекомендации имеют актуальность в определённый промежуток времени.
Фактически, реабилитации у пациента не было. Был необходимый уход. Рекомендации относительно двигательного режима, выполнялись по истечении времени их актуальности. Позвоночник, спустя некоторое время (после сращивания костных фрагментов ), необходимо было включать в работу (начинать функциональную реабилитацию). Рана на месте пролежня давно уже затянулась, а вынужденное положение тела сохраняли дальше.
Многое меняется со временем, особенно состояние организма. В зависимости от того, какой режим пациенту задан, такие будут и "последствия"...

В конце 2005г. опять же в Питере В.В.Баратовым выполнена передняя декомпрессия сп-го мозга, дискэктомия на уровне Th12 и L1, L1-L2 поз-ков, стабилизация пояс-го отдела аутокостью и искусственной костью фирмы Medtronic. При выписке врач строго педупредил, что все прогибы поз-ка назад, валики под грудью и т.п. будут пагубно сказыватьсяна состоянии., в том плане, чо будут пережиматься нервные отростки и вызывать боли., и возможное нарушение кнструкции. Вопрос: врач перестраховался или же в нашем положении действительно этого нельзя.

Как понимаю, рекомендации были даны в 2005 году. На момент выписки они имели свою актуальность…
В каждом периоде времени, свои мероприятия. И на каждом этапе, необходима помощь именно того специалиста, в рамках компетенции которого проводятся данные мероприятия.

С уважением ко всем.

[Тошка]

gor333 .Спасибо за ответ. Я так понимаю, что можно и нужно потихоньку начинать работать, не смотря на болевые ощущения.? Я думаю, что причиной того что "пациент" не может удерживать равновесие и отставляет таз как раз и является невозможность прогнуть спину, ну еще конечно и стопы( пятками дотянуться до пола сложно). Как вы относитесь к скручиванию позвоночника? Есть ли движения поз-ка которые по вашему мнению не допустимы? Что для восстановления стоп посоветовали бы вы? Надеюсь вы откликнитесь. Благодарю заранее.

[gor333]

Я так понимаю, что можно и нужно потихоньку начинать работать, не смотря на болевые ощущения.?

Контрактура туловища (грудная клетка – позвоночник) основная причина. Плюс корешковая компрессия, ведь сгибатели «сжимали» позвоночник на протяжении всего этого времени (особенно в вертикальных позах). Отсутствие физиологичного разгибания (несостоятельность корсетных мышц), укорочение собственных сгибателей туловища (создающих дополнительную нагрузку на корсет), собственный вес (не воспринимаемый как должно быть в норме), всё это в вертикальной статике (сидя и попытках стоять) сформировало данные последствия.
Болевые ощущения не дадут работать пациенту. По крайней мере, правильно работать (будет изменять и приспосабливать упражнения как удобно ему). В результате пациент становится заложником сформированной структуры тела и все двигательные стереотипы направлены на поддержание стабильного состояния (то есть, в условиях парализации, оставаться парализованным). В случаях корешковых болей и контрактуры туловища (в т.ч позвоночника), хорошо помогает разблокировка позвоночника. Это в свою очередь помогает вырвать тело пациента из сформированного «плена», ограниченного в движениях «собственными мышцами» (так называемыми блоками), в этом случае, снимается как механический фактор (частично), так и психологический (страх боли)…
В отсутствии возможности получить пациентом курс процедур по разблокировке позвоночника (и прилегающих сочленений), в очередной раз могу порекомендовать всё те же выкладки (в книге «Самореабилитация», они подробно описаны).

Я так понимаю, что можно и нужно потихоньку начинать работать

Не забывая про принцип постепенности и последовательности действий. Если Вы пользуетесь «основами самореабилитации», то ничего придумывать не нужно, всё необходимое для начала грамотной реабилитации в этой книге есть.

Как вы относитесь к скручиванию позвоночника?

Что вы имеете в виду? Если активное движение самого пациента (те же повороты), то положительно. Если о помощи в поворотах на полу, то в рамках помощи пациенту при его активной работе (помогать в поворотах до выхода из «мёртвой» точки) то это даже необходимо на ранних этапах. Если речь идёт о «скручивании» (мануальной ротации) с целью разблокировать позвоночник, то здесь необходима помощь компетентного специалиста…

Есть ли движения поз-ка которые по вашему мнению не допустимы?

Частная задача реабилитации, вернуть подвижность позвоночнику (его физиологическую подвижность). Конечно же «без фанатизма» - то есть постепенно, последовательно, систематично и регулярно (это касается проработки любых контрактур).

И ещё (сугубо моё мнение), бесполезно тратить время на проработку (особенно пассивную) контрактур на дистанции (кисти, стопы), пока в состоянии ограничения находятся активные движения в туловище.

Я думаю, что причиной того что "пациент" не может удерживать равновесие и отставляет таз как раз и является невозможность прогнуть спину, ну еще конечно и стопы( пятками дотянуться до пола сложно).

Восстановление движений происходит постепенно, от центра, к периферии. Чем активно подвижнее позвоночник (туловище), тем больше объёма движений в ближайших к нему сегментах конечностей. Говоря о нижних конечностях, то объём координированных движений будет восстанавливаться от тазобедренного сустава, до пальцев стопы последовательно.
Про «выпадение» таза, даже есть отдельная ветка. Проблема в том, что в желании «скорейшей» вертикализации, пренебрегаются принципы последовательности. Нет равновесия, «убегает» таз. Основная проблема, реальные (а не визуально обманчивые) и фактические точки опор выше уровня травмы. Это не только руки, это ещё и «контрдвижение» сгибателей грудной клетки (вектора направлены на сгибание туловища), которые создают опору в собственное тело в районе солнечного сплетения. Контрдвижение усиливается (иногда даже со спастикой) при попытке правильной вертикализации (опора в стопы при стоянии или крестец стопы в положении сидя), вплоть до спазма дыхания (внешнее дыхание ограничено спазмом мышц выдоха). На «помощь» этому приходят различные компромиссные и компенсированные варианты. Все позы становятся не настоящими, а «похожими». Поза «похожая» на стояние и т.п. Смещение центра тяжести к верху у пациентов с ПТСМ, причина этому. Восстанавливаясь (грамотно восстанавливаясь), перераспределение процессов торможения и возбуждения (переведение движений по физиологичному рисунку (стереотипу) движений) будет «равномерным» во всём контуре тела. Равно как и восстановление восприятия осязания к периферии. Чтобы таз не «вываливался», пациент должен иметь УПРАВЛЯЕМУЮ опору ниже (коленный, голеностопный сустав, подошва стопы…)…

Но «мы» ведь хотим другого!, видеть СКОРЕЕ пациента в положении стоя, пусть даже не в настоящем, а похожем! Пусть даже он и не понимает что с ним происходит в пространстве в этот момент (не воспринимает себя и пространство). А повороты и выкладки это же так «скучно» и «не интересно»…

Что для восстановления стоп посоветовали бы вы?

Если моё мнение всё ещё интересно, то начните с выкладок и движений в горизонтальном положении всего тела, восполняя амплитуды в недостающих направлениях (разгибание, отведение), без ограничений и создания «заповедных» мест. Хотя этим местом, как правило является костный блок (место травмы)…

С уважением ко всем.

[Доктор Качесов]

Как показывает наш опыт, если действовать, аккуратно, последовательно, постепенно, то противопоказаний к движениям в различных плоскостях нет. Операции сделаны давно, кости срослись. Переломов и сдвижек в этих местах не будет. Появление умеренных болей в местах, где отсутствовала чувствительность- это нормально. Конечно, заочно трудно представить себе объективную картину. Но уже давно пора сидеть и вставать. Конечно, перед этим надо хоть как-то отрегулировать мускулатуру ниже травмы. Удачи!

[Тошка]

Очень благодарна консультантам.
В продолжение темы. Наш "пациент" давно сидит, ползает, крутится во все стороны. Встает с помощью рук. Довольно большой арсенал движений ногами(за счет бедер), вернулась чувствительность в ногах. Пресс , косые м-цы, м-цы спины в очень приличном состоянии( из положения лежа сесть-без проблем раз 40, из положения сидя наклон вперед почти до касания колена грудью 15 раз, наклоны в стороны). Но как физически может он прогнуть спину назад если там стоят 2 метал. пластины стянутые винтами вокруг позвоночника? Когда "пациента" смотрел врач мануал. терапевт (на мой взгляд очень грамотный) он был удивлен тем, что эту конструкцию оставили как постоянную. Мы руки не опускаем и продолжаем заниматься. Маленькими шажками мы все равно движемся вперед. Тяжело из-за того что нет каких-либо особых условий для занятий. И очень жаль что нет рядом человека, грамотного специалиста к которому можно было бы обращаться с подобными вопросами
.. Сейчас будем устанавливать коленоупор, и в домашних условиях "пациент" будет устанавливать тренажер с противовесом для таза, по подобию вашего. Поэтому ваши консультации для нас очень и очень важны.
И еще один вопрос: если у человека нет чувствительности в ногах, как можно определить допустимую амплитуду его движений что бы не травмировать связки и мышцы? я имею в виду разведение бедер, сгибание колена(усаживание на колени), я должна работать чисто на моих ощущениях натяжения его мышц или есть какие-нибудь определяющие моменты? С этим человеком мы только начинаем, только- только начинают "просыпаться" мышцы бедер.
С огромным уважением и благодарностью Тошка.

[gor333]

Позволю себе ещё раз вмешаться (отвечая на вопрос).

Довольно большой арсенал движений ногами(за счет бедер), вернулась чувствительность в ногах.

И далее…

если у человека нет чувствительности в ногах, как можно определить допустимую амплитуду его движений что бы не травмировать связки и мышцы?

Я так понимаю у Вас не один пациент?

И еще один вопрос: если у человека нет чувствительности в ногах, как можно определить допустимую амплитуду его движений что бы не травмировать связки и мышцы? я имею в виду разведение бедер, сгибание колена(усаживание на колени), я должна работать чисто на моих ощущениях натяжения его мышц или есть какие-нибудь определяющие моменты?

Работать по «наитию» не имея представления для чего это, неблагоразумно. Пассивное разведение бёдер (отведение и растяжка приводящих мышц), в условиях отсутствия восприятия ног, во первых нецелесообразно (не на шпагат же вы хотите его посадить), во вторых (если это разработка контрактур), можно спровоцировать спастику (или усилить уже имеющуюся). Я не беру во внимание возможность, серьёзно травмировать суставы и сухожилия.
Как то задал вопрос одному помощнику (помогал пациенту в реабилитации), зачем он растягивает парализованные мышцы, связки, сухожилия. В ответ услышал «занимаемся проприорецептивным проторением» (фраза была сказана умным видом). Да действительно, техники стимуляции проприорецепции существуют, но они включают кроме пассивной фиксации сухожилий в максимальных, но не сверх критичных амплитудах (фаза растяжения), ещё и активную работу пациента (содружественную с дистанцией, на какую производят стимулирующее воздействие). Это давно уже внедрённые техники, но в каждое время преподносятся под «новым соусом» (новые названия), «проприорецепторное проторение» звучит!
Тот помощник, «подсмотрел» в видео в интернете и подражая увиденному (но не поняв сути), стал позиционировать пассивную растяжку как данную технику. Я привёл данный пример к тому, что одного желания помочь, к сожалению мало.
Но если Вы хотите действительно помогать, то со временем приобретёте необходимые знания и опыт. Главное, чтобы в процессе получения опыта, не идти по пути проб и ошибок. То есть, принцип НЕ НАВРЕДИ, должен включатся всегда где есть сомнения в своих действиях и соблазн идти по наитию (методом «тыка»).

Но как физически может он прогнуть спину назад если там стоят 2 метал. пластины стянутые винтами вокруг позвоночника?

В предыдущем посте, Доктор Качесов справедливо заметил, что трудно давать рекомендации заочно, имея представление о пациенте лишь с Вашего описания. Тем не менее, конструкция не фиксирует весь позвоночник. Подвижные сегменты необходимо приводить в движение (работать на движения в проблемных направлениях). Я уже писал, что проблема в контрактурах (механический мышечный фактор) туловища как следствие вынужденного ограничения (не беря в расчёт последствие самой травмы). Ведь разрабатывать нужно не «металлоконструкцию», а мышцы, связки, сухожилия и суставы.
Но если пациент боится, а помощник не уверен, то лучше никак, чем плохо.
Я и Доктор Качесов дали Вам одни и те же рекомендации (у меня одно отличие, много словоблудия), Вы же сомневаясь, приводите контраргументы. Обычно это происходит с целью последующего снятия ответственности с себя – «мол мне так сказали, а я не причём» (говорю по опыту). Я всегда говорил, что «слепое» копирование и подражание не продуктивно, а порою и чревато…
Тут как говорится вопрос веры. И прежде всего в себя (свои силы, знания и умения) и то что делаешь.

Тяжело из-за того что нет каких-либо особых условий для занятий.

Ещё один совет, при установке в помещении тренажёров, не загромождайте пространство полностью. Свободного места должно быть достаточно для самостоятельных движений в горизонтальном положении, да и Вам будет удобно проводить манипуляции.
Как бы не казался мой пост «ложкой дёгдя», поймите (и примите информацию) меня объективно без эмоций. Если Вы занимаетесь делом, которое Вам нравится (помощь в реабилитации пациентов с ПТСМ), то со временем всё получится. Я же искренне желаю помочь Вам (отвечая на вопросы), пытаясь оградить от характерных ошибок. Успехов Вам.

С уважением ко всем.

[Доктор Качесов]

Если лечь на живот и попытаться скопировать позу "телевизор", см. в книге, то это и есть прогиб назад. Если встать на четвереньки и изгибать позвоночник вверх -вниз. то это тоже прогибы позвоночника кзади. Разведения в суставах идет до ограничения движения и обратно. Постепенно амплитуда будет нарастать. Но без прогибов позвоночника (как правильно пишет Егор Валентинович) эти отведения будут малоэффективны. А вот садится на колени при Вашей травме нельзя!!!

[Тошка]

Спасибо.
Ни в коем случае я не пытаюсь снять с себя ответственность. Я отдаю себе отчет в том что я делаю и как делаю. Пока справлялась своими силами и знаниями я к вам не обращалась, много читала, просматривала все веточки форума, но наступил момент когда мне нужен совет и консультация. Обратившись к вам, я пришла к выводу, что все же прийдется искать специалиста на месте который сможет посмотреть и подсказать в данной конкретной ситуации. Только из-за того что не хочу навредить я этим и занимаюсь. Поверте, что очень много молодых здоровых ребят просто сбрасываются врачами со счетов после оперативного лечения. Ведь не очень просто собрать средства и иметь возможность кудато выбраться, а один раз выбраться это ведь ничего-капля в море.
Я очень благодарна за все ваши советы и за участие. Я получила ответ на свой вопрос, мне нужно обратиться к специалисту на месте, а это тоже помощь. Всего вам доброго в вашем нелегком, но очень нужном деле. Дай вам бог здоровья и успехов.
Тошка.

[Доктор Качесов]

У пациентов, которые более 2-х лет пролежали неподвижно, всегда есть явления остеопороза. Это надо учитывать при нагрузках. Тошка, учитывая давность травмы, предлагаю больше разнообразить движения во всех суставах и сегментах, но без применения чрезмерных усилий..

[Тошка]

Еще раз спасибо за совет. Будем учитывать и искать эту грань.

[sem1031]

Здравствуйте уважаемый Владимир Александрович
Получил травму пол года назад , две операции делали в Новосибирском НИИТО .Травма СМ на уровне Д-11,фиксация четырёх позвонков,нижняя параплегия-по моему так.
В реанимации какой-то врач сказал мне ,что мне восстановится -один на миллион,чудак на букву М,после его слов стало не по себе,но всё равно лёжа ещё в стационаре узнал про Вас и Вашу книгу и стал пробывать всё на себе стало по тихоньку получаться-стоять на четвереньках,ползань,крутить велотренажёр(раз 25-30)получается,на койке ногами в резинках занимаюсь,ну и про спину и пресс не забываю , ногами удаются движения но говорят ,что это за счёт мышц спины и пресса
Занимаюсь в тренажёре Вашего изобретения, встаю-сажусь с грузом 9кг,держусь руками , но ноги толком не включаются ,т.к ходят из стороны в сторону, пытаюсь топтаться на месте,не держась руками,наклоны,повороты само -сабой,стоять пытаюсь без груза,но всё таки как бы побольше загрузить ноги или ждать что сила придёт сама или я опережаю события?

[Доктор Качесов]

Все у Вас идет хорошо. Но у меня нет занятий с резинками и т.д. Вы путаете. Приседания, вертикализация, занятия на спецтренажерах для восстановления тонуса мышц спины и ног приведут к увеличению силы и возможности передвигаться с опорой, а потом и без опоры. Не слушайте никого, каким образом движутся у Вас ноги- это вас путает. до травмы Вы же не думали, чем вы двигаете и как. Просто хотели идти и шли. Так и сейчас надо делать. А не думать. Удачи!

[sem1031]

Упражнения на кровати с резинками я делаю как дополнение к Вашей методике ,т.к. хочу побольше загрузить ноги.Это я делаю ещё и потому что некоторые движения ног плохо получаются,например приведение ног вовнутрь как прямых так и согнутых.А вообще Вы правы на Вашем тренажёре занимаюсь всего 1,5 месяца.Спасибо за Ваш комментарий.

[Доктор Качесов]

У нас немного другие взгляды на занятия с резинками-тягами. Поэтому здесь более уместны комментарии Марка Анатольевича.

[sem1031]

Я за комплексный подход к реабилитации.И ещё хочу сказать что организм на интуитивном уровне подсказывает что нужно делать .Не врачи,не реабилитационные центры не помогут ,помоги себе сам,ну и дай бог родственники,друзья подмогнут.