Контрактуры суставов

[gor333]

Не могу не согласиться с коллегами!

Рад возникшему «консенсусу»…

С физиологической точки зрения результатом может быть еще большее повышение тонуса, а следствие и контрактур; постоянное тонизирование областей СМ отвечающих за регуляцию тонуса; соответствующие центральные влияния – замыкание патологического круга регуляции, с увеличением отрицательных эффектов неадекватной восстановительной терапии.

Да всё проще коллега. Если терапия «не адекватна», то она уже не является восстановительной…

Игнорирование физиологических закономерностей (от центра к периферии) приводит к ошибочным представлениям и неправильным подходам в реабилитации!

Соответственно, при не правильном (не грамотном) подходе, отсутствует сам элемент реабилитации...

Но ведь зачастую сам подход в реализации решения двигательной задачи, не ставит перед собой цель реабилитацию. Например, вертикализация (поставить на ноги). Передвижение в брусьях (как сама цель). «Посадить» парализованного на шпагат (на удивление окружающим). Стать самым быстрым (в преодолении дистанции) в состязаниях колясочников. И многое другое...

Я не шучу. Никакой иронии в моих словах нет. Просто идя на подмену, человек как минимум должен отдавать себе отчёт о «грядущих» результатах и их последствиях…
С уважением ко всем.

[Доктор Качесов]

Уважаемый Slinky и уважаемый ГОР 333, думаю, что наши совместно высказанные мнения помогут специалистам и пациентам быстрее и качественнее решать многие проблемы.
Не думаю, что многие специалисты откажутся от гипсования и ортезов, но если они задумаются над нашими собщениями, то значит все это мы пишем не зря..

[gor333]

Даже если один читатель задумается (да и ещё и получит практическую пользу от прочитанного), всё написанное будет не зря…

Продолжая тему связанную с проблемой устранения контрактур, на поверхность всплывают следующее…
Наконец то, «разжёванная» консультантами информация достигла цели и была воспринята. Пора за дело, наступает момент реализации двигательной задачи. Вопрос «Что делать» уже не актуален (всё уже кажется элементарным), дело за малым, начинать «разработку» с центра (туловища и позвоночника) и проксимальных суставов (тазобедренных и плечелопаточных)…

И тут наступает замешательство. «Ну» с плечелопаточными вроде всё понятно (по крайней мере относительно собственного восприятия), а как активировать тазобедренные? Пассивно? Консультанты предостерегают (не навреди!). Активно? Не слушаются… Начинать включать в движение позвоночник? «Ага!» в пределах сохранившегося (тем не менее искажённого) восприятия, вроде как движения есть, а ниже границы?... Писали что через содружество. Попробуем…
Попробовали – и столкнулись со следующим. Во первых, это страх (и наверное одно из самых основных). Страх спровоцированный тем, что работа позвоночником посредством включения цепного рефлекторного воздействия (элемент содружественного взаимодействия кинематических связей), подразумевает увеличение его подвижности в травмированной области (в области полученнной травмы). А это (движение) изначально не берётся в расчёт, практически всеми пациентами. Более того, зачастую рекомендации многих специалистов, находятся именно в ключе чрезмерно «бережного отношения» к позвоночнику (ятрогенный фактор), что само по себе, является установкой на формирование контрактур (от центра к периферии)…

Следующее, с чем сталкивается пациент при начале устранения (разработке) контрактуры туловища, это изменение общего восприятия. Дискомфорт в ответ на нагрузку, это мышечная скованность (тугоподвижность), болезненность. Ниже зоны чувствительности (а при шейном уровне ПТСМ, и на дистанции верхних конечностей), возникают малоприятные ощущения. Термические (от жжения до озноба), судорожные, покалывания, онемения и другие. По существу, происходит мощная стимуляция всего организма, так как пациент пытается выполнять физиологичные движения активно, пусть весьма ограниченные и слабо воспринимаемые. Это в свою очередь и отражается на восприятии…

Если сознание пациента не принимает (не справляется) с ответной реакцией (страх и дискомфорт), то всегда будет иметь место подмена…
Когда пациент получает процедуры в виде профессиональной помощи, его психоэмоциональное состояние отслеживается по принципу обратной связи. Проблему со страхом (постоянно трансформирующегося в социальные), помогает решить психотерапевтический подход (как пример, структурно – динамический психоанализ). Так же, решение психологических проблем (колебаний пациента между желанием комфорта и стремлением к восстановлению) позволит укрепить необходимую в реабилитационном процессе мотивировку.

Относительно подмен (компенсированного двигательного стереотипа), то эту проблему помогает решить компетентный контроль (отслеживание рисунка активных движений пациента) и биомеханическое моделирование…

Я уже писал и повторю ещё раз. Чем «ярче» пациент воспринимает контрактуру (скованность и тугоподвижность), тем эффективнее проходит процесс её устранения (активно и с пассивным воздействием). Чем больше пациент начинает активное воздействие на контрактуры, тем «ярче» он их начинает воспринимать…

Парадокс в ощущениях при изменении (восстановлении) восприятия тела, это ещё одна проблема в разработке контрактур, имеющая психологическую окраску…

В отсутствии восприятия, пациент не может адекватно оценивать состояние собственного организма (не понимает, что с ним происходит). По этой причине, пациент осознаёт свою неподвижность как факт не возможности перемещения тела в пространстве (об управлении он не задумывается), это так же является предпосылкой к подмене реабилитации, на адаптацию. На вопрос - почему он не подвижен? Он не может дать адекватного ответа. И к стати родные и близкие так же это не понимают. Поэтому совестными «умозаключениями», они видят причину лишь в повреждении спинного мозга. От этого, они «гиперболизируют» роль травмы, в последующем состоянии пациента. Говоря проще, оставаясь долгое время в состоянии паралича, пациент (равно как родственники и не компетентные специалисты) полностью считает это «эффектом» повреждения вещества спинного мозга и ставит себе приговор «не обратимости» данного состояния…

В условиях начала устранения «разработки» контрактур (начиная с позвоночника и проксимальных суставов), пациент начинает их воспринимать. И восприятие это, постепенно начинает давать ощущение ФАКТИЧЕСКОЙ тугоподвижности, что по своей сути является началом ответа на вопрос «что происходит» и «почему я не подвижен»…

Но есть одно НО… Пациент привыкший не воспринимать (воспринимать искажённо), собственное тело целостно, впадает в панику. Ощущение стянутой грудной клетки, зажатость в пояснице и спазмы в области живота, пациент воспринимает как что то НЕ НОРМАЛЬНОЕ. Но ведь по существу, так оно и есть. Всё что происходит с пациентом в условиях парализации, это не есть норма. НО подсознательное стремлению к комфорту (усиленное страхом реального восприятия), продуцирует поведения «ухода» пациента в парализацию, через отчуждение собственного тела и «закрытие» восприятия проблемы.

Здесь пациенту ВАЖНО осознать, что всё что он начинает ощущать, это разумеется не нормально – НО ЕСТЕСТВЕННО в том состоянии, в котором он находится. Если пациент понимает это, он не закрывается от восприятия «законтрактуренного» тела и активно прорабатывает (устраняет) контрактуры, соответственно восстанавливая управления движениями тела в пространстве…
Проблема устранение контрактур, это изначально искажённое представление о собственном теле. НО это представление является стабильным на единицу времени. Выход за рамки стабильного восприятия, порождает страх. Избавление от страха это вновь войти в стабильное состояние. Подмена, хорошая альтернатива в данном случае…

Вывод: Стремление пациента к стабильности собственного физического состояния, возведённая в степень искажённого представления и страха, даёт в своей прогрессии убеждённость в «не обратимости» имеющегося состояния...

Это рождает ещё одно – отрицание… Что не даёт объективно воспринимать и анализировать даже «архи» полезную информацию…
С уважением ко всем.

[Серёжка]

как разрабатывать коленную контрактуру и ниже, если т.б. сустав неподвижен (сросшийся полность после перелома)?

[Доктор Качесов]

Уважаемый Сережка, уточните, что было сломано и что срослось. От этого будет зависеть ответ.

[Серёжка]

Сломан был т.б сустав (но я предполагаю (внятно мне ещё никто из специалистов не смог сказать), что сломаны были кости таза в месте соединения(седло,может, называется) сустава с тазом - верхняя часть).
Инструктор ЛФК сильно поднимала прямую ногу вверх без ограничения (боли не было - не чувствовал) и в один прекрасный момент что-то схрупало. Всё! больше они к ноге подходить не стали - сначала лимфатический узел паховый правый (сустав правый) воспалился. Брали из него лимфу на анализ - всё нормально. Потом приглашали специалистов ни о чём - невролога. Через год или более уже в поселковой больнице дома сделали ренген и тогда впервые мне хирург невнятно произнёс - похоже на застарелый сросшийся перелом. Ещё через несколько лет кое-как попал к травматологу-ортопеду в областной травмотологии (сустав был сломан в этой же больнице внейрохирургии), который написал в выписке - "фиброзные анкилозы тазобедренных суставов, нейрохирургическая артропатия. Лечение симптоматическое"
При этом и тогда и сейчас левый сустав,согнутый в колене, я самостоятельно (руками) подтягиваю к груди и потом распрямляю, а из-за правого ни сидеть нормально (в коляске полуразвалившись на крестце, в кровати - никак), ни лежать на груди или спине (про вертикализацию можно,думаю не говорить).

[Доктор Качесов]

Из всего туманного, что Вы тут написали, Сережка, вывод один. Читайте вверху схему, в какой последовательности надо разрабатывать и разрабатывайте. Сложно, но можно. И это главное! Удачи!
А вертикализоваться можно. Кто Вам запрещает..

[gor333]

Согласен с коллегой полностью и могу лишь не много добавить. В описываемом Вами случае, активировать правую нижнюю конечность, будет весьма проблематично. Пассивная разработка коленного и голеностопного сустава, в условиях блокированного тазобедренного, не даст положительного результата.

Ещё через несколько лет кое-как попал к травматологу-ортопеду в областной травмотологии (сустав был сломан в этой же больнице внейрохирургии), который написал в выписке - "фиброзные анкилозы тазобедренных суставов, нейрохирургическая артропатия.

Если я правильно понял, была проведена остеотомия патологических последствий (сращивание в суставе) раннего перелома? Или речь идёт о единственном переломе? Понять трудно...

Что касается возможности консервативного подхода в восстановлении подвижности тазобедренного сустава (суставов), фиброзный анкилоз можно устранить в определённых объёмах в принципе (прогнозы в данном случае, не обсуждаются). Вот только в условиях отсутствия восприятия, сделать это наиболее эффективно, позволит изначальное восстановление свободы в пояснице (о чём и написал Вам Владимир Александрович)…

При этом и тогда и сейчас левый сустав,согнутый в колене, я самостоятельно (руками) подтягиваю к груди и потом распрямляю, а из-за правого ни сидеть нормально (в коляске полуразвалившись на крестце, в кровати - никак), ни лежать на груди или спине (про вертикализацию можно,думаю не говорить).

Действительно, не понятно в каком положении находятся нижние конечности, если одинаково не возможно – сидеть, лежать на спине, животе и вертикализоваться.
Заочно этот вопрос Вы не решите. В Вашем случае, необходима непосредственная помощь специалиста…

[Мирослав]

не понятно в каком положении находятся нижние конечности, если одинаково не возможно – сидеть, лежать на спине, животе и вертикализоваться.

Сережка, постарайтесь сделать схематический рисунок (лучше в трех проекциях) или фото положения своего тела. Возможно, тогда консультанты смогут лучше оценить ситуацию и чем-то помочь. Словесное описание можно толковать слишком по-разному.

[Доктор Качесов]

Верно, Мирослав

[Серёжка]

Художник из меня ещё хуже чем писатель, а сфотографировать возможности нет, т.ч. попробую всё таки описать.
По правой ноге:
В положении лёжа "на спине" горизонтально правая нога в т.б.-суставе приподнята градусов на 20 к поверхности горизонтальной (если распрямить её принудительно, что я делаю толкая в пятку от себя рейкой лучше после длительной (час - полтора на животе расслабиться по возможности) выкладки на животе. Т.е. от подколенной чашечки до плоскости кравати см.15.-20 (это в лучшем случае).
В положении "на животе" этим же градусом меня просто заваливает на лево.
Сочленение в т.б.-суставе неподвижно - заблокировано полностью сросшимся переломом.
В коленном суставе контрактура на разгибание - не позволяет разогнуть ногу до прямого положения (ну если только с очень большим усилием внешним), усугубляемая сгибательной спастикой в коленном суставе. Эта спастика меня старается ссадить с коляски.
По левой ноге:
в суставах т.б. и коленном в горизонтальном положении движение нормальное (относительно), но в положении "на спине" распрямить её в колене горизонтально полностью (из-за поднятого правым суставом таза), естественно, невозможно. На животе нога распрямляется в колене. Спастика на этой ноге работает и на приведение т.б.-сустава к телу и на сгибание в колене.

Так понятнее?

Если я правильно понял, была проведена остеотомия патологических последствий (сращивание в суставе) раннего перелома? Или речь идёт о единственном переломе?

Перелом, полученный при разработке ЛФК, сросся. Перелом один.

Действительно, не понятно в каком положении находятся нижние конечности, если одинаково не возможно – сидеть, лежать на спине, животе и вертикализоваться.

Сросшийся правый сустав в таком положении, что сидя таз(седалищные кости) расположен на середине сиденья и, как писал, я сижу полуразвалившись (про остальное выше).
Вертикализоваться я пытался в санатории в Пятигорске в 2007, но зав ЛФК, направив меня на ренген и посмотрев снимки, запретила из-за сустава правого. Да я и не представляю как это будет выглядеть с таким положением сустава т.б. и не разгибании коленного.

Заочно этот вопрос Вы не решите. В Вашем случае, необходима непосредственная помощь специалиста…

Нет пока его - специалиста, надеюсь что в Илизарова в Кургане (еду всё таки 12 марта по стимуляции) смогу проконсультироваться.

[gor333]

В коленном суставе контрактура на разгибание - не позволяет разогнуть ногу до прямого положения (ну если только с очень большим усилием внешним), усугубляемая сгибательной спастикой в коленном суставе.

Нужно просто описать положение нижней конечности, относительно углов в суставе. Вы же пишете о теле, относительно пространства. Это весьма сложно представить, даже имея опыт «ориентирования» на словесное описание.
Как я попытался догадаться, у Вас примерно такое положение Вашей контрактуры. Тазобедренный сустав согнут (в паху ) под углом примерно 160 гр. (ваши 20 гр. Вы меряете между пространством и телом (?)). Коленный сустав находится в согнутом положении, разгибание возможно до угла согнутого колена примерно 160 градусов в подколенной ямке (тупой угол).

В положении "на животе" этим же градусом меня просто заваливает на лево.

Так вот и необходимо через выкладку на животе, да ещё и в положении разогнутого позвоночника (поза телевизор), выравнивать собственное тело из завала. Здесь у Вас будет активное сопротивление сгибателям, в режиме статики. Угол в тазобедренном суставе, будет «прорабатывать» разгибание Вами поясницы, а на колено (на его разгибание) воздействие веса голени и стопы. Плюс, ассиметричное воздействие на контрактуру позвоночника (и далее) через активную балансировку (противодействие завалу)…
Всё это проводить не на кровати (где нет нормальной опоры), а на более устойчивой и жёсткой поверхности (например на полу).

Сочленение в т.б.-суставе неподвижно - заблокировано полностью сросшимся переломом.

Если блок (бедро – таз) костный, то консервативное лечение (устранение не подвижности) малоэффективно. Если всё таки, блок сформировался в следствии образования фиброзной ткани (как пишет Ваш ортопед), то есть смысл разрабатывать…
При спастике, старайтесь не зажиматься, а наоборот расслаблять тело (в рамках воприятия) и обязательно следить за дыханием (не затаиваться, ровно и глубоко дышать)…

По левой ноге:

Возможно отсутствует разгибание в тазобедренном. Из положения лёжа на животе (желательно на полу), можно разогнуть тазобедренный сустав? То есть (опираясь от представления тело – пространство) приподнять ногу от поверхности, не отрывая при этом тело от пола?
А так, по левой ноге, картина соответствует присутствующей асимметрии…
Вертикализация в условиях фиксировано - согнутых тазобедренных суставов, будет представлять из себя «завал» туловища вперёд и обязательную опору (причём очень сильную) на руки. Такая «вертикализация» ни к чему. Для последующей реабилитации, необходимо решать проблему с контрактурами (а это как писалось выше, основная задача реабилитации).
При наличии костного анкилоза, оперативное решение проблемы так же может быть проблематично в Вашем случае. Многие могут ссылаться на не целесообразность проведения остеотомии (и возможной остеопластики), из за состоянии Вашей парализации (замкнутый круг)…

Нет пока его - специалиста, надеюсь что в Илизарова в Кургане (еду всё таки 12 марта по стимуляции) смогу проконсультироваться.

Желаю удачи. Но помните, всё зависит в первую очередь от Вас. Ведь шанс есть всегда…

[Мирослав]

Я в прошлый раз неточно выразился. Рисунок не обязательно, достаточно простой схемы. В данном случае, вероятно, хватит и одной проекции.
Из описания я понял примерно так:

Лежать на спине можно было бы разве что проделав дырку в матрасе.
На животе очевидно, что не получится никак. Даже рисовать не стал.
В коляске полулежа с согнутой спиной.
Вертикально стоять в коленоупоре можно было бы только на одной левой, правое колено торчало бы вперед.

Сережка, это правильная схема? Если что не так, напишите, я исправлю. Общими силами разберемся.

[gor333]

Спасибо за помощь, Мирослав.
В Вашем представлении, левая нижняя конечность, так же законтрактурена в Т.Б. суставе. Только я предполагаю, что разгибание до линии туловища, принудительно возможно. Нет возможности разогнуть дальше (маховое движение назад), в колене же сустав разгибается. Перекос таза, не даёт разогнуться левой ноге горизонтально, лёжа на спине…
По правой конечности, угол тазобедренного так как я и представлял. В колене же его можно разогнуть принудительно до 160 гр (угол относительно подколенной ямки).
Очень хорошо показано компенсированное сгибание позвоночника в пояснице, при посадке (что усугубляет проблемы)…
С уважением ко всем.

[gor333]

На животе очевидно, что не получится никак. Даже рисовать не стал.

Можно специально не рисовать, а просто перевернуть картинку №1 (где горизонтальное положение тела), наоборот (лицом вниз)…
Именно в И.П. на животе, стоя на локтях (выходя иногда в упор на прямые руки), прижимать таз к полу. Это не просто, но именно это начнёт разрабатывать данные контрактуры. Разгибая позвоночник и пытаясь прижать таз к полу, будет нагрузка на разгибатели Т.Б. суставов. Баланс (чтобы не переворачиволо в лево), это проработка асимметрии и устранение перекоса таза, относительно оси позвоночника. Всё остальное (колени и голеностоп), можно брать в расчёт, только после разработки позвоночной (в частности поясничной) контрактуры и тазобедренных суставов…

Вертикально стоять в коленоупоре можно было бы только на одной левой, правое колено торчало бы вперед.

Дело даже не в коленях. Таз будет конусом кзади, следовательно, смещение туловища вперёд относительно ног. Пациент при этом висит на опоре в руки. Нижние конечности, хвостом сзади.
Ещё раз переверните картинку №1, так, чтобы тело оказалось вертикально. Угол в тазу, это основное…