Проблема с мочевым пузырем

[нейроуролог]

В Западных странах такую проблему решают следующим образом: главное - предотвратить значительное повышение давления в мочевом пузыре и защитить почки, во-вторых нужно улучшить удержание мочи, чтобы человек был "сухим"; все это повышает качество жизни, что тоже очень важно.
Чтобы "успокоить" мочевой пузырь средством первого выбора являются препараты типа спазмекса или везикара, детрузитола. Если эти препараты не помогают или вызывают значительные побочные эффекты, то применяют эндоскопическую операцию - введение в мочевой пузырь ботулинического токсина. Эффект конечно отличный, но через полгода придется процедуру повторить, а она платная.

Сроки действия ботулотоксина "в Западных странах" 9-12 месяцев и более, процедура бесплатная.

[нейроуролог]

Самопроизвольное истечение мочи опасно развитием осложнений со стороны почек....
Поэтому методом выбора является интермиттирующая катетеризация, причем не менее 4-х раз в сутки. Это наиболее безопасный метод отведения мочи. Если Вы не способны выполнять катетеризацию мочевого пузыря самостоятельно, то это может делать родственник, но опять же не менее 4-х раз в сутки. Если же родственник не может делать это, то в Западных странах чаще всего накладывают цистостому (трубка в мочевом пузыре через живот). Либо другой вариант - перевести мочевой пузырь в тотальное недержание мочи с помощью рассечения сфинктера. Для этой цели можно использовать также уретральный стент. При раскрытии мочеиспускательного канала в области сфинктера мочевой пузырь вообще не будет наполняться и моча будет постоянно вытекать из уретры. Можно будет использовать уропрезерватив, при том что риск развития инфекций мочевыводящей системы будет минимальным. Но нужно понимать, что рассечение сфинктера - это практически необратимая процедура.

1. Самопроизвольное истечение мочи безопасно, иначе зачем сфинктеротомия? Опасность заключается в повышении внутрипузырного давления, что было Вами описано.
2. Родственнику лучше этим не заниматься, поскольку одним из принципов реабилитации таких пациентов является независимость от посторонней помощи. Риски развития инфекции мочевых путей при катетеризации родственником выше, нежели при самокатетеризации.
3. Уретральный стент у спинального больного это обязательно инфекция + необходимость замены, то есть практического применения не имеет.
4. Самокатетеризация является промежуточным пунктом реабилитации цель которой, по возможности, самостоятельное мочеиспускание. Так вот цистостому "в Западных странах" таким больным не ставят, а имплантируют элетростимулятор, тип которого определяется по уровню поражения спинного мозга и по наличию функциональных нарушений.
Стоимость операции + электростимулятора = расходы на катетеры для самокатетеризации за 5 лет. "Срок жизни" электростимулятора 10 и более лет.
Занимаясь рекламой не стоит терять объективность.

[нейроуролог]

Что именно входит в это обследование???

Не хотел отвечать, поскольку именно этому вопросу посвящён весь форум. Но уж больно тронуло меня одно Ваше искреннее сообщение, что было многим важно.
Про травму грудного отдела позвоночника достаточно подробно описано ранее - частое следствие детрузорно-сфинктерная диссинергия - мочевой пузырь сокращается сам по себе, а сфинктер спазмирован (но вовсе не обязательно). Моча иногда отходит самопроизвольно и многие (скажу по секрету, даже врачи) считают это подтекание мочеиспусканием, но оно таковым не является. Просто моча выливается, когда самопроизвольно повышается давление в мочевом пузыре. То, что Вы описали выделение мочи при стимуляции передней брюшной стенки - это, скорей всего, формирование нового рефлекса на мочеиспускание (не факт, что он Вам нужен в такой форме).
Необходимое обследование - это УЗИ почек, мочевого пузыря и остаточной мочи, уродинамическое исследование (цистометрия, как минимум), биохимический анализ крови (калий, креатинин), общий анализ мочи и посев мочи.
Просто "попринимать дриптан" может привести в Вашей ситуации и к острой задержке мочеиспускания или к острому пиелонефриту (восходящей инфекции мочевых путей). Нарушения мочеиспускания у пациентов со спинальной травмой требуют индивидуального подхода, простите за банальность. Проблема в том, что имеется разная степень нарушений функции накопления и опорожнения мочевого пузыря, требуются разные дозировки лекарств, результат лечения подлежит объективному контролю.
Как свести науку и реалии российского здравоохранения я, к сожалению, не знаю. Но цель форума - хотя бы дать людям информацию о заболеваниях, связанных с перенесенной травмой, о современных возможностях диагностики и лечения. Обмен мнениями важен не только между врачом и пациентом, но и между самими пациентами, поскольку многое нам (врачам) остаётся пока неизвестным.

[Doctorvadim]

Важно знать, что катетеризаций должно быть не менее 4-х в сутки, а лучше больше - 5 или 6. Чем чаще выводить мочу, тем меньше риск бактериурии и развития инфекций. Это было доказано еще в 70-х годах. Все дело в степени наполнения мочевого пузыря - если выводить мочу чаще, то мочевой пузырь не будет переполняться, соответственно давление внутри него будет в безопасных пределах, а это значит, что не будет наблюдаться ишемия (нарушение кровообращения) в стенке мочевого пузыря. Ишемия стенки мочевого пузыря опасна развитием инфекционного процесса. Поэтому рекомендуется не дожидаться до наполнения мочевого пузыря более чем на 400мл. Если при катетеризации вывели 500мл, то значит переждали, нужно было катетеризацию производить немного раньше.

Больше - не лучше! Лучше правильно, поскольку очевидно, что с увеличением количества самокатетеризаций в сутки риск возможной инфекции мочевых путей возрастает. Количество самокатетеризаций в сутки зависит от количества выводимой в сутки жидкости и объёма мочевого пузыря.
Рекомендации "не более 400 мл" связаны с риском развития рефлюкса, а не ишемией.

Уважаемый "нейроуролог", вынужден с Вами не согласиться, поскольку мои утверждения основаны на доказательной медицине и клинических исследованиях, а Ваши по всей видимости на личных убеждениях. Рекомендую ознакомиться хотя бы с EAU Guidelines, а лучше и с клиническими исследованиями Guttmann, Lapides, Wyndale, De Ridder и других экспертов в области нейроурологии.

[Doctorvadim]

Важно знать, что катетеризаций должно быть не менее 4-х в сутки, а лучше больше - 5 или 6. Чем чаще выводить мочу, тем меньше риск бактериурии и развития инфекций. Это было доказано еще в 70-х годах. Все дело в степени наполнения мочевого пузыря - если выводить мочу чаще, то мочевой пузырь не будет переполняться, соответственно давление внутри него будет в безопасных пределах, а это значит, что не будет наблюдаться ишемия (нарушение кровообращения) в стенке мочевого пузыря. Ишемия стенки мочевого пузыря опасна развитием инфекционного процесса. Поэтому рекомендуется не дожидаться до наполнения мочевого пузыря более чем на 400мл. Если при катетеризации вывели 500мл, то значит переждали, нужно было катетеризацию производить немного раньше.

Больше - не лучше! Лучше правильно, поскольку очевидно, что с увеличением количества самокатетеризаций в сутки риск возможной инфекции мочевых путей возрастает. Количество самокатетеризаций в сутки зависит от количества выводимой в сутки жидкости и объёма мочевого пузыря.
Рекомендации "не более 400 мл" связаны с риском развития рефлюкса, а не ишемией.

Уважаемый "нейроуролог", вынужден с Вами не согласиться, поскольку мои утверждения основаны на доказательной медицине и клинических исследованиях, а Ваши по всей видимости на личных убеждениях. Рекомендую ознакомиться хотя бы с EAU Guidelines, а лучше и с клиническими исследованиями Guttmann, Lapides, Wyndale, De Ridder и других экспертов в области нейроурологии.

Могу согласиться лишь с тем, что 400мл - это безопасный предел наполнения мочевого пузыря, при котором детрузорное давление не превышает безопасной величины.
А вот насчет Вашего утверждения "поскольку очевидно, что с увеличением количества самокатетеризаций в сутки риск возможной инфекции мочевых путей возрастает" - это вообще печально видеть. Все как раз наоборот... почитайте литературу. Если у Вас нет современной Европейской доказательной базы, буду рад с Вами поделиться.

[Doctorvadim]

Самопроизвольное истечение мочи опасно развитием осложнений со стороны почек....
Поэтому методом выбора является интермиттирующая катетеризация, причем не менее 4-х раз в сутки. Это наиболее безопасный метод отведения мочи. Если Вы не способны выполнять катетеризацию мочевого пузыря самостоятельно, то это может делать родственник, но опять же не менее 4-х раз в сутки. Если же родственник не может делать это, то в Западных странах чаще всего накладывают цистостому (трубка в мочевом пузыре через живот). Либо другой вариант - перевести мочевой пузырь в тотальное недержание мочи с помощью рассечения сфинктера. Для этой цели можно использовать также уретральный стент. При раскрытии мочеиспускательного канала в области сфинктера мочевой пузырь вообще не будет наполняться и моча будет постоянно вытекать из уретры. Можно будет использовать уропрезерватив, при том что риск развития инфекций мочевыводящей системы будет минимальным. Но нужно понимать, что рассечение сфинктера - это практически необратимая процедура.

1. Самопроизвольное истечение мочи безопасно, иначе зачем сфинктеротомия? Опасность заключается в повышении внутрипузырного давления, что было Вами описано.
2. Родственнику лучше этим не заниматься, поскольку одним из принципов реабилитации таких пациентов является независимость от посторонней помощи. Риски развития инфекции мочевых путей при катетеризации родственником выше, нежели при самокатетеризации.
3. Уретральный стент у спинального больного это обязательно инфекция + необходимость замены, то есть практического применения не имеет.
4. Самокатетеризация является промежуточным пунктом реабилитации цель которой, по возможности, самостоятельное мочеиспускание. Так вот цистостому "в Западных странах" таким больным не ставят, а имплантируют элетростимулятор, тип которого определяется по уровню поражения спинного мозга и по наличию функциональных нарушений.
Стоимость операции + электростимулятора = расходы на катетеры для самокатетеризации за 5 лет. "Срок жизни" электростимулятора 10 и более лет.
Занимаясь рекламой не стоит терять объективность.

Уважаемый "нейроуролог", во-первых Вы поражаете меня своими соображениями. Интересно откуда Вы получили такую информацию о лечении нейрогенных нарушений мочеиспускания? Во-вторых, прошу Вас вспомнить про понятие деонтологии и впредь не устраивать на форуме для пациентов подобного рода споры. Касаемо рекламы и объективности (Вы видимо имели ввиду саморекламу, т.к. я здесь не ради рекламы) - рад что у Вас присутствует чувство самокритики.
"Самопроизвольное истечение мочи безопасно" - не могу не ужаснуться очередной раз подобному утверждению. Печально видеть как молодые люди со спинальной травмой через 5-7 лет после соблюдения подобных горе-рекомендаций (самоистечение мочи в уропрезерватив или рефлекторное опорожнение) вдруг узнают, что у них развилась хроническая почечная недостаточность и пора собираться "на тот свет". Человек уже адаптировался к своей жизни в инвалидном кресле, появились интересы в жизни. А когда говорят, что жить осталось недолго в глазах видно удивление и один вопрос - почему мне никто не объяснил как правильно отводить мочу?
"Риски развития инфекции мочевых путей при катетеризации родственником выше, нежели при самокатетеризации" - в споре Вы забыли про истину - интермиттирующая катетеризация самим пациентом или родственником или медработником в любом случае безопаснее других методов отведения мочи.
Уретральный стент имеет практическое применение, читайте литературу.
Ну а 4-й пункт рассуждений вообще сложно понять... Главными принципами решения нейрогенных расстройств мочеиспускания являются сохранение функции почек, восстановление функций мочевого пузыря (а у него их две, причем восстановить желательно накопительную, хотя бы из-за качества жизни), улучшение удержания мочи, улучшение качества жизни. Этим критериям в полной мере отвечает лишь один способ - интермиттирующая катетеризация. Нейростимулятор (Вы наверное имели в виду сакральный нейромодулятор) уже лет 20 как не устанавливают в Европе пациентам со спинальной травмой вследствие крайне низкой эффективности подобной процедуры. Большинство пациентов вынуждены были все равно дополнительно выполнять самокатетеризацию. Поэтому от этого метода для спинальных больных отказались.

[Doctorvadim]

В Западных странах такую проблему решают следующим образом: главное - предотвратить значительное повышение давления в мочевом пузыре и защитить почки, во-вторых нужно улучшить удержание мочи, чтобы человек был "сухим"; все это повышает качество жизни, что тоже очень важно.
Чтобы "успокоить" мочевой пузырь средством первого выбора являются препараты типа спазмекса или везикара, детрузитола. Если эти препараты не помогают или вызывают значительные побочные эффекты, то применяют эндоскопическую операцию - введение в мочевой пузырь ботулинического токсина. Эффект конечно отличный, но через полгода придется процедуру повторить, а она платная.

Сроки действия ботулотоксина "в Западных странах" 9-12 месяцев и более, процедура бесплатная.

Уважаемый "нейроуролог", мы живем в России и на форуме в основном граждане России, поэтому повторюсь - введение ботулотоксина - процедура платная, за счет собственных средств инвалида. В Европе - бесплатно для жителей Европы.
Мочевые пузыри у жителей Европы ничем не отличаются от мочевых пузырей россиян, поэтому сказок не бывает - ботулотоксин действует в среднем 6 месяцев - и в России и в Европе и в других частях нашей планеты. В основном процедуру введения токсина повторяют дважды в год. Максимальное наблюдение (известное мне). у пациента в Дании - около 20 лет (вводили так же 2 раза в год).

[Doctorvadim]

Здравствуйте всем!Я Стал пользоваться лубрицированными катетерами Изикэт для периодической катетеризации..И вот что меня смутило..Там в упаковку нужно воду из под крана наливать..И она после,эта водопроводная вода,остается внутри катетера и на поверхности его,следовательно,попадает в мочевой пузырь...Это плохо ведь наверное?

Уважаемый Михаил, насчет воды для катетеров Изикет. В Европе наливают воду просто из под крана, т.к. она пригодна для питья и батериальное число в такой воде даже ниже чем в бутилированной. В России желательно воду как-то обработать - бытовым фильтром или прокипятит и охладить. Можно также использовать воду бутилированную. Важно помнить, что воду из одной емкости желательно не использовать дольше чем сутки. Через сутки её нужно слить и использовать новую.
Насчет попадания бактерий в мочевой пузырь с катетером - это не так плохо, как Вы думаете. Незначительные бактерии, которые могут попасть в мочевой пузырь, не приведут к развитию инфекции вследствие отсутствия повреждений на поверхности слизистой оболочки мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Бактерии эти далее будут выведены через тот же катетер. Это называется "бессимптомная бактериурия" - она наблюдается у большинства пациентов на интермиттирующей катетеризации. Кроме того не только из воды бактерии могут попасть в мочевой пузырь. В норме в мочеиспускательном канале обитает множество бактерий и какой бы катетер стерильный не был - эти бактерии все равно попадают в мочевой пузырь при катетеризации. Так что добавление воды в упаковку с катетером Изикет не увеличивает риск развития инфекций мочевыводящей системы. Это доказано многими клиническими исследованиями и 20-летним опытом применения Изикет.
Стерильную воду конечно можно использовать, но это во-первых доставит Вам массу трудностей, во-вторых не приведет к значительному снижению риска инфекций.
Рекомендации насчет гигиены - абсолютно правильные. Кроме мирамистина можно использовать хлоргексидина биглюконат или фурацилин. Руки достаточно мыть с мылом перед каждой катетеризацией.
Антибиотики постоянно принимать при использовании интермиттирующей катетеризации не требуется.

[Иван Иваныч]

Doctorvadim, что такое самопроизвольное истечение мочи и рефлекторное опорожнение? И почему это может привести к почечной недостаточности?
Расшифруйте пожалуйста.

[нейроуролог]

1. Самопроизвольное истечение мочи безопасно, иначе зачем сфинктеротомия? Опасность заключается в повышении внутрипузырного давления, что было Вами описано.

После сфинктеротомии повышение внутрипузырного давления не представляется опасным, поскольку сфинктер разрушен и нет накопления мочи в мочевом пузыре (самопроизвольное истечение мочи безопасно).

[нейроуролог]

Уважаемый "нейроуролог", вынужден с Вами не согласиться, поскольку мои утверждения основаны на доказательной медицине и клинических исследованиях, а Ваши по всей видимости на личных убеждениях. Рекомендую ознакомиться хотя бы с EAU Guidelines, а лучше и с клиническими исследованиями Guttmann, Lapides, Wyndale, De Ridder и других экспертов в области нейроурологии.

Больше - не лучше! Надо сколько необходимо. Я немного знаком с рекомендациями EAU Guidelines и про "больше" там не написано, поскольку количество самокатетеризаций основано на результатах видеоуродинамического исследования (о количестве выводимой в сутки жидкости и объёме мочевого пузыря, что я уже говорил). У меня был пациент и с 8 самокатетеризациями в сутки, но тогда, когда необходимость в этом доказана результатами обследования.

[нейроуролог]

Уважаемый "нейроуролог", во-первых Вы поражаете меня своими соображениями. Интересно откуда Вы получили такую информацию о лечении нейрогенных нарушений мочеиспускания? Во-вторых, прошу Вас вспомнить про понятие деонтологии и впредь не устраивать на форуме для пациентов подобного рода споры. Касаемо рекламы и объективности (Вы видимо имели ввиду саморекламу, т.к. я здесь не ради рекламы) - рад что у Вас присутствует чувство самокритики.

Мне не очень понятно как достоверность информации соотносится с деонтологией?

"Самопроизвольное истечение мочи безопасно" - не могу не ужаснуться очередной раз подобному утверждению.

Вы просто невнимательно читаете мои комментарии.

"Риски развития инфекции мочевых путей при катетеризации родственником выше, нежели при самокатетеризации" - в споре Вы забыли про истину - интермиттирующая катетеризация самим пациентом или родственником или медработником в любом случае безопаснее других методов отведения мочи.

Каких других? Цистостома? Где Вы прочитали в рекомендациях про цистостому?

Уретральный стент имеет практическое применение, читайте литературу.

Меня интересовал вопрос стентирования уретры несколько лет назад НЕ у спинальных больных. Встретил лишь одного, кто устанавливал стент - человек 10 только удаляли.

Ну а 4-й пункт рассуждений вообще сложно понять... Главными принципами решения нейрогенных расстройств мочеиспускания являются сохранение функции почек, восстановление функций мочевого пузыря (а у него их две, причем восстановить желательно накопительную, хотя бы из-за качества жизни), улучшение удержания мочи, улучшение качества жизни. Этим критериям в полной мере отвечает лишь один способ - интермиттирующая катетеризация.

Странно, вот ни от одного пациента за всю практику не слышал: "Восстановите мне накопительную функцию мочевого пузыря и сохраните функцию почек". Все хотели избавиться от катетера и мочиться самостоятельно.
Сейчас не будем повторять пассаж про "как это всё же важно.. функция почек. Пациеты просто неосведомлены, дефицит информации". Всё это приходится пациенту всякий раз объяснять. Но вербально пациент определил (сам того не осознавая) критерий качества своей жизни - и это "быть, как раньше" - мочиться самостоятельно. Другое дело, что не всегда возможно и самокатетеризация важный момент.

Нейростимулятор (Вы наверное имели в виду сакральный нейромодулятор) уже лет 20 как не устанавливают в Европе пациентам со спинальной травмой вследствие крайне низкой эффективности подобной процедуры. Большинство пациентов вынуждены были все равно дополнительно выполнять самокатетеризацию. Поэтому от этого метода для спинальных больных отказались.

Вот мне не очень понятны обобщения про Европу, да и про спинальную травму. Полный перерыв спинного мозга вследствие травмы или нет? Разница то огромная. Сакральная нейромодуляция применяется у пациентов со спинальной травмой при неполном перерыве спинного мозга. Это не только написано в тех же рекомендациях, но и известно из обмена информацией с коллегами из других клиник. Вопрос только в точном выборе показаний, поэтому таких пациентов очень мало.
При полном перерыве спинного мозга 20 лет успешно применялась и будет применяться имплантация нейростимулятора Бриндли. Он позволяет данным пациентам мочиться самостоятельно.

[нейроуролог]

Уважаемый "нейроуролог", мы живем в России и на форуме в основном граждане России, поэтому повторюсь - введение ботулотоксина - процедура платная, за счет собственных средств инвалида. В Европе - бесплатно для жителей Европы.

Кто и где живёт я уже давно понял:) Пару лет назад в НИИ урологии ботулотоксин для спинальных пациентов вводили бесплатно (по квотам). Это был Лантокс. Возможно, что это было и в других ФГУ, кто работал по "дорогостою".

[нейроуролог]

Мочевые пузыри у жителей Европы ничем не отличаются от мочевых пузырей россиян, поэтому сказок не бывает - ботулотоксин действует в среднем 6 месяцев - и в России и в Европе и в других частях нашей планеты. В основном процедуру введения токсина повторяют дважды в год. Максимальное наблюдение (известное мне). у пациента в Дании - около 20 лет (вводили так же 2 раза в год).

Я говорил о 9-12 и более месяцах при введении в детрузор. При нейрогенном детрузоре этот срок 9 месяцев (см. также рекомендации ЕАУ), а при ГАМП может быть и больше.
Вы, по-видимому, приводите сроки действия ботулотоксина ближе для наружнего сфинктера при ДСД (2-4 месяца). Это косвенно подтверждается Вашей ссылкой на 20-летний срок наблюдения пациента из Дании. Тогда уже вводили ботулотоксин в наружний сфинктер, но первая публикация относящаяся к введению в детрузор - 1999 год, что значительно позже и эти данные опубликовал учёный из южной части Германии.
Хотя мне известны результаты опросов пациентов, где эффективность инъекции в мочевой пузырь снижается после 6 месяцев, однако пока, по-видимому, недостаточно данных для рекомендаций введения ботулотоксина "строго 2 раза в год".

[нейроуролог]

Уважаемый Михаил, насчет воды для катетеров Изикет. В Европе наливают воду просто из под крана, т.к. она пригодна для питья и батериальное число в такой воде даже ниже чем в бутилированной. В России желательно воду как-то обработать...
Стерильную воду конечно можно использовать, но это во-первых доставит Вам массу трудностей, во-вторых не приведет к значительному снижению риска инфекций.

Согласно рекомендациям ЕАУ стандартом является асептическая интермиттирующая катетеризация. Это исключает применение воды из-под крана. Проще говоря, в нашей клинике используются только катетеры со стерильной водой. Мешочек с ней уже находится внутри упаковки с катетером. Поэтому очень удобно: раздавил мешок - вода вылилась на катетер внутри упаковки. Есть катетеры с уже активным поверхностным слоем.

Кстати, фирма "Колопласт" уже выпускает подобные катетеры в очень удобной форме (для женщин в форме губной помады, а для мужчин - похоже на футляр для шариковой ручки), но почему-то активно продаёт в России (продаёт даже не столько населению, сколько государству, а оно уже бесплатно населению) именно вот эти, для воды из-под крана (ну не пропадать же товару).

Не обсуждаю, что спасибо и на том, что это лучше, чем ничего. Но...насколько мне известно российское законодательство, то пациент может получить катетер для самокатетеризации ЛЮБОЙ фирмы (только то, что сертифицировано в России), просто надо вписать название. Так было ещё недавно до изменения законодательства. Планировали, например, завести в Россию катетеры фирмы "Астра-Зенека". Ну это просто "мерседес" для самокатетеризации (по стоимости тоже). Но закон оставлял выбор за пациентом - кому что нравится, что удобно и одинаково бесплатно для пациента. Так справедливо, так правильно.
Мне кажется, Doctorvadim, следует более объективно давать информацию, ради чего собственно и форум. А то, что фирма "Колопласт" первая "пробила" возможность покупки своих катетеров государством в конечном счёте хорошо для пациентов и право вашего "первенства" в этом вопросе никто не оспаривал. Так что объективнее...объективнее...