Трофические нарушения у больных с позвоночно-спинномозговой травмой

В работе представлен клинический материал о 89 пострадавших с изолированной или сочетанной травмой позвоночника. Трофические нарушения (пролежни) отмечены у 19,1% пострадавших (в 6,7% - в двух и более анатомических областях). Выявлена прямая зависимость частоты появления пролежней от тяжести неврологических расстройств, одновременно указывается на значимость индивидуального ухода за больными, что наряду с другими факторами определяет частоту и выраженность трофических нарушений.

Поражение спинного мозга у многих больных приводит к развитию тяжёлого нейродистрофического процесса во всех тканях и органах. Пролежни появляются практически у всех больных с грубым повреждением спинного мозга. Это связано с тем, что нейродистрофический процесс сочетается с неврологическими расстройствами: нарушением или отсутствием чувствительности и движений, а также утратой контроля за функцией тазовых органов. Присоединение инфекции, особенно внутригоспитальных форм Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Proteus mirabilis, вызывает тяжёлый гнойный процесс, часто приводящий к смерти больных [1,3]. По данным А. Панского, пролежни в период первой мировой войны в 83% случаев становились причиной смертельных исходов. В Великую Отечественную войну пролежни были источником сепсиса и приводили к смерти в 20% случаев. В мирное время, по данным разных авторов, от пролежней умирают от 3 до 9% больных [3].

Спинальная травма, как ни одна другая, имеет характерную особенность - буквально неизмеримы финансовые, физические, материальные затраты общества и близких больного. Начальное лечение одного такого пациента в США обходится в 30000 долларов; по данным Houle и Mawson, на лечение только пролежней у больных с повреждением спинного мозга в год уходит около 66 млн. долларов. Годовой расход на спинальную травму достигает 2 млрд. долларов, поскольку в США, по данным Kraus и соавт., насчитывается до 200000 больных с параплегией на почве спинальной травмы. Подсчитано, что уход за одним больным с травматической параплегией и его лечение в течение жизни обходится около 500000 долларов (Khella и Stoner, Young) [1].

Reding, Lang [5] сообщили о высоком риске образования пролежней у больных со спинномозговой травмой. Пролежни различной локализации появлялись у 60% больных. Ещё более неутешительные данные приводят отечественные авторы. По их данным, пролежни появляются у 53-90% больных с повреждением спинного мозга в течение их болезни. Разброс данных зависит в основном от уровня повреждения спинного мозга [2,4].

В литературе описано много факторов риска образования пролежней. К главным факторам относятся:
- тяжесть и уровень повреждения спинного мозга;
- уровень и характер нарушения чувствительности;
- активность больного, отсутствие произвольных движений в конечностях;
- нарушение функции тазовых органов.

В работах Lindan доказано, что основным этиологическим фактором пролежней становится уменьшение кровотока, при котором происходит ишемия, вызывающая некроз. При нарушении капиллярного давления в тканях, которое в норме находится между 14 мм рт. ст. в венозной части и 35 мм рт. ст. - в артериальной, развиваются ишемические повреждения тканей. Микроскопические изменения в коже могут появиться при постоянной компрессии уже в течение 1 часа при давлении 60 мм рт. ст., причём мышечные волокна более чувствительны к ишемизирующему воздействию длительного давления, нежели кожа. Постоянное давление 70 мм рт. ст. более 2-х часов вызывает необратимое повреждение тканей. Острый некроз кожи наступает практически всегда при давлении 300 мм рт. ст. в течение 1 часа, причём в этом случае иннервация тканей не имеет значения (Nawoczenski).

За последние 2 года (2000-2001 гг.) в нейрохирургическом отделении Брянской городской больницы №1 пролечено 89 пострадавших (70 мужчин и 19 женщин) с изолированной либо сочетанной травмой позвоночника. Сочетанная травма отмечалась в 42,7% случаев. Среди сочетанной травмы была ЧМТ разной степени тяжести у 23 человек, травма грудной клетки и брюшной полости - у 18, переломы костей таза -у 2, верхних и нижних конечностей у 5 (табл.1). Основную массу составили пострадавшие в возрасте от 21 до 40 лет (57,3%).

Для предохранения тканей от сдавления в настоящее время используется много противопролежневых устройств, в частности специальные функциональные кровати, матрасы и подушки, которые заполняются пеной, водой, гелем, воздухом или комбинацией этих материалов. Вместе с тем, согласно точке зрения многих авторов, никакие приспособления не могут обеспечить полноценную профилактику пролежней, поэтому предлагается уделять основное внимание уходу за больными. Их необходимо поворачивать не реже, чем каждые 2 часа. Важное значение имеет удобное положение тела с максимальной площадью соприкосновения с кроватью, без сдавления в области костных выступов. Создание удобной позы затрудняют: ожирение, мышечная спастика, контрактуры конечностей, боли, а также лечебные процедуры. Традиционные положения больного на спине, животе, боках должны чётко чередоваться. При положении больного на боку необходимо избегать расположения оси туловища параллельно поверхности кровати, в связи с опасностью сдавления кожи в области большого вертела бедренной кости. Поэтому укладывать больных необходимо с поворотом на 30 градусов. Несколько раз в день должен производиться туалет кожных покровов с антисептическими растворами. Комплексы ЛФК начинаются с первых дней.

Частота проявления пролежней в разных отделах тела у больных зависит от периода травмы. По нашим наблюдениям, в остром и раннем периодах пролежни отмечались у 19,1% пострадавших, пролежни в области крестца - у 15,7%, седалищного бугра - у 1,1%, большого вертела - у 6,7%, лопаток - у 1,1% , пяток - у 5,6%. В 6,7% случаев отмечалось появление пролежней в двух и более анатомических областях.

При определении характера неврологических расстройств мы пользовались международной классификационной системой ASIA, разделив больных и по полу (табл. 1):
А - полное повреждение спинного мозга (23,6%);
В - частичное повреждение с сохранением элементов чувствительности (12,4%);
С - частичное повреждение с сохранением движений ниже уровня повреждения с силой меньше 3-х баллов (24,7%);
Д - частичное повреждение с сохранением движений ниже уровня повреждения с силой больше 3-х баллов (33,7%);
Е - двигательные и чувствительные функции не нарушены (5,6%).

Появление пролежней находится в прямой зависимости от тяжести неврологических нарушений. Из 21 больного группы А пролежни отмечались у 13 (61,9% данной группы); в группе В - у 3 (27,3%) из 11 и в группе С - у 1 (4,5%) из 22 пострадавших.

Чем более выражены деструктивные процессы в мозге и больше протяжённость патологического очага, тем быстрее образуются и обширнее становятся пролежни мягких тканей. Подразделение позвоночника на подуровни (табл. 2) связано с анатомическими особенностями спинного мозга. Травма шейной локализации (CI-ThI) отмечалась у 48 пострадавших, а пролежни - у 7 (14,6%) из них. При повреждении на уровне ThII-ThIX наблюдались наиболее грубые и стойкие повреждения спинного мозга. За счёт узости позвоночного канала в этом отделе одновременно нарушались соматическая и вегетативная иннервация на фоне плохого кровообращения спинного мозга. Пролежни отмечались у 3 (30,0%) из 10 пострадавших. Травма позвоночника на уровне ThX-LI диагностирована у 22, а пролежни развились у 6 (27,3%) из них. На уровне LII-LV находятся корешки конского хвоста, поэтому повреждения этого отдела протекают с меньшими неврологическими проблемами: из 9 больных пролежни были у 1 (11,1%).

Степень развития пролежней оценивали по классификации пролежней Agency for health care policy and research (1992):
I степень - эритема;
II степень - повреждение эпидермиса или дермы;
III степень - некроз тканей до фасции;
IV степень - некроз или разрушение мышц, костей.

По нашим данным, локализация травмы не определяет выраженность трофических нарушений: глубину и распространенность некрозов кожи и подлежащих тканей.

Выводы

1. Образование пролежней зависит от тяжести неврологических нарушений. Пролежни возникают наиболее часто (30%) у больных с повреждениями позвоночника на уровне ThII-ThIX.
2. Степень выраженности трофических нарушений (пролежней) не зависит от уровня повреждения.
3. Большее значение в профилактике пролежней имеет индивидуальный уход за больными, а не использование противопролежневых систем.

Литература

1. Басков А.В. // Хирургия пролежней. - М., "Гэотар-мед", 2001.
2. Дресвянников С.А. // III съезд нейрохирургов России. С.-Петербург. 4-8 июня 2002// Материалы съезда. - Санкт-Петербург, 2002. - С.635-636.
3. Фраерман А.П., Перльмуттер О.А., Шилов Л.Е. // Журнал вопросы нейрохирургии. - 1987. - №6. -
С.27-31.
4. Цветков А.А., Антипко Л.Э. // III съезд нейрохирургов России (С.-Петербург, 4-8 июня 2002) // Материалы съезда. - Санкт-Петербург, 2002. - С.645-646.
5. Reding R., Lang G. Schadel Hirn-Trauma und Kombinationsverletzungen.- Leipzig, 1977.

См. также:

1. Климиашвили А.Д. Профилактика и лечение пролежней. // Русский медицинский журнал Том 12 № 12, 2004. С сайта http://rmj.ru.
2. Мусалатов X.А., Елизаров М.Н., Насридинов М.А. Лечение пролежней области крестца у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга. // Медицинская помощь. - 2002. - №3.
3. Басков А.В. Хирургическое лечение пролежней у больных со спинномозговой травмой. // Журнал "Вопросы нейрохирургии" им. Н.Н. Бурденко. - 2000. - №1.
4. Пролежни. В кн. Беловой А.Н. "Нейрореабилитация: Руководство для врачей" Москва, 2000. Глава 5. Патологические последствия обездвиженности.
5. Методики лечения при трофических нарушениях. В кн. Карепова Г.В. ЛФК и физиотерапия в системе реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. - Киев : Здоровья, 1991.