Специалистам > Эпидемиология и статистика травм позвоночника
и спинного мозга
Трофические нарушения у больных с позвоночно-спинномозговой
травмой
Н.И. Ершов, В.С. Куфтов
Брянская городская больница №1
В работе представлен клинический материал о 89 пострадавших
с изолированной или сочетанной травмой позвоночника. Трофические нарушения (пролежни)
отмечены у 19,1% пострадавших (в 6,7% - в двух и более анатомических областях).
Выявлена прямая зависимость частоты появления пролежней от тяжести неврологических
расстройств, одновременно указывается на значимость индивидуального ухода за
больными, что наряду с другими факторами определяет частоту и выраженность трофических
нарушений.
Поражение спинного мозга у многих больных приводит к развитию тяжёлого нейродистрофического
процесса во всех тканях и органах. Пролежни появляются практически у всех больных
с грубым повреждением спинного мозга. Это связано с тем, что нейродистрофический
процесс сочетается с неврологическими расстройствами: нарушением или отсутствием
чувствительности и движений, а также утратой контроля за функцией тазовых органов.
Присоединение инфекции, особенно внутригоспитальных форм Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus и Proteus mirabilis, вызывает тяжёлый гнойный процесс,
часто приводящий к смерти больных [1,3]. По данным А. Панского, пролежни в период
первой мировой войны в 83% случаев становились причиной смертельных исходов.
В Великую Отечественную войну пролежни были источником сепсиса и приводили к
смерти в 20% случаев. В мирное время, по данным разных авторов, от пролежней
умирают от 3 до 9% больных [3].
Спинальная травма, как ни одна другая, имеет характерную особенность - буквально
неизмеримы финансовые, физические, материальные затраты общества и близких больного.
Начальное лечение одного такого пациента в США обходится в 30000 долларов; по
данным Houle и Mawson, на лечение только пролежней у больных с повреждением
спинного мозга в год уходит около 66 млн. долларов. Годовой расход на спинальную
травму достигает 2 млрд. долларов, поскольку в США, по данным Kraus и соавт.,
насчитывается до 200000 больных с параплегией на почве спинальной травмы. Подсчитано,
что уход за одним больным с травматической параплегией и его лечение в течение
жизни обходится около 500000 долларов (Khella и Stoner, Young) [1].
Reding, Lang [5] сообщили о высоком риске образования пролежней у больных со
спинномозговой травмой. Пролежни различной локализации появлялись у 60% больных.
Ещё более неутешительные данные приводят отечественные авторы. По их данным,
пролежни появляются у 53-90% больных с повреждением спинного мозга в течение
их болезни. Разброс данных зависит в основном от уровня повреждения спинного
мозга [2,4].
В литературе описано много факторов риска образования пролежней. К главным
факторам относятся:
- тяжесть и уровень повреждения спинного мозга;
- уровень и характер нарушения чувствительности;
- активность больного, отсутствие произвольных движений в конечностях;
- нарушение функции тазовых органов.
В работах Lindan доказано, что основным этиологическим фактором пролежней становится
уменьшение кровотока, при котором происходит ишемия, вызывающая некроз. При
нарушении капиллярного давления в тканях, которое в норме находится между 14
мм рт. ст. в венозной части и 35 мм рт. ст. - в артериальной, развиваются ишемические
повреждения тканей. Микроскопические изменения в коже могут появиться при постоянной
компрессии уже в течение 1 часа при давлении 60 мм рт. ст., причём мышечные
волокна более чувствительны к ишемизирующему воздействию длительного давления,
нежели кожа. Постоянное давление 70 мм рт. ст. более 2-х часов вызывает необратимое
повреждение тканей. Острый некроз кожи наступает практически всегда при давлении
300 мм рт. ст. в течение 1 часа, причём в этом случае иннервация тканей не имеет
значения (Nawoczenski).
За последние 2 года (2000-2001 гг.) в нейрохирургическом отделении Брянской
городской больницы №1 пролечено 89 пострадавших (70 мужчин и 19 женщин) с изолированной
либо сочетанной травмой позвоночника. Сочетанная травма отмечалась в 42,7% случаев.
Среди сочетанной травмы была ЧМТ разной степени тяжести у 23 человек, травма
грудной клетки и брюшной полости - у 18, переломы костей таза -у 2, верхних
и нижних конечностей у 5 (табл.1). Основную массу составили пострадавшие
в возрасте от 21 до 40 лет (57,3%).
Для предохранения тканей от сдавления в настоящее время используется много
противопролежневых устройств, в частности специальные функциональные кровати,
матрасы и подушки, которые заполняются пеной, водой, гелем, воздухом или комбинацией
этих материалов. Вместе с тем, согласно точке зрения многих авторов, никакие
приспособления не могут обеспечить полноценную профилактику пролежней, поэтому
предлагается уделять основное внимание уходу за больными. Их необходимо поворачивать
не реже, чем каждые 2 часа. Важное значение имеет удобное положение тела с максимальной
площадью соприкосновения с кроватью, без сдавления в области костных выступов.
Создание удобной позы затрудняют: ожирение, мышечная спастика, контрактуры конечностей,
боли, а также лечебные процедуры. Традиционные положения больного на спине,
животе, боках должны чётко чередоваться. При положении больного на боку необходимо
избегать расположения оси туловища параллельно поверхности кровати, в связи
с опасностью сдавления кожи в области большого вертела бедренной кости. Поэтому
укладывать больных необходимо с поворотом на 30 градусов. Несколько раз в день
должен производиться туалет кожных покровов с антисептическими растворами. Комплексы
ЛФК начинаются с первых дней.
Частота проявления пролежней в разных отделах тела у больных зависит от периода
травмы. По нашим наблюдениям, в остром и раннем периодах пролежни отмечались
у 19,1% пострадавших, пролежни в области крестца - у 15,7%, седалищного бугра
- у 1,1%, большого вертела - у 6,7%, лопаток - у 1,1% , пяток - у 5,6%. В 6,7%
случаев отмечалось появление пролежней в двух и более анатомических областях.
При определении характера неврологических расстройств мы пользовались международной
классификационной системой ASIA, разделив больных и по полу (табл. 1):
А - полное повреждение спинного мозга (23,6%);
В - частичное повреждение с сохранением элементов чувствительности (12,4%);
С - частичное повреждение с сохранением движений ниже уровня повреждения с силой
меньше 3-х баллов (24,7%);
Д - частичное повреждение с сохранением движений ниже уровня повреждения с силой
больше 3-х баллов (33,7%);
Е - двигательные и чувствительные функции не нарушены (5,6%).
Появление пролежней находится в прямой зависимости от тяжести неврологических
нарушений. Из 21 больного группы А пролежни отмечались у 13 (61,9% данной группы);
в группе В - у 3 (27,3%) из 11 и в группе С - у 1 (4,5%) из 22 пострадавших.
Таблица 1.
Характер
повреждения |
A |
B |
C |
D |
E |
Итого |
м |
ж |
м |
ж |
м |
ж |
м |
ж |
м |
ж |
Изолированная травма |
10 |
1 |
1 |
4 |
12 |
2 |
16 |
5 |
- |
- |
51 |
Сочетанная травма: |
9 |
1 |
5 |
1 |
5 |
3 |
4 |
5 |
5 |
- |
38 |
- ЧМТ |
4 |
1 |
4 |
- |
1 |
2 |
3 |
3 |
5 |
- |
23 |
- грудной клетки |
8 |
1 |
- |
- |
3 |
1 |
2 |
1 |
- |
- |
17 |
- брюшной полости |
1 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
1 |
- конечностей |
1 |
- |
2 |
1 |
- |
- |
- |
1 |
- |
- |
5 |
- таза |
- |
- |
- |
- |
1 |
- |
- |
1 |
- |
- |
2 |
Пролежни: |
11 |
2 |
3 |
- |
- |
1 |
- |
- |
- |
- |
17 |
- крестец |
10 |
2 |
1 |
- |
- |
1 |
- |
- |
- |
- |
14 |
- седалищный бугор |
1 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
1 |
- большой вертел |
5 |
1 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
6 |
- лопатка |
1 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
1 |
- пятка |
3 |
- |
2 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
5 |
Таблица 2.
Локализация травмы |
Степень пролежня |
Всего |
I |
II |
III |
IV |
CI-ThI (48 наблюдений) |
- |
5 |
- |
2 |
7 (14,9%) |
ThII-ThIX (10 наблюдений) |
- |
1 |
1 |
1 |
3 (30,0%) |
ThX-LI (22 наблюдения) |
1 |
1 |
2 |
2 |
6 (27,3%) |
LII-LV (9 наблюдений) |
- |
- |
- |
1 |
1 (11,1%) |
Итого: |
1 |
7 |
3 |
6 |
17 |
Чем более выражены деструктивные процессы в мозге и больше протяжённость патологического
очага, тем быстрее образуются и обширнее становятся пролежни мягких тканей.
Подразделение позвоночника на подуровни (табл. 2) связано с анатомическими
особенностями спинного мозга. Травма шейной локализации (CI-ThI) отмечалась
у 48 пострадавших, а пролежни - у 7 (14,6%) из них. При повреждении на уровне
ThII-ThIX наблюдались наиболее грубые и стойкие повреждения спинного мозга.
За счёт узости позвоночного канала в этом отделе одновременно нарушались соматическая
и вегетативная иннервация на фоне плохого кровообращения спинного мозга. Пролежни
отмечались у 3 (30,0%) из 10 пострадавших. Травма позвоночника на уровне ThX-LI
диагностирована у 22, а пролежни развились у 6 (27,3%) из них. На уровне LII-LV
находятся корешки конского хвоста, поэтому повреждения этого отдела протекают
с меньшими неврологическими проблемами: из 9 больных пролежни были у 1 (11,1%).
Степень развития пролежней оценивали по классификации пролежней Agency for
health care policy and research (1992):
I степень - эритема;
II степень - повреждение эпидермиса или дермы;
III степень - некроз тканей до фасции;
IV степень - некроз или разрушение мышц, костей.
По нашим данным, локализация травмы не определяет выраженность трофических
нарушений: глубину и распространенность некрозов кожи и подлежащих тканей.
Выводы
1. Образование пролежней зависит от тяжести неврологических нарушений. Пролежни
возникают наиболее часто (30%) у больных с повреждениями позвоночника на уровне
ThII-ThIX.
2. Степень выраженности трофических нарушений (пролежней) не зависит от уровня
повреждения.
3. Большее значение в профилактике пролежней имеет индивидуальный уход за больными,
а не использование противопролежневых систем.
Литература
1. Басков А.В. // Хирургия пролежней. - М., "Гэотар-мед", 2001.
2. Дресвянников С.А. // III
съезд нейрохирургов России. С.-Петербург. 4-8 июня 2002// Материалы съезда. - Санкт-Петербург, 2002. - С.635-636.
3. Фраерман А.П., Перльмуттер О.А., Шилов Л.Е. // Журнал вопросы нейрохирургии.
- 1987. - №6. -
С.27-31.
4. Цветков А.А., Антипко Л.Э. // III съезд нейрохирургов России (С.-Петербург,
4-8 июня 2002) // Материалы съезда. - Санкт-Петербург, 2002. - С.645-646.
5. Reding R., Lang G. Schadel Hirn-Trauma und Kombinationsverletzungen.- Leipzig,
1977.
См. также:
1. Климиашвили А.Д. Профилактика
и лечение пролежней. // Русский медицинский журнал Том 12 № 12, 2004. С
сайта http://rmj.ru.
2. Мусалатов X.А., Елизаров М.Н., Насридинов М.А. Лечение
пролежней области крестца у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга. // Медицинская помощь. - 2002. - №3.
3. Басков А.В. Хирургическое
лечение пролежней у больных со спинномозговой травмой. // Журнал "Вопросы
нейрохирургии" им. Н.Н. Бурденко. - 2000. - №1.
4. Пролежни. В кн. Беловой
А.Н. "Нейрореабилитация: Руководство для врачей" Москва, 2000.
Глава 5. Патологические последствия обездвиженности.
5. Методики
лечения при трофических нарушениях. В кн. Карепова Г.В. ЛФК и физиотерапия
в системе реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. - Киев
: Здоровья, 1991.
|