Профессор, д.м.н. К.Б. Петров, врач ЛФК Д.М. Иванчин
Новокузнецкий ГИДУВ, Федеральный научно-практический центр медико-социальной
экспертизы и реабилитации инвалидов. г. Новокузнецк, Россия
2005 г.
В восстановительной медицине проблема оценки возможности и результатов реабилитации
всё ещё остаётся дискуссионной. Существует множество подходов к объективизации
её эффективности. (О.Г. Коган с соавт, 1983; И. Матев., С. Банков, 1981; М.
Вейс и А. Зембатый, 1986).
При разработке методики клинической оценки восстановления функций руки в
качестве основы нами была использована методика Л.Д Потехина (1989), рассматривавшего
реабилитируемые двигательные функции с позиции функциональных систем. Согласно
его представлениям, в случае восстановления специфического управления двигательной
функцией все параметры движений (сила, скорость, ритм, точность) полностью
управляются больным.
Если восстановить специализированные произвольные движения невозможно - для
выполнения утраченных функций привлекаются неспецифические системы,
основанные на иерархически более древних синергиях, рефлексах спинального
автоматизма, а также пассивных костно-мышечных координациях. Значительная
часть управляющих параметров данного движения не подвластна произвольному
контролю.
И, наконец, при крайнем дефиците реабилитационного потенциала добиваются
активации резервных двигательных систем. Например, при невозможности
восстановить движения в ногах, следует укреплять мышечную силу мышц плечевого
пояса, чтобы больной при помощи рук мог передвигаться в кресле-коляске.
Нами было выделено 5 основных двигательных функций верхней конечности, учитывая
их филогенетическую неоднородность. При этом мы отдаём себе отчёт, что функция
отдельно взятой руки не может являться функциональной системой организма в
классическом представлении П.К. Анохина (1978).
Опорная функция верхней конечности
Нулевой уровень компенсации - при попытке поворачиваться в положении
лёжа возможно отталкивание плечевыми суставами, лопатками, шеей и головой.
Первый уровень компенсации - больной способен опираться на выпрямленную
руку за счёт пассивного замыкания локтевого сустава рекурвацией или при помощи
положительной реакции опоры. Самостоятельно принять это положение не может.
Второй уровень компенсации - лёжа на животе, возможно приподнимание
верхней части туловища за счёт отталкивания руками. Лёжа на боку или на спине,
больной способен перемещать туловище в пол-оборота, опираясь рукой, расположенной
впереди или позади себя.
Третий уровень компенсации - больной поворачивается в постели, садится
и встаёт при помощи рук. Возможна уверенная опора на костыли и трости.
Балансировочная функция верхней конечности
Первый уровень компенсации - при выведении из равновесия в положении
сидя или стоя верхние конечности в координаторных реакциях участия не принимают.
Удержание заданного положения тела обеспечивается компенсаторными движениями
головы, туловища и нижних конечностей.
Второй уровень компенсации - при попытке удержать равновесие, координаторные
движения верхних конечностей замещаются контактными и зрительными опорными
реакциями, а также локомоторными синергиями типа переднего и заднего толчка.
Отведения плеча от туловища не происходит.
Третий уровень компенсации - при выведении больного из положения равновесия
верхняя конечность совершает отчётливые синергические локомотроно-координаторные
движения, направленные на удержание заданной позы в пределах площади опоры.
Локомоторная функция верхней конечности
Первый уровень компенсации - больной способен к ограниченному перемещению
ползком на животе за счёт движений туловища и плечевого пояса.
Второй уровень компенсации - при перемещении ползком на животе, больной
активно помогает себе, отталкиваясь локтями. Возможна коленно-локтевая ходьба.
Третий уровень компенсации - больной уверенно передвигается на четвереньках.
Верхние конечности активно участвуют в диагональной коленно-кистевой локомоции.
Хватательно-мануальная функция верхней конечности
Нулевой уровень компенсации - для манипуляции с предметами больной
вынужден использовать рот, губы, зубы. В редких случаях мануальная функция
верхних конечностей замещается соответствующими действиями нижних конечностей.
Первый уровень компенсации - для манипуляции с предметами пациент
использует элементы движений, доступных ему в рамках опорной и локомоторной
функции верхней конечности. Сколько-нибудь значительное отведение плеча и
полноценная супинация предплечья отсутствует, хватательные движения кистью
замещены толкающими. Часто перемещаемый предмет зажимается между обоими предплечьями
или различными элементами обоих кистей.
Второй уровень компенсации - отведение плеча и супинация предплечья
по-прежнему отсутствует. В этих условиях доступен силовой захват кистью (предмет захватывается между согнутыми, главным образом, II - IY пальцами
и ладонью).
Третий уровень компенсации - больному в большей или меньшей степени
становятся доступными движения по отведению плеча и супинации предплечья.
Помимо силового захвата, появляется возможность осуществлять тонкий
захват (сжимание предмета между большим и остальными пальцами).
Жестикуляционно-коммуникативная функция верхней конечности (функция невербального
общения)
Наличие естественной жестикуляции свидетельствует о сохранности наиболее
уязвимых высших корковых уровней построения движения.
Первый уровень компенсации - врхняя конечность не принимает участия
в жестикуляции при разговоре и общении. Жестикуляция головой и мимическими
мышцами сохранена.
Второй уровень компенсации - в жестикуляции принимают участие наиболее
сохранные сегменты верхней конечности (дистальные или проксимальные).
Третий уровень компенсации - в жестикуляции принимают участие паретичные
отделы верхней конечности.