Специалистам > Клиника
Белова А.Н.
Нейрореабилитация: Руководство для врачей
Глава 5. Патологические последствия обездвиженности.
Москва, 2000.
5.3. Гетеротопическая оссификация
Под гетеротопической оссификацией понимают образование зрелой костной
ткани в мягких тканях организма. Среди больных неврологического профиля гетеротопическая
оссификация развивается чаще всего у перенесших тяжелую черепно-мозговую травму,
позвоночно-спинномозговую травму. Частота развития гетеротопической оссификации
при этих состояниях варьирует от 11 до 76%, однако к ограничению движений приводит
лишь в 10- 20% из этих случаев [Buschbacher R., 1992]. Причины и патогенез гетеротопической
оссификации до конца не ясны. Возможно, определенную роль играют локальные дисметаболические,
дисциркуляторные факторы. Существует предположение о нарушении нейрогенного
контроля над превращением мезенхимальных клеток в остеобласты [Stover S. и соавт.,
1991]. К факторам риска развития гетеротопической оссификации относятся: повышение
мышечного тонуса; длительное (более двух недель) пребывание в коме; переломы
длинных трубчатых костей; ограничение объема движений в суставах конечностей.
К настоящему времени нет достоверных данных о том, что на частоту развития этого
осложнения влияет интенсивность пассивных гимнастических упражнений в суставах
конечностей.
Эктопическая кость формируется обычно в области крупных суставов (локтевых,
плечевых, тазобедренных, коленных) снаружи от суставной капсулы, а также в области
переломов длинных трубчатых костей через 1-3 месяца после травмы. Оссификация
околосуставных тканей наиболее часто встречается после травм локтевого сустава,
возможно, это объясняется хорошим кровоснабжением этой области и частым образованием
обширных гематом. Оссификаты локализуются в соединительной ткани между пластами
мышц, но не в самих мышцах.
Клиническая картина характеризуется болью, отеком, эритемой и
индурацией пораженной области, иногда - повышением температуры, может напоминать
тромбофлебит или септический артрит. Если очаг поражения локализуется в области
сустава, может наблюдаться ограничение подвижности в этом суставе вплоть до
развития анкилоза. К осложнениям гетеротопической оссификации относятся компрессия
нервных стволов, развитие пролежней, повышен риск развития тромбофлебита глубоких
вен.
Ранняя диагностика основывается на клинических данных, а также
на повышении в крови уровня щелочной фосфатазы. Обычная рентгенография выявляет
первые признаки оссификации не раньше чем через 7-10 дней после развития клинических
проявлений. Для раннего обнаружения эктопической кости в настоящее время используют
метод трехфазного сканирования [Freed J. и соавт., 1982]: в области формирования
оссификатов в первую фазу исследования наблюдается локальное усиление кровотока
и концентрация в мягких тканях радиоактивных индикаторов.
Лечение гетеротопической оссификации включает назначение медикаментозных
средств, лечебной гимнастики, по показаниям - оперативное вмешательство. Из
медикаментозных препаратов применяют препараты этидроновой кислоты, которая,
как показали исследования, при спинальной травме уменьшает частоту и выраженность
эктопического костеобразования при минимальных побочных действиях [Stover S.
и соавт. 1976]. В России к настоящему времени лицензирован отечественный препарат
этидроновой кислоты "Ксидифон". При спинальной травме препарат назначают
в течение 6-9 месяцев: первые три месяца - в дозе 20 мг/кг/день, в течение последующих
3-6 месяцев - в дозе 10 мг/кг/день. Для уменьшения воспалительных явлений могут
применяться также нестероидные противовоспалительные средства (индометацин,
ксефокам, салицилаты). Важным профилактическим и лечебным средством являются
упражнения лечебной гимнастики (пассивные и активные), направленные на сохранение
в суставах должного объема движений. Данные о том, что энергичные физические
упражнения приводят к развитию гетеротопической оссификации либо ухудшают ее
течение, научно не подтверждаются [Bontke С., Boake С., 1996]. В ряде случаев
манипуляции, направленные на увеличение объема движений в анкилозированном суставе,
выполняют под анестезией. Иногда требуется оперативное вмешательство, на правленное
на удаление либо частичную резекцию оссификата. К осложнениям таких операций
относятся кровотечение, инфицирование, а также рецидив оссификации. Рецидивы
наблюдаются значительно реже, если операция выполнена после завершения созревания
костной ткани. Поэтому оперативные вмешательства выполняют не ранее чем через
12-18 месяцев после травмы. Для предупреждения рецидива после оперативного удаления
оссификата иногда применяют лучевую терапию низкими дозами, назначают длительные
курсы препаратов этидроновой кислоты. |