Специалистам > Классификация
Журнал Вопросы нейрохирургии, №1, 1999.
Международные стандарты в оценке неврологических нарушений
при травме позвоночника и спинного мозга
Д. Е. Яриков, И. Н. Шевелев, А. В. Басков
НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко (дир. - акад. РАМН А. И. Коновалов)
РАМН,
городская клиническая больница № 19 (главный врач Е. Т. Белобородов),
Москва
До сегодняшнего дня самым надежным и быстрым способом оценки функций спинного
мозга остается неврологический осмотр. Ни один из существующих дополнительных
методов исследования не может дать более полного представления о функциональном
состоянии проводящих путей и сегментов спинного мозга. Однако при исследовании
неврологического статуса используется много субъективных критериев. Это
мешает сравнивать данные осмотра, контролировать изменения в статусе,
анализировать результаты лечения и давать прогноз.
С целью максимальной стандартизации результатов неврологического осмотра
и была предложена единая классификация неврологических проявлений травмы
позвоночника и спинного мозга.
Первое издание классификации было опубликовано в 1982 г. Американской
ассоциацией повреждений спинного мозга - American Spinal Cord Injury
Association, сокращенно ASIA [6].
Классификация дорабатывалась и в 1992 г. после очередной редакции была
принята международным обществом параплегии International Medical Society
of Paraplegia - IMSOP и получила признание в качестве международных
стандартов неврологической и функциональной классификации повреждений
спинного мозга - ISCSCI-92 (International Standards for Neurological
and Functional Classification of Spinal Cord Injury) [1, 5, 7]. Последняя
редакция состоялась в 1996 г.
В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила,
тактильная и болевая чувствительность. Особое внимание уделено проверке
двигательных и чувствительных функций нижних крестцовых сегментов.
Функции тазовых органов, живость рефлексов, мышечно-суставное чувство
вынесены за рамки стандартного осмотра как не всегда объективно определяемые.
Двигательные функции оцениваются проверкой силы 10 контрольных
групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов
для верхних и 5 сегментов для нижних конечностей:
С5 - сгибатели локтя,
С6 - разгибатели запястья,
С7 - разгибатели локтя,
С8 - сгибатели пальцев,
Т1 - абдукторы 5-го пальца,
L2 - сгибатели бедра,
L3 - разгибатели колена,
L4 - тыльные сгибатели стопы,
L5 - разгибатели большого пальца,
S1 - подошвенные сгибатели стопы.
Мышечная сила оценивается следующим образом:
0 - полный паралич,
1 - пальпируемые или видимые мышечные сокращения,
2 - активные движения в облегченном положении,
3 - активные движения в обычном положении,
4 - активные движения с преодолением умеренного сопротивления,
5 - активные движения против полного сопротивления.
Сила мышц оценивается с 2 сторон и баллы, набранные в каждом сегменте,
суммируются. Результаты осмотра вносятся в карту осмотра - см. рисунок.
Если силу по каким-то причинам нельзя проверить, то ставится значок НТ
- сила мышц не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов
каждой стороны равна 50.
Дополнительно определяется и отмечается в карте осмотра наличие или отсутствие
произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверяется
пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных
движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера
поражение спинного мозга считается неполным, что очень важно, так как
определяет прогноз, а в некоторых случаях и тактику лечения травмы.
Необязательной, но желательной является оценка функции диафрагмы, дельтовидных
мышц, мышц живота, разгибателей бедра и сгибателей голени, приводящих
мышц бедра.
Чувствительность проверяется в 28 сегментах с двух сторон.
Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить
ее в одной контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру.
Точки на туловище располагаются вдоль среднеключичной линии.
С2 - затылочный бугор,
С3 - надключичная ямка,
С4 - вершина акромиально-ключичного сустава,
С5 - латеральная сторона локтевой ямки,
С6 - большой палец,
С7 - средний палец,
С8 - мизинец,
Т1 - медиальная сторона локтевой ямки,
Т2 - вершина подмышечной впадины,
Т3 - третий межреберный промежуток,
Т4 - уровень сосков,
Т5 - пятый межреберный промежуток (между Т4 и Т6),
Т6 - шестой межреберный промежуток (уровень мечевидного отростка грудины),
Т7 - седьмой межреберный промежуток,
Т8 - восьмой межреберный промежуток,
Т9 - девятый межреберный промежуток,
Т10 - уровень пупка,
Т11 - одиннадцатый межреберный промежуток,
Т12 - паховая складка,
L1 - половина расстояния между Т12 и L2,
L2 - середина передней поверхности бедра,
L3 - медиальный мыщелок бедра,
L4 - медиальная лодыжка,
L5 - тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюсне-фалангового сустава,
S1 - латеральная поверхность пятки,
S2 - подколенная ямка по средней линии,
S3 - седалищный бугор,
S4-5 - перианальная зона (рассматривается как один уровень).
Для удобства стандартная карта осмотра включает схему расположения точек
(см. рисунок).
Для оценки чувствительности используется следующая шкала:
0 - отсутствие чувствительности,
1 - нарушенная чувствительность,
2 - нормальная чувствительность.
Если чувствительности в сегменте не проверялась, в соответствующей ячейке
в карте осмотра проставляется НТ.
Оценивается болевая и тактильная чувствительность. Болевая определяется
уколом иглой. Невозможность различить острый укол от тупого прикосновения
оценивается как отсутствие чувствительности. Тактильная чувствительность
определяется касанием ваткой или кисточкой.
Результаты вносятся в карту. При проверке чувствительности в 28 сегментах
с 2 сторон максимальное число баллов 56.
Дополнительно пальцевым исследованием определяется анальная чувствительность.
Это важно при определении степени повреждения - полное или нет.
В качестве необязательных, но рекомендуемых пунктов при оценке чувствительности
предполагается определение положения конечностей и ощущения глубокого
давления и боли, которые оцениваются как отсутствующие, нарушенные и нормальные.
Также для оценки мышечно-суставного чувства предлагается тестировать пассивные
движения в указательных пальцах кистей и больших пальцах стоп. Эти данные
не вносятся в карту, но дают дополнительную информацию о степени поражения.
Для более полной характеристики неврологического статуса определяются
также:
Неврологический уровень - наиболее каудальный уровень с нормальными
двигательными и чувствительными функциями (уровень с неизмененной чувствительностью
и силой мышц не менее 3 баллов).
Двигательный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга
с нормальной двигательной функцией. Большинство мышц иннервируется более
чем одним нервным корешком, обычно корешками двух сегментов. Поэтому отношение
одной мышцы или одной мышечной группы к единственному сегменту является
упрощением. При этом необходимо учитывать, что для каждой мышцы наличие
иннервации одним и отсутствие иннервации другим сегментом приведут к слабости.
По соглашению, если мышечная сила равна по меньшей мере 3, то считается,
что верхний сегмент, иннервирующий указанную мышцу, интактен. Например,
если никакой активности не выявляется в мышцах С7-сегмента, а мышцы С6
имеют силу 3, то двигательный уровень на тестируемой стороне соответствует
С6 (при условии, что С5 мышцы имеют силу 5 баллов), т. е. двигательный
уровень определяется как наиболее низкий сегмент с силой мышц по меньшей
мере 3 балла при условии, что мышцы вышерасположенного сегмента имеют
нормальную силу - 5 баллов.
Чувствительный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга
с нормальной чувствительной функцией.
Зона частичного поражения - дерматомы и миотомы каудальнее неврологического
уровня, имеющие частичную иннервацию. Если ниже сегментов с нормальной
функцией имеются сегменты с нарушенной двигательной или чувствительной
функцией, точное число таких сегментов должно быть указано с двух сторон
как зона частичного поражения. Термин относится только к полным поражениям.
Здесь следует указать, что под дерматомом понимается область кожи, иннервируемая
чувствительными аксонами одного нервного корешка, а под миотомом - мышечные
волокна, иннервируемые двигательными аксонами одного корешка.
По степени повреждения спинного мозга все больные классифицируются
на 5 групп:
А - полное повреждение: ни двигательных, ни чувствительных функций не
выявляется в S4-5-сегментах, нет никаких признаков анальной чувствительности;
В - неполное: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения,
но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-5;
С - неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и
в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов;
D - неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и
в большинстве контрольных групп сила более или равна 3 баллам;
Е - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.
Неполные повреждения спинного мозга подразделяются на следующие клинические
синдромы:
синдром поражения центральной части спинного мозга - повреждение
встречается почти исключительно в шейном отделе, вызывает сохранение чувствительности
в крестцовых сегментах и большую слабость в верхних, чем в нижних, конечностях;
синдром поражения передних отделов спинного мозга - нарушение двигательных
функций и болевой, и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной
чувствительности;
синдром Броун-Секара - нарушение двигательных функций и проприоцептивной
чувствительности на стороне поражения и потеря болевой и температурной
чувствительности с другой стороны;
синдром поражения конуса и конского хвоста - повреждение конуса
и поясничных корешков внутри позвоночного канала, вызывающее арефлекторный
мочевой пузырь, кишечник, вялый паралич ног.
Классификация использует следующие определения.
Тетраплегия - нарушение или потеря функций рук, туловища, ног,
тазовых функций, возникшие в результате повреждения нервных структур в
позвоночном канале на уровне шейных сегментов спинного мозга. Повреждения
плечевого сплетения или периферических нервов не включается.
Параплегия - нарушение или потеря функций туловища, ног, тазовых
функций, возникшие в результате повреждения нервных структур в позвоночном
канале на уровне грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга.
Термин относится к повреждению конуса и конского хвоста, поражения пояснично-крестцового
сплетения или периферических нервов не включаются.
Тетрапарез и парапарез - эти термины не рекомендуется использовать
как неточные.
Представленная классификация позволяет снизить субъективные оценки неврологического
статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Контрольные группы
мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, что осмотр может быть
проведен в положении на спине. При этом достигается достаточно полная
оценка двигательной сферы. Удается получить цифровую характеристику двигательных
и чувствительных нарушений и достаточно четко определить уровень и степень
поражения спинного мозга, что является принципиальным при определении
тактики лечения.
Используя предлагаемые критерии, удобно следить за изменениями в неврологическом
статусе и соответственно оценивать результаты лечения.
Классификация широко цитируется в научной литературе, постоянно обсуждается
и совершенствуется и все чаще используется не только при травме спинного
мозга, но и при других его заболеваниях. В своей работе мы начали ее использовать
и предлагаем ее как удобный и объективный способ оценки функций спинного
мозга.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ditunno J. F., Young W., Donovan W. H., Creasy G. // Paraplegia. -
1994. - Vol. 32. - P. 70-80.
2. Donovan W. H., Brown D. J., Ditunno J. F. et al. // Spinal Cord, -
1997. - Vol. 35, N 5. - P. 275-281.
3. Frankel H. L., Hancock D. 0., Hyslop G. et al. // Paraplegia. - 1969.
- Vol. 7, N 3. - P. 179-192.
4. Maynard F. M., Bracken M. B., Creasy G. et al. // Spinal Cord. - 1997.
- Vol. 35, N 5. - P. 266-274.
5. Reference Manual for the International Standards for Neurological and
Functional Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury
Association/International Medical Society of Paraplegia. - Chicago, 1994.
6. Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injured Patients.
American Spinal Cord Injury Association. - Chicago, 1982.
7. Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injured Patients.
American Spinal Cord Injury Association, - Chicago, 1992.
|